Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 295 - файл
.pdf
164
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3 Передняя брюшная стенка
прямая мышца
передняя верхняя
подвздошная ость
наружная
подвздошная артерия
живота
равное ширине
расстояние,
двух пальцев
нижние надчревные артерии
7–8 см
6–7 см
срединная линия
лонное
сочленение
X = треугольник
X
Гессельбаха
паховая связка
РИС. 8-18. Точка, расположенная на два пальца (4 см) выше верхнего края лонного сращения на сре-
динной линии, служит полезным ориентиром места начала нижней надчревной артерии. Отступив 6–7 см
по горизонтальной линии в сторону от этой точки, находят точку, где нижняя надчревная артерия прободает фасцию поперечной мышцы живота. Этот сосуд направляется косо вверх, а затем через 7 см входит
под задний листок влагалища прямой мышцы живота
РИС. 8-19. Измерение медицинской линейкой расстояния от белой линии
живота до нижних надчревных сосудов. Это расстояние равно в точности
6,4 см
ГЛАВА 9 Разрезы передней брюшной стенки
https://t.me/medicina_free
165
ГЛАВА
Разрезы передней брюшной стенки
Майкл С. Баггиш
Выполняя разрез передней брюшной стенки, гинеколог-хирург
должен четко представлять себе характер и объем предстоящего
вмешательства, а также его возможные осложнения. Необходимо
также принимать во внимание широту операционного доступа и
операционного поля. Кроме того, хирург должен учитывать косметические пожелания пациентки, степень срочности вмешательства,
хирургический анамнез и риск послеоперационной несостоятельности рубца.
Знание тазовой анатомии передней брюшной стенки имеет
огромное значение для беспроблемного вхождения в брюшную
полость, предотвращения ранения крупных сосудов, обеспечения
адекватного восстановления и снижения риска формирования
грыжи или расхождения шва. Разрезы передней брюшной стенки
делятся на срединные и поперечные. Последние, в свою очередь,
можно разделить на разделяющие мышцы или рассекающие их.
Поперечные разрезы
Разрез по Мэйларду
Разрез по Мэйларду выполняют на два поперечных пальца
(3–4 см) выше лонного сочленения (рис. 9-1 А, Б). Он проходит через подкожный жир и фасцию Скарпы (рис. 9-2). Идентифицируют
фасцию, лежащую над мышцами брюшной стенки (рис. 9-3). Фасция
Скарпы покрывает влагалище прямой мышцы и апоневроз наружной
косой мышцы живота. Хирург должен знать ход нижних надчревных
сосудов, которые лежат на поперечной фасции. После отхождения
от нижних отделов наружных подвздошных артерии и вены нижние надчревные сосуды направляются кпереди, кверху и медиально
и, пересекая нижний отдел брюшной стенки, располагаются вдоль
прямой мышцы живота. Фасцию, покрывающую прямую мышцу,
рассекают поперек, затем разрез продолжают в стороны, в большей
или меньшей степени захватывая апоневроз наружной косой мышцы (в зависимости от запланированной длины разреза) (рис. 9-4).
Далее рассекают фасцию по средней линии между двумя прямыми
мышцами (рис. 9-5 A–В). Хирург вводит один или два пальца под
прямую мышцу справа или слева от средней линии, в зависимости
от того, какую из мышц предстоит рассечь первой. Пальцы проводят
под мышцей над нижними надчревными сосудами и выводят наружу
у латерального края мышцы (рис. 9-6). Мышцу аккуратно рассекают
над пальцами или над стерильным шпателем (рис. 9-7). Такие же
манипуляции выполняют с противоположной стороны (рис. 9-8 A).
Если разрез необходимо продлить, то нижние надчревные сосуды
выделяют, берут на зажимы, пересекают и прошивают викрилом
3-0 или шелком 2-0. Наконец, поднимают и поперечно вскрывают
брюшину вдоль линии разреза брюшной стенки (рис. 9-8 Б).
9
Продолжение текста на с. 169
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3
165
166
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3 Передняя брюшная стенка
А
РИС. 9-1. А. Срединная линия обозначена сплошной темной линией. Б. Разрез по Мэйларду выполняют на 4 см (на два пальца) выше верхнего края лонного
сочленения. На фотографии разрез обозначен пунктирной линией
РИС. 9-2. Поперечный разрез выполняют, глубоко рассекая толстый слой
жировой ткани и фасцию Скарпы
Б
РИС. 9-3. В глубине разреза виден передний листок влагалища прямой
мышцы
РИС. 9-4.
рассекают изогнутыми ножницами Мэйо
Передний листок влагалища прямой мышцы живота поперечно
ГЛАВА 9 Разрезы передней брюшной стенки
https://t.me/medicina_free
167
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3
А
В
Б
РИС. 9-5. А. Отчетливо видна прямая мышца живота. Б. Нижняя часть вла-
галища прямой мышцы живота отделена от брюшка мышцы.
нижние надчревные сосуды
В. Выделены
РИС. 9-6. Рассечена белая линия. Хирург пальцами отделяет мышцу
от заднего листка влагалища и от брюшины
РИС. 9-7.
та вместе с ее влагалищем
Перед рассечением хирург приподнимает прямую мышцу живо-
168
https://t.me/medicina_free
А
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3 Передняя брюшная стенка
белая линия
пересеченные
прямые мышцы живота
брюшина
нижние надчревные сосуды перевязаны
нижние надчревные сосуды интактны
Б
РИС. 9-8. А. Прямые мышцы живота полностью разведены. Обратите внимание на отсутствие кровоточивости тканей даже без лигирования сосудов.
Схематическое изображение (сверху) показывает выделение и перевязку нижних надчревных сосудов и поперечное рассечение прямых мышц живота.
Рассечение брюшины (в данном случае сохранены нижние надчревные сосуды)
Б.
ГЛАВА 9 Разрезы передней брюшной стенки
https://t.me/medicina_free
169
Разрез по Пфанненштилю
Этот поперечный разрез выполняют аналогично разрезу
по Мэйларду, хотя некоторые хирурги предпочитают направить линию разреза к передним верхним подвздошным остям
(разрез в виде «улыбки»), что позволит расширить операционное поле (рис. 9-9 А, Б). Разрез пересекает кожу, жир, фасцию
Скарпы и влагалище прямой мышцы, вплоть до его латерального края. Обычно разрез фасции проходит поверхностно и
не задевает нижние надчревные сосуды (рис. 9-10 A). Листок
влагалища прямой мышцы захватывают и поднимают, чтобы
рассечь его в краниальном направлении и освободить от подлежащей прямой мышцы (рис. 9-10 Б, В). Эта задачу можно
облегчить введением раздвинутых пальцев по обе стороны от
средней линии между прямой мышцей и передним листком ее
влагалища (рис. 9-11). Диссекцию продолжают вверх на несколько сантиметров (рис. 9-12), а при необходимости — до пупка
(рис. 9-13). Прямые мышцы разделяют вертикально по средней
линии. Предбрюшинную клетчатку и брюшину вскрывают вместе вертикально по средней линии (рис. 9-14). Пирамидальные
мышцы рассекают по средней линии до уровня лонного сочленения (рис. 9-15 A–В). Брюшину аккуратно рассекают книзу до
мочевого пузыря (рис. 9-16).
Разрез по Черни
Этот разрез выполняют примерно на 1 см ниже разреза по
Мэйларду. Разрез проходит через кожу, жир и фасцию Скарпы.
Влагалище прямой мышцы вскрывают поперечно, так же поперечно
разделяют прямые мышцы непосредственно над лонным сочленением. После этого разрез можно продолжить через апоневроз
наружной косой мышцы с одновременным выделением, лигированием и пересечением нижних надчревных сосудов. Прямые
мышцы могут быть разделены и выше для расширения доступа к
зоне вмешательства (рис. 9-17 A–Д).
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3
Разрез по Кюстнеру
Этот комбинированный разрез начинают с поперечного рассечения кожи и подкожных тканей, что обусловлено в основном
косметическими соображениями. Следующие этапы аналогичны
этапам вертикального (продольного) разреза. Фасцию рассекают
по средней (белой) линии. Прямые мышцы разделяют вертикально острым путем. Пирамидальные мышцы пересекают. Брюшину
вскрывают в вертикальном направлении (рис. 9–18 А, Б).
Продолжение текста на с. 175
передние верхние
подвздошные ости
A
X
X
лонное сочленение
кожа
жир
фасция
Скарпы
влагалище
прямой мышцы
РИС. 9-9. А. Подготовка к криволинейному разрезу по Пфаннен-
штилю на уровне роста лобковых волос.
через кожу, подкожный жир и фасцию Скарпы до влагалища
прямой мышцы
Б. Разрез выполняют
Б
170
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3 Передняя брюшная стенка
прямая мышца
A
апоневроз
наружной
косой мышцы
прямая
мышца
нижние надчревные артерии
Б
влагалище
прямой мышцы
пирамидальная
мышца
В
РИС. 9-10. А. Фасцию прямой мышцы рассекают, стараясь
не повредить подлежащие нижние надчревные сосуды.
Б, В. Верхний лоскут фасции отсепаровывают острым путем,
обнажая подлежащие прямые мышцы
ГЛАВА 9 Разрезы передней брюшной стенки
https://t.me/medicina_free
171
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3
РИС. 9-11. Ножницами рассекают влагалище прямой мышцы по средней
линии, а листки влагалища по сторонам легко отделяют от мышц пальцами
РИС. 9-13. Хорошо виден участок белой линии живота длиной 8 см
РИС. 9-12. Влагалище прямой мышцы обнажено в краниальном и каудаль-
ном направлении
РИС. 9-14.
Брюшину вскрывают срединным разрезом
172
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3 Передняя брюшная стенка
A
нижние надчревные артерии
брюшина
Б
РИС. 9-15. А. Прямые мышцы разделяют острым путем перед вскрытием брюшины, как показано на рис. 3–14. Б. Брюшину можно рассечь вертикально
ножницами или скальпелем.
В
В. Под брюшиной виден сальник
РИС. 9-16. После отведения сальника становится виден тонкий кишечник
прямая мышца
https://t.me/medicina_free
пирамидальная
мышца
ГЛАВА 9 Разрезы передней брюшной стенки
173
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3
A
лонное сочленение
Б
ВГ
нижние надчревные
артерии пересечены
РИС. 9-17. А. Разрез по Черни выполняют непосредственно над лонным сочленением через все слои до влагалища прямой мышцы, которое вскрыва-
ют в поперечном направлении. Нижние надчревные сосуды пересекают, как и мышцы, в месте прикрепления к лонной кости, которые отводят кверху
(краниально). Брюшину рассекают в стороны, создавая таким образом широкий доступ к брюшной полости и тазу.
в поперечном направлении. Зажимом Эллиса захвачен краниальный край влагалища прямой мышцы. Ножницы указывают на пирамидальные мышцы.
В. Прямая мышца (левая) отделена от подлежащей фасции. Палец хирурга находится под латеральным краем мышцы. Рука ассистента находится в месте
прикреплении мышц к лонному сочленению.
брюшина широко обнажены и могут быть вскрыты в поперечном направлении (пунктирная линия) для обеспечения лучшего доступа
сухожилия прямой
ипирамидальной
мышц пересечены
Д
Г. Мышцы отсечены от лонного сочленения. Обратите внимание на широту доступа. Д. Поперечная фасция/
брюшина
спредбрюшинной
жировой клетчаткой
Б. Влагалище прямой мышцы вскрыто
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025