Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 295 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 8 Анатомия нижнего отдела передней брюшной стенки
https://t.me/medicina_free
155
ГЛАВА
Анатомия нижнего отдела передней
брюшной стенки
Майкл С. Баггиш
Хирургия малого таза по большей части предусматривает манипуляции ниже или на уровне пупка. Брюшная стенка в области
ниже пупка состоит из кожи, подкожного жира, фасции и нескольких сравнительно тонких мышц.
Необходимо обозначить кожные и костные ориентиры (например, пупок располагается приблизительно на уровне бифуркации
аорты) (рис. 8-1). Передняя верхняя ость подвздошной кости соответствует началу паховой связки и портняжной мышцы. Верхняя
поверхность лонной кости и лонного сращения соответствует
конечной части паховой связки и месту прикрепления прямой
мышцы живота (рис. 8-2).
Труп обычно располагают в положении на спине (см. рис. 8-1).
Брюшная стенка в направлении снаружи внутрь состоит из кожи,
подкожного жира, фасции мышц, предбрюшинного жира и брюшины. После рассечения кожи и слоя подкожного жира становится видна блестящая серовато-белая фасция (см. рис. 8-2). Это
наружная верхняя оболочка подлежащей мышцы (рис. 8-3). После
рассечения всех остальных слоев открывается брюшная полость.
Брюшина, покрывающая изнутри переднюю брюшную стенку,
называется ее париетальным листком. Внутренние органы одеты
так называемым висцеральным листком брюшины. Тонкий и толстый кишечник расположены непосредственно под париетальной
брюшиной передней брюшной стенки (рис. 8-4). Прочность тонкого, в общем мышечного и фасциального слоя определяется переплетением мышечных волокон. Наружная косая мышца живота
направляется вниз (каудально) и кнутри (медиально). Волокна прямой мышцы живота направлены по вертикали строго сверху вниз
от мечевидного отростка грудины до лонного сращения (рис. 8-5
и 8-6). Плотное фасциальное влагалище прямой мышцы живота
образуется структурами других мышц передней брюшной стенки
(например, наружной косой, внутренней косой и поперечными
мышцами живота [рис. 8-7]).
Линия соединения правой и левой прямых мышц живота обра-
зует отчетливо видимую белую линию (linea alba) (см. рис. 8-5 Б).
Волокна внутренней косой мышцы перекрещиваются с волокнами наружной косой мышцы живота. Точно так же волокна поперечной мышцы живота перекрещиваются с волокнами внутренней
и наружной косой мышц, так как направлены практически в строго
горизонтальном направлении. Задняя стенка влагалища прямой
мышцы живота состоит из поперечной фасции (рис. 8-8).
Паховая связка и паховый канал находятся в самой нижней
части живота. По сути паховая связка — это граница между животом и бедром (рис. 8-9 А–В и рис. 8-10). По выходу из-под
паховой связки наружные подвздошные сосуды переходят в бедренную артерию и бедренную вену. Паховая связка и портняжная
мышца начинаются на передней верхней ости подвздошной кости
(рис. 8-11 А). Длину паховой складки можно точно измерить, если
поместить один палец на подвздошную ость, а другой — на лонный бугорок (рис. 8-11 Б) и измерить расстояние между пальцами.
Внутреннее паховое кольцо является точкой вхождения в паховый
канал внутрибрюшных структур, например круглой связки. Они
выходят из канала на брюшную стенку через наружное паховое
кольцо (рис. 8-12 A–Д).
Продолжение текста на с. 161
8
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3
РИС. 8-1. Важные ориентиры на поверхности кожи передней брюшной
стенки: пупок, передняя верхняя подвздошная ость, лонное сочленение
и мечевидный отросток
РИС. 8-2.
серовато-белая фасция (апоневроз) наружной косой и прямой мышц
живота. Стрелками указаны внешние ориентиры (пупок [верхняя стрелка],
передняя верхняя подвздошная ость [нижняя стрелка] и верхний край
лонного сочленения)
После отведения в стороны кожных лоскутов становится видна
155
156
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3 Передняя брюшная стенка
РИС. 8-3. Кожа и жир передней брюшной стенки отведены. Зона лобка
интактна, как и фасция наружной косой и прямой мышц
РИС. 8-4. Вскрыта брюшная полость. Толстый кишечник и тонкий ки-
шечник заполняют весь нижний отдел брюшной полости. Это наиболее
поверхностно расположенные внутренние органы брюшной полости
АБ
В
и отведен. Обнажены вертикальные волокна мышцы.
отчетливо видно, откуда получила свое название белая линия живота.
Кончик ножниц указывает на расхождение прямых мышц живота
В.
Б. На этом рисунке
ГЛАВА 8 Анатомия нижнего отдела передней брюшной стенки
https://t.me/medicina_free
157
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3
А
Б
РИС. 8-6. А. Обнажена левая прямая мышца живота. Б. Увеличенное изображение левой прямой мышцы живота. Кончик ножниц упирается в лонный
бугорок
кожа
подкожный жир
наружная косая мышца живота
внутренняя косая мышца живота
поперечная мышца живота
поперечная фасция
предбрюшинный жир
брюшина
ВЫШЕ ДУГООБРАЗНОЙ ЛИНИИ
прямые мышцы
белая линия
живота
апоневроз
А
НИЖЕ ДУГООБРАЗНОЙ ЛИНИИ
В
Б
РИС. 8-7. А. Наружная косая мышца отведена. Часть влагалища прямой мышцы удалена, видна прямая мышца. Зажим указывает на слияние внутренней
косой фасции с влагалищем прямой мышцы.
очередь, участвует в формировании заднего листка влагалища прямой мышцы.
вание влагалища прямой мышцы выше и ниже дугообразной линии (на уровне одной трети расстояния между пупком и лонным сочленением). Обратите
внимание, что ниже линии в формировании переднего листка влагалища прямой мышцы участвуют наружная и внутренняя косая, а также поперечная
мышцы. Задний листок — тонкий, он представлен только поперечной фасцией
Б. Конец зажима находится на поперечной фасции (фасции поперечной мышцы живота), которая, в свою
Поперечный срез передней брюшной стенки, показывающий формиро-
В.
158
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3 Передняя брюшная стенка
РИС. 8-8. Волокна поперечной мышцы живота направлены прямо (гори-
зонтально), а не в косом направлении
А Б
В
РИС. 8-9. А. Концы ножниц указывают на левую переднюю верхнюю
подвздошную ость. Рука анатома расположена в области бедра под правой паховой связкой.
надчревными сосудами, которые берут начало от наружных подвздошных сосудов в точке непосредственно ниже паховой связки.
(открытый) зажим расположен на поперечной фасции и под наружной
подвздошной веной, в месте ее выхода из-под паховой связки
Б. Концы ножниц находятся под левыми нижними
Нижний
В.
ГЛАВА 8 Анатомия нижнего отдела передней брюшной стенки
https://t.me/medicina_free
159
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3
РИС. 8-10. Кончик зажима указывает на поперечную мышцу
А Б
РИС. 8-11. А. Нижний зажим указывает на портняжную мышцу. Эта мышца имеет общее с паховой связкой место отхождения от передней верхней под-
вздошной ости и образует латеральный край бедренного треугольника (на бедре).
ние на препарированное влагалище прямой мышцы
Хирург показывает протяженность паховой связки. Обратите внима-
Б.
160
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3 Передняя брюшная стенка
АБ
В
Г
Д
РИС. 8-12. А. Концы ножниц находятся в правом наружном паховом кольце. Б. Вид наружного пахового кольца при увеличении. Обратите внимание на
паховую связку (темно-розового цвета).
жировую ткань лобка, затем — в жировую ткань большой половой губы.
внимание на бело-розовую паховую связку на заднем плане
В. Круглая связка (над ножницами) выходит из наружного пахового кольца. Г. Круглая связка погружается в
Подвздошно-паховый нерв выходит из наружного пахового кольца. Обратите
Д.
ГЛАВА 8 Анатомия нижнего отдела передней брюшной стенки
https://t.me/medicina_free
161
Сосуды
Нижние надчревные сосуды берут начало от наружных подвздошных сосудов в точке выше паховой связки, пронизывают
поперечную фасцию и пересекают поперечную мышцу, а затем
входят в пространство между прямой мышцей и задним листком ее влагалища (рис. 8-13). Наружная косая мышца отведена
в сторону, чтобы показать нижние надчревные сосуды, поднимающиеся по латеральному краю левой прямой мышцы живота.
Левые нижние надчревные сосуды пересекают брюшную стенку
по направлению к краю левой прямой мышцы живота (рис. 8-14).
Треугольник Гессельбаха, образованный паховой связкой, нижними надчревными сосудами и нижним латеральным краем прямой
мышцы, показан на рис. 8-15. Нижнюю надчревную артерию
можно проследить до наружной подвздошной артерии; нижняя
надчревная артерия пересекает наружную подвздошную вену (рис.
8-16 А, Б). Наружные подвздошные сосуды проникают в бедро
под паховой связкой. Бедренный канал и узел Клоке лежат медиальнее наружной подвздошной вены (рис. 8-17 A–Д). Верхняя
ветвь лонной кости и латеральная часть подвздошно-гребешковой
линии и связки Купера находятся вблизи подвздошной и нижней
надчревной артерий. На рис. 8-18 показан типичный ход нижних
надчревных сосудов по отношению к ориентирам нижнего отдела
живота. На рис. 8-19 видны данные трупной диссекции, которые
схематично представлены на рис. 8-18. Два пальца анатома расположены над верхним краем симфиза. Линейка показывает, что
расстояние от средней линии до нижних надчревных сосудов
составляет 6–7 см.
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3
РИС. 8-13. Нижние надчревные сосуды идут от латеральной к медиальной
стороне и поднимаются между латеральным краем прямой мышцы и задним листком ее влагалища (поперечной фасцией)
А Б
РИС. 8-14. Левая прямая мышца поднята. Нижние надчревные сосуды
выделены вдоль латерального края мышцы. Зажимом Эллиса захвачен
вскрытый передний листок влагалища прямой мышцы
В
РИС. 8-15. А. Нижние надчревные сосуды выделены латерально и книзу
в направлении паховой связки. Зажим указывает на наружную подвздошную вену.
кости и указывает на дистальный отдел паховой связки.
подвздошной вены в точке краниальнее паховой связки при увеличении
Б. Зажим перемещен медиальнее. Он находится на лонной
Вид наружной
В.
162
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3 Передняя брюшная стенка
А
Б
РИС. 8-16. А. Зажим указывает на место отхождения нижней надчревной
артерии от наружной подвздошной артерии. Эта точка находится непосредственно выше паховой связки (стрелка).
ных сосудов, переходящих на бедро между лонной костью и паховой
связкой (паховая связка захвачена зажимом Кохера), при увеличении.
Зажим Бильрота расположен на наружной подвздошной артерии
Вид наружных подвздош-
Б.
ГЛАВА 8 Анатомия нижнего отдела передней брюшной стенки
https://t.me/medicina_free
А Б
163
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 3
В
Г
Д
РИС. 8-17. А. Паховая связка пересечена. Наружная подвздошная (бедренная) артерия захвачена зажимом Бильрота. Б. Зажим Келли находится под
узлом Клоке (самый нижний узел в наружной подвздошной цепи). Обратите внимание, что узел расположен непосредственно медиальнее подвздошной
(бедренной) вены.
ченной паховой связки. Непосредственно латеральнее бедренного канала находится наружная подвздошная (бедренная) вена, которую, в свою очередь,
с латеральной стороны сопровождает наружная подвздошная (бедренная) артерия.
находится на большой поясничной мышце.
В. Зажим введен в бедренный канал. Зажим Келли погружен в жировую ткань бедра. Зажимом Кохера захвачен верхний конец пересе-
На увеличенном рис. Г видна бледно-розовая большая поясничная мышца (пинцет)
Д.
Г. Зажим подведен под наружную подвздошную артерию. Пинцет
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025