Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 295 - файл
.pdf
64
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
волокнам начинают поступать сигналы о неприятных ощущениях
вследствие переполнения мочевого пузыря, головной мозг дает
сигнал к опорожнению, запуская активность парасимпатической
нервной системы. Мочевой пузырь сокращается. Одновременно
симпатические синапсы в парасимпатических ганглиях оказывают
модулирующее влияние на передачу возбуждения, что приводит
к торможению сокращения и расслаблению сфинктера мочевого
пузыря. Градиент давления меняется таким образом, что давление
в мочевом пузыре становится выше давления в мочеиспускательном
канале и происходит мочеиспускание.
Симпатические и парасимпатические волокна, иннервирующие толстую и тонкую кишку, отходят от чревного, верхнего
и нижнего брыжеечных и подчревных сплетений (рис. 2-4).
Преганглионарные парасимпатические волокна берут начало
в ядрах блуждающего нерва (например, в продолговатом мозге)
и в крестцовых сегментах спинного мозга. Волокна, начавшиеся
в ядрах блуждающего нерва, иннервируют двенадцатиперстную,
тощую и подвздошную кишку. Симпатические преганглионарные волокна отходят от спинномозговых ядер, локализующихся
в сегментах Th8, Th9, Th10, Th11 и Th12, а также в сегментах L1,
L2 и L3. Последние переключаются в ганглиях симпатического
ствола и оттуда направляются к сплетениям, где образуют синапсы
и откуда расходятся постганглионарные волокна к кишечнику.
Афферентные и эфферентные соматические волокна через половые нервы иннервируют произвольные (поперечно-полосатые)
мышцы, такие как мышца, поднимающая задний проход, и наружный сфинктер заднего прохода. Так как сигмовидная кишка, прямая
кишка и задний проход относятся к органам малого таза, сведения
об их иннервации особенно интересны и полезны гинекологам
и акушерам.
Тазовое сплетение
Нервные волокна верхнего брыжеечного сплетения в составе
поясничных внутренностных нервов достигают нижнего брыжеечного сплетения. Ветви нижнего брыжеечного сплетения идут
к различным отделам кишечника (например, левой половине
ободочной кишки, верхней части сигмовидной кишки) вдоль
соответствующих артерий. Верхнее подчревное сплетение содержит
симпатические преганглионарные нервы и афферентные нервы.
Они спускаются по обе стороны ректосигмоидного отдела тол-
стой кишки и прямой кишки и образуют нижнее подчревное
(предкрестцовое) сплетение (рис. 2-5). Через тазовые внутрен-
ностные нервы в это сплетение входят парасимпатические преганглионарные волокна и соматические ветви от спинномозговых
корешков S2, S3 и S4. Прямокишечное сплетение представляет
собой часть нижнего подчревного сплетения и содержит симпатические преганглионарные волокна, афферентные (чувствительные)
волокна и парасимпатические преганглионарные волокна. Нижние
прямокишечные ветви половых нервов передают чувствительные
импульсы от рецепторов, расположенных в слизистой и подслизистом слое заднего прохода, особенно в заслонках заднепроход-
ного канала, и проводят двигательные волокна, берущие начало
в крестцовом отделе спинного мозга. Внутренний сфинктер заднего прохода получает симпатическую иннервацию из спинномозгового сегмента L5. Наружный сфинктер заднего прохода иннервируется соматическими эфферентными волокнами, идущими в составе
нижних прямокишечных нервов и перианальных ветвей (S4).
Сигмовидная кишка
Знание анатомических взаимоотношений сигмовидной и прямой кишки с другими органами малого таза крайне важно для
гинеколога. На рис. 2-6 показаны целиком сигмовидная кишка
и S-образный изгиб, который она делает, спускаясь в малый таз.
Обратите внимание, что сигмовидная кишка образует изгиб над
левыми придатками матки, практически покрывая маточную трубу
и яичник. Таким образом, нижние отделы сигмовидной кишки
могут располагаться, по крайней мере частично, позади яичника
и широкой связки матки. Сигмовидная кишка на всем протяжении
имеет брыжейку и, следовательно, относится к интраперитонеальным органам. В области крестцовой впадины сигмовидная кишка
переходит в короткую прямую кишку. Прямая кишка по мере
дальнейшего углубления в малый таз утрачивает брюшинный покров и становится экстраперитонеальным органом. Кпереди от изогнутой и нависающей над придатками матки части сигмовидной
кишки располагаются мочевой пузырь, широкая связка матки и передняя брюшная стенка. В полости малого таза сигмовидная кишка
соприкасается с задней поверхностью тела матки и задним листком
широкой связки матки. Прямая кишка и ректосигмоидный отдел
располагаются медиальнее крестцово-маточных связок. Прямая
кишка лежит непосредственно за шейкой матки в том месте, где
к шейке матки прикрепляются крестцово-маточные связки и задний
свод влагалища. В силу анатомической близости к влагалищу прямая кишка особенно подвержена ранениям во время экстирпации
матки (рис. 2-7). Кзади от прямой кишки и ректосигмоидного
отдела располагаются срединные крестцовые сосуды и множество
вен и венозных синусов.
В брыжейке сигмовидной кишки проходят ветви нижних
брыжеечных сосудов, а в ее корне — левые подвздошные сосуды
и левый мочеточник.
Венозной системе, как правило, не уделяют внимания на анатомических рисунках органов малого таза у женщин. Это тем более
странно, что большинство кровотечений, возникающих во время
хирургических операций, венозные по происхождению. На рис. 2-8
показано расположение мышц, поднимающих задний проход,
и сфинктеров заднего прохода и детально изображены вены прямой
кишки и заднего прохода. Следует заметить, что существует коллатеральное кровообращение между нижней брыжеечной веной
из воротной системы печени (через верхнюю прямокишечную
вену) и внутренними подвздошными венами, относящимися
к системному кровотоку (через средние и нижние прямокишечные вены). Обратите внимание на сообщение внутренних поло-
вых вен и внутренних подвздошных вен через нижние и средние
прямокишечные вены.
Прямую кишку окружает прямокишечное венозное сплете-
ние. Вены располагаются кнутри (в подслизистом слое) и кнаружи
от мышечной оболочки. Обратите внимание на продольное расположение многочисленных венозных синусов.
На рис. 2-9 представлен уникальный анатомический препарат,
демонстрирующий важнейшие топографические отношения между
мышцей, поднимающей задний проход, и наружным сфинктером
заднего прохода в глубоких слоях промежности.
Мочевой пузырь и опорные структуры
малого таза
Шейка мочевого пузыря лежит за нижним краем лобкового
симфиза. Поэтому в большинстве случаев добраться до нее бывает
трудно. Опорные структуры шейки мочевого пузыря можно без
труда рассмотреть на трупе, если распилить симфиз и отклонить
его вперед. После этого становится видно, что прикрепление мочеиспускательного канала к лобковой кости обеспечивают главным
образом задние лонно-уретральные связки (рис. 2-10). Передние
лонно-уретральные связки не столь выражены, но они прикрепляют мочеиспускательный канал к переднезаднему краю лобкового
симфиза как раз в том месте, где мочеиспускательный канал появляется из-под симфиза. Задняя стенка мочеиспускательного канала
и основание мочевого пузыря прилежат к нижнему отделу тела
матки (передней поверхности матки) и фактически прикреплены
к шейке матки и влагалищу пузырно-маточными связками, или
пузырно-шеечными и пузырно-влагалищными связками. Эти образования и их локализация показаны на рис. 2-11.
Мочевой пузырь, шейка матки и влагалище имеют общие
опорные структуры (рис. 2-12). Особого внимания заслуживают анатомические отношения дистального отдела мочеточника
и ветвей переднего ствола внутренних подвздошных сосудов,
а также кардинальных связок и пузырно-маточных связок
(рис. 2-13). Глубокие слои кардинальных связок прикрепляются
к основанию мочевого пузыря и к верхним переднелатеральным
ГЛАВА 2 Дополнительные сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
65
отделам влагалища. Мочеточник чуть выше места впадения в мочевой пузырь непосредственно прилежит к пузырно-шеечной
и пузырно-влагалищной связкам (рис. 2-14). Чтобы отделить
мочеточник от кардинальной связки и влагалища, необходимо
пересечь и перевязать пузырно-маточные связки — пузырно-шеечную и пузырно-влагалищную (см. рис. 2-14). К наиболее важным структурам, поддерживающим основание мочевого пузыря
и верхний отдел влагалища, относятся глубокие образования
параметрия (глубокие кардинальные связки). Они состоят
из жировой клетчатки, соединительной ткани и сосудов. После
их пересечения мочевой пузырь и влагалище могут быть более
или менее полностью мобилизованы.
Остается еще одна опора, которая образована фиброзно-мышечными перегородками, объединяющими стенки мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки (рис. 2-15).
Не так уж редко повреждение мочеточника происходит в стенке
мочевого пузыря, в области пузырно-мочеточникового сегмента.
Интрамуральная часть мочеточника имеет косое направление, что
обеспечивает закрытие пузырно-мочеточникового сегмента при
сокращении и опорожнении мочевого пузыря. Закрытие мочеточника — важная анатомическая особенность мочевого пузыря, так
как благодаря этому предотвращается ретроградный заброс мочи
в мочеточник при повышении давления в мочевом пузыре, например при сокращении детрузора (рис. 2-16).
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
бифуркация аорты
ректосигмоидный
отдел
толстой кишки
мочепузырное
сплетение
поясничный отдел
симпатического ствола
верхнее подчревное сплетение
(предкрестцовые нервы)
тазовые внутренностные
нервы
нижнее
подчревное сплетение
(тазовое сплетение)
матка
мочевой пузырь
маточное
сплетение
прямокишечное сплетение
РИС. 2-5. Вид подчревного сплетения на сагиттальном разрезе таза. Подчревное сплетение состоит из нескольких регионарных сплетений. Верхнее
подчревное сплетение располагается на уровне пятого поясничного и первого крестцового позвонков. Его волокна спускаются в малый таз справа и слева
от прямой кишки. Симпатические и парасимпатические волокна, входящие в состав подчревного и прямокишечного сплетений, обеспечивают вегетативную
иннервацию прямой кишки. Кроме того, эти волокна иннервируют матку (маточное сплетение) и мочевой пузырь (мочепузырное сплетение). Нижние чувствительные (афферентные) волокна проходят тем же путем. Чувствительная иннервация заднего прохода осуществляется через нижнюю прямокишечную
ветвь полового нерва. Двигательная иннервация наружного сфинктера заднего прохода и мышцы, поднимающей задний проход, обеспечивается половым
нервом и его прямокишечными ветвями
половой нерв
66
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
нисходящая ободочная кишка
сигмовидная кишка
мочевой пузырь
матка
прямая кишка
аорта
яичник
наружные
подвздошные сосуды
яичниковые сосуды
мочеточник
нижняя полая вена
РИС. 2-6. Показано расположение сигмовидной и прямой кишки относительно половых органов. Сигмовидная кишка образует изгиб над левыми придат-
ками матки и поворачивается вправо, затем снова возвращается к срединной линии, где соединяется с прямой кишкой позади шейки матки и влагалища.
Между задним сводом влагалища и прилежащим к нему ректосигмоидным отделом толстой кишки находится дугласов карман. Брыжейка сигмовидной
кишки наиболее выражена в ее среднем отделе и прикрепляется к заднему париетальному листку брюшины на уровне поясничных и крестцовых позвонков
сигмовидная кишка
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 2 Дополнительные сведения по анатомии таза
67
ректосигмоидный отдел
край отрезанной брюшины
серозная оболочка
прямой кишки
прямокишечно-маточная
ипрямокишечно-маточное
фасциальный футляр
прямокишечно-влагалищная
складка брюшины
углубление
продольный слой
мышечной оболочки
прямой кишки
прямой кишки
циркулярный слой
мышечной оболочки
прямой кишки
перегородка
толстой кишки
прямая
кишка
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
матка
мочевой пузырь
мочеиспускательный
слизистая прямой кишки
смышечной пластинкой
внутренний сфинктер заднего прохода
наружный сфинктер заднего прохода
канал
влагалище
РИС. 2-7. Топографическая анатомия сигмовидной и прямой кишки на сагиттальном разрезе. Показан листок брюшины, покрывающий сигмовидную и пря-
мую кишку, а также срез стенки толстой кишки от слизистой до серозной оболочки. Показано положение заднепроходного канала относительно прямой
кишки и влагалища и расположение наружного и внутреннего сфинктеров заднего прохода. Обратите внимание на положение прямокишечно-влагалищной перегородки, скорее, краниальное, чем каудальное. Перегородка состоит из компонентов передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища.
Аналогичная перегородка имеется между передней стенкой влагалища и задней стенкой мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
68
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
кворотной системе печени
правая верхняя
прямокишечная вена
средняя
прямокишечная вена
внутренняя
половая вена
заднепроходный столб
заднепроходная пазуха
зубчатая линия
внутренний сфинктер
заднего прохода
подслизистый слой
прямая кишка
верхняя прямокишечная вена
внутренняя подвздошная вена
внутренняя
запирательная
мышца
внутренняя
половая вена
мышца, поднимающая
задний проход
нижняя
прямокишечная вена
наружный сфинктер
заднего прохода
межсфинктерная борозда
РИС. 2-8. Показана венозная сеть прямой кишки. Артерии, кровоснабжающие прямую кишку, идут параллельно венам, но отличаются меньшей развет-
вленностью. В мышечном и подслизистом слое толстой кишки имеются многочисленные венулы и венозные синусы, анастомозирующие между собой.
При рассечении или повреждении они не сокращаются, как артерии. Поэтому из венозной системы возможно длительное кровотечение, плохо поддающееся остановке. Отток венозной крови от прямой кишки и окружающих ее тканей происходит в две главные венозные системы организма. Верхняя
прямокишечная впадает в нижнюю брыжеечную вену, относящуюся к воротной системе печени. Средняя прямокишечная вена несет кровь во внутреннюю
подвздошную вену, то есть в системный кровоток. Нижняя прямокишечная вена впадает во внутреннюю половую вену. Повышение давления в венах во
время беременности может привести к расширению вен и нарушению венозного оттока. Возникающее вследствие этого повреждение клапанов в средних
и нижних прямокишечных венах за счет обструкции вен и застоя в них может стать причиной наружного и внутреннего геморроя
поверхностная
поперечная мышца
промежности
ветвь седалищной илобковой костей
внутренняя запирательная мышца
седалищный бугор
мышца, поднимающая
задний проход
лобково-копчиковая мышца
лобково-прямокишечная мышца
подвздошно-копчиковая мышца
РИС. 2-9. Топографическая анатомия глубоких слоев промежности и наружного сфинктера заднего прохода. Обратите внимание на переплетение волокон
мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера заднего прохода. Мышца, поднимающая задний проход, играет важную роль в удержании каловых масс. При повреждении наружного сфинктера мышца, поднимающая задний проход, может восполнить его функцию (например, поддержать нормальное давление в заднепроходном канале при волевом сокращении). Гинеколог может почувствовать сокращение мышцы, поднимающей задний проход, при
ректовагинальном исследовании, если попросит больную сжать наружный сфинктер заднего прохода (и напрячь мышцу, поднимающую задний проход)
наружный сфинктер
заднего прохода
ГЛАВА 2 Дополнительные сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
69
(пересечен иотклонен кпереди)
лобковый симфиз
паховая связка
гребенчатая связка
шейка
мочевого пузыря
задние лонно-уретральные связки
сухожильная дуга фасции таза
(белая линия)
внутренняя
запирательная мышца
РИС. 2-10. Лонно-уретральные (лонно-предстательные) связки идут от проксимальной части мочеиспускательного канала к задненижней и переднениж-
ней поверхностям лобкового симфиза. Обратите внимание, что лонно-уретральная связка служит прямым продолжением сухожильной дуги фасции таза
(белой линии)
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
треугольник мочевого пузыря
пузырно-шеечная связка
пузырно-влагалищная связка
(пересечена)
влагалище
мочеточник
мочевой
пузырь
шейка
матки
прямая кишка
край рассеченной брюшины
рыхлая соединительная ткань
пузырно-влагалищная связка
пузырно-шеечная связка
кардинальная связка
крестцово-маточная связка
(медиальная связка прямой кишки)
латеральная связка прямой кишки
РИС. 2-11. Удаление верхушки мочевого пузыря позволяет нам рассмотреть этот орган изнутри. Хорошо виден треугольник мочевого пузыря. Тело матки
также удалено, как при надвлагалищной ампутации. Сигмовидная кишка и прямая кишка сохранены. Обратите внимание на расположение пузырно-маточных связок по отношению к шейке матки, влагалищу и мочеточникам
70
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
пузырно-шеечная связка
влагалище
пузырно-влагалищная связка
отведенный мочевой пузырь
верхние мочепузырные сосуды
(пересечены иперевязаны)
маточные сосуды
отведенная матка
круглая связка матки
край
рассеченной
брюшины
запирательные сосуды
изапирательный нерв
кардинальная связка
мочеточник
маточные сосуды
(пересечены иперевязаны)
воронкотазовая связка (пересечена иперевязана)
РИС. 2-12. Центральная часть мочевого пузыря отведена после рассечения пузырно-маточной складки брюшины и отделения мочевого пузыря от матки
и влагалища. По бокам сохранились пузырно-маточные связки, прикрепляющие мочевой пузырь к шейке матки и влагалищу. Показано расположение
мочепузырных, маточных и запирательных сосудов. Пунктирной линией обозначено место, где будет пересечена пузырно-шеечная связка. Обратите внимание, что мочеточник проходит под пузырно-шеечной связкой (передней пузырно-маточной связкой)
пузырно-влагалищная связка
влагалище
маточные сосуды
(пересечены иперевязаны)
пузырно-шеечная связка
(пересечена)
выделенный
мочеточник
кардинальная
связка
РИС. 2-13. Маточные сосуды пересечены. Передняя пузыр-
но-маточная связка (пузырно-шеечная связка) захвачена
двумя зажимами Бильрота и пересечена. Это позволило
полностью обнажить мочеточник на уровне пузырно-мочеточникового сегмента
влагалище
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 2 Дополнительные сведения по анатомии таза
пузырно-влагалищная связка
(пересечена)
пузырно-шеечная связка
71
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
(пересечена)
(пересечены иперевязаны)
маточные сосуды
пузырно-шеечная связка
(пересечена)
отведенный
мочеточник
кардинальная
связка
РИС. 2-14. Пузырно-влагалищная связка пересечена между двумя зажимами, что позволяет мобилизовать мочевой пузырь и мочеточники. Верхний отдел
влагалища и мочевой пузырь удерживаются на месте только параметриями (кардинальными связками)
72
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
шейка матки
(рассечена)
белая линия
влагалище
(вскрыто)
кардинальная связка
(рассечена)
мочевой пузырь
(вскрыт)
мочеточник
глубокий
параметрий
мышца, поднимающая
задний проход
маточные сосуды
(пересечены иперевязаны)
РИС. 2-15. Влагалище выделено, и часть его передней стенки удалена. Правая кардинальная связка и часть глубокого параметрия справа рассечены. Обра-
тите внимание, что место соединения глубокого параметрия с мочевым пузырем не тронуто. На рисунке хорошо видно, что эти так называемые внутритазовые связки состоят из соединительной ткани и жировой клетчатки
ГЛАВА 2 Дополнительные сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
73
межмочеточниковая
складка
треугольник
мочевого пузыря
тело мочевого пузыря
стенка
мочевого
пузыря
изакрытие интрамуральной части мочеточников
сокращение мочевого пузыря
мочеточник
устье мочеточника
интрамуральная часть
мочеточника
закрытые устья
мочеточников
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
сдавленная
интрамуральная
часть мочеточника
шейка мочевого пузыря
мочеиспускательный канал
РИС. 2-16. Передняя стенка мочевого пузыря удалена, чтобы можно было рассмотреть треугольник и всю заднюю стенку мочевого пузыря, а также заднюю
стенку мочеиспускательного канала. Виден треугольник и ход интрамуральной части мочеточников (пунктирные линии). На верхнем правом рисунке показано закрытие интрамуральной части мочеточников при сокращении мочевого пузыря. Органы изображены во фронтальном разрезе
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025