Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 295 - файл
.pdf
214
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
АБ
РИС. 12-1. А. Миома матки. В ране установлен расширитель Бальфура. Расширитель Ричардсона введен между мочевым пузырем и маткой. Б. Викриловый
шов (размер 0) наложен на дно матки, что позволяет оттянуть ее кзади, обнажив пузырно-маточное углубление. Пластичный расширитель введен между
маткой и сигмовидной кишкой
круглая связка
матка
маточная труба
широкая связка
брыжейка яичника
собственная связка
яичника
яичник
воронкотазовая связка
(содержит яичниковые сосуды)
мочевой пузырь
лонное сочленение
пузырно-маточное
углубление
миома
шейка матки
крестцово-маточная связка
мочеточник
общая подвздошная артерия
иобщая подвздошная вена
РИС. 12-2.
прямокишечно-маточное
углубление
прямая кишка
Схема топографической анатомии таза во время гистерэктомии
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
215
Затем выполняют гистерэктомию в соответствии со следующи-
ми логически связанными этапами.
1. Круглые связки берут на зажимы, пересекают и перевязывают
викрилом 0 (рис. 12-3 А–В).
2. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины чуть ниже
уровня ее перехода на матку (рис. 12-4, 12-5 А–Г). Этапы 1 и 2
выполняют по очереди с обеих сторон (рис. 12-6).
3. С помощью тупфера пузырь осторожно сдвигают книзу от
шейки матки, стараясь придерживаться средней линии и направляя давление в сторону шейки (рис. 12-7 А, Б, 12-8). Если
больная ранее была оперирована (например, перенесла кесарево сечение), мочевой пузырь следует отделять от матки острым
путем.
4. Воронкотазовые связки (яичниковые артерии и вены) отделяют
от мочеточника и берут на три зажима (рис. 12–9 А–Д). Связки
пересекают между первым и вторым зажимами. Сосуды лигируют дважды: простой лигатурой — под нижним зажимом,
прошивающей лигатурой викрилом 0 — под вторым (средним)
зажимом (рис. 12-10).
Продолжение текста на с. 221
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
А Б
РИС. 12-3. А. На круглую связку наложен зажим Цеппелина. Б. Второй
зажим накладывают на круглую связку в том месте, где она прикрепляется
В
к матке, после чего связку рассекают.
части переднего листка широкой связки
Разрез продолжают до верхней
В.
216
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
мочевой пузырь
брюшина
круглая связка
(рассечена)
матка
РИС. 12-4. Круглая связка пересечена, проводят диссекцию пузырно-маточного пространства путем введения ножниц под брюшину и последовательного
их раскрытия по мере продвижения под складкой. Отсепарированную складку брюшины рассекают
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
217
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
А
Б
ВГ
РИС. 12-5. А. Ножницы подведены под пузырно-маточную брюшину в бессосудистом участке для подготовки разреза брюшины. Б. Рассекают брюшину,
покрывающую мочевой пузырь, устраняя связь между мочевым пузырем и маткой.
связки.
Г. Тазовый отдел мочеточника лежит на рассеченной широкой связке
В. Рассекают рыхлую соединительную ткань переднего листка широкой
РИС. 12-6.
Левую круглую связку отсекают так же, как и правую
218
https://t.me/medicina_free
А
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
тупфер
мочевой пузырь
шейка матки
матка
Б
брюшина
круглая связка
(пересечена)
РИС. 12-7. А. Левая круглая связка пересечена. Левая сторона пузырно-
маточной брюшины рассечена ножницами, а дальше разрез продолжен
до соединения с аналогичным разрезом противоположной стороны.
Б. Мочевой пузырь отведен книзу тупфером, приложенным к шейке матки
и пузырю. Сила давления должна быть приложена, главным образом,
к шейке матки
РИС. 12-8.
следует придерживаться средней линии (отклонение влево или вправо
может привести к ранению пузырных и маточных сосудов)
При отсепарировании мочевого пузыря с помощью тупфера
А Б
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
мочевой пузырь
шейка матки
219
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
наружная подвздошная артерия
инаружная подвздошная вена
матка
яичник
воронкотазовая связка
(содержит яичниковые сосуды)
мочеточник
общая подвздошная артерия
В
РИС. 12-9. А. Задний листок широкой связки выделен и вскрыт. Б. Яичниковые сосуды (в составе воронкотазовой связки) пережаты зажимами Цеппе-
лина с одинаково изогнутыми браншами.
ближайшим к яичнику и средним зажимом, и между самым дальним от яичника и средним зажимом
В. Воронкотазовая связка пережата тремя зажимами Цеппелина. Затем ее пересекают в месте между зажимом,
иобщая подвздошная вена
Продолжение
220
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
ГД
РИС. 12-9. Окончание. Г. Яичниковые сосуды отсечены от придатков; культя прошита лигатурой и перевязана. Д. Показаны обе части пересеченной во-
ронкотазовой связки. Связка будет прошита лигатурой и перевязана ниже зажима, на который указывает стрелка. Лигатура будет затянута двумя узлами —
«передним и задним»
воронкотазовая связка
(пересечена)
яичник
мочевой пузырь
шейка матки
матка
круглая связка
(пересечена)
маточные
сосуды
кардинальная
связка
мочеточник
внутренние
подвздошные сосуды
воронкотазовая
связка
(пересечена)
крестцово-маточная связка
РИС. 12-10.
Воронкотазовая связка под нижним зажимом перевязана викрилом 0. Оставшийся зажим снимают после проведения под ним лигатуры и завязывания ее спереди и сзади (вокруг конца и рабочей части зажима). Надежно перевязанную связку теперь можно пересечь. Эту манипуляцию выполняют с обеих сторон. Мочеточник идентифицируют в месте его перекреста с маточными сосудами
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
221
5 Маточные сосуды обнажают, удаляя с них избыточную соеди-
нительную ткань (рис. 12-11 A, Б). Сосуды берут на зажимы,
накладывая первый зажим вплотную к матке (рис. 12-11 В, Г).
Второй зажим накладывают выше (никогда не ниже!) первого
(рис. 12-12). Наконец, третий зажим накладывают выше второго, чтобы предотвратить обратный ток крови (рис. 12-13 А, Б).
Маточные сосуды пересекают ножницами или скальпелем
(рис. 12-14 А, Б). Затем сосуды дважды прошивают и лигируют викрилом 0, стараясь провести иглу непосредственно под
кончиком зажима (рис. 12-15 А, Б). Зажимы (за исключением
верхнего) снимают после наложения лигатур (см. рис. 12-14 Б).
Манипуляцию выполняют с обеих сторон.
6. Кардинальные связки берут на зажимы как можно ближе к матке, стараясь не захватить мочеточник, который располагается
очень близко к истмическому отделу матки; затем верхнюю
часть связки пересекают (рис. 12-16 A–Д). На культи связок
накладывают фиксирующие швы викрилом 0.
7. Крестцово-маточные связки с обеих сторон берут на зажимы,
пересекают, прошивают и лигируют. Эту манипуляцию также
выполняют близко к матке, поскольку дальше кзади от матки
эти связки тесно соседствуют с мочеточниками. На этом этапе
операции желательно снова идентифицировать мочеточники.
Далее пальпируют шейку матки и отделяют ее от влагалища.
Убедившись в отведении края мочевого пузыря, накладывают зажим на влагалище. Ткань удаляют, а влагалище ушивают
(рис. 12-17 А–К).
8. Альтернативный вариант (в случае чрезвычайно массивного
тела матки) предусматривает «субтотальное» удаление матки (то
есть ее тело отсекают от шейки). Матку поднимают (оставшиеся
зажимы предупреждают кровотечение из-за обратного тока
крови при проведении 5 этапа операции) (рис. 12-18). Шейку
отсекают от тела матки скальпелем (рис. 12-19).
Продолжение текста на с. 230
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
А
Б
В Г
РИС. 12-11. А. Матка приподнята кверху, а маточные сосуды подготовлены к наложению зажимов. Обратите внимание, что мочевой пузырь оттянут
книзу от шейки матки (см. рис. 12-7 Б и 12-8 А).
в стороны мочеточники. Теперь возможно идентифицировать маточные сосуды, которые восходят вверх по ребрам матки, где вверху образуют анастомозы
с яичниковыми сосудами на уровне маточно-трубного соединения.
ближе к матке.
нительную ткань, не затронув плотную ткань матки. Другие два зажима накладывают выше первого, страховочного, зажима
Зажим необходимо накладывать вблизи истмического отдела, повернув его так, чтобы захватить только сосуды и окружающую их соеди-
Г.
Б. Маточные сосуды обнажены и очищены от окружающей соединительной ткани, что позволяет отвести
В. Первый зажим на маточные сосуды накладывают выше пузырной складки, как можно
222
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4 Матка
РИС. 12-12. Второй зажим был наложен
непосредственно выше первого. Кривизна
браншей второго зажима должна быть такой
же, как у первого
РИС. 12-13. А. Третий зажим накладывают для предупреждения обратного тока крови. Б.
суды. Прямой зажим накладывают ближе всего к телу матки для предупреждения обратного тока крови. Разрез делают между вторым изогнутым и прямым
зажимами
А
Б
Два изогнутых зажима Цеппелина накладывают на маточные со-
ГЛАВА 12 Абдоминальная гистерэктомия
https://t.me/medicina_free
наружная подвздошная вена
223
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 4
A
кардинальная
связка
маточные сосуды
круглая связка
(пересечена)
кардинальная связка
маточные сосуды
Б
РИС. 12-14. А. Маточные сосуды пересекают скальпелем или ножницами между вторым и третьим зажимами. Разрез не должен заходить под конец за-
жима.
Б. Прошивающие лигатуры викрилом 0 проводят непосредственно под концом каждого зажима и завязывают; таким образом, сосуды оказываются
перевязанными дважды. Снова проверяют локализацию мочеточника, который пересекает основание кардинальной связки перед впадением в мочевой
пузырь. Пунктирной линией показано, где будет взята на зажим и пересечена кардинальная связка
наружная подвздошная вена
мочеточник
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025