Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 295 - файл
.pdf
24
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
Длина тонкого кишечника составляет приблизительно 6,1 м.
Самая короткая его часть — двенадцатиперстная кишка (около
25 см), которая тесно связана с желудком в первой своей части
и с тощей кишкой — в четвертой. Основная часть тонкого кишечника представлена тощей кишкой и подвздошной кишкой,
которые полностью покрыты висцеральной брюшиной и крепятся
к задней брюшной стенке брыжейкой. Корень брыжейки имеет
длину 15–20 см и простирается по косой от двенадцатиперстнотощекишечного изгиба к правым отделам толстой кишки. Тонкий
кишечник расположен между связкой Трейтца и илеоцекальной заслонкой (рис. 1-20). Верхняя брыжеечная артерия снабжает кровью
тонкую кишку через группу аркад. Венозный отток осуществляется
через верхнюю брыжеечную вену в воротную вену (рис. 1-21).
Подвздошную кишку следует тщательно исследовать за 0,6–0,9 м
до соединения подвздошной кишки с толстой кишкой для определения наличия дивертикула Меккеля, расположенного на противобрыжеечной стороне.
После отведения тонкого кишечника и толстого кишечника
можно увидеть матку, ее придатки и мочевой пузырь (рис. 1-22).
Видна также задняя и боковая париетальная брюшина, покрывающая забрюшинные органы. После рассечения брюшины над
большой поясничной мышцей и ее обнажения (иногда вместе с малой поясничной мышцей) виден бедренно-половой
нерв. По медиальному краю тазового отдела большой поясничной
мышцы проходит наружная подвздошная артерия, под которой
находится наружная подвздошная вена. После ретроградного
выделения артерии в краниальном направлении обнаруживают об-
щие подвздошные артерию и вену, пересекаемые яичниковыми
сосудами и мочеточником (см. рис. 1-22, 1-23).
Следует идентифицировать бифуркацию общей подвздошной
артерии на внутренний и наружный сосуды, в которой видна
общая подвздошная вена. Продолжение диссекции общих подвздошных артерий в краниальном направлении приводит к их началу в месте бифуркации брюшной аорты на уровне поясничных
позвонков L4–L5. Каудальнее бифуркации аорты большая синяя
левая общая подвздошная вена пересекает тело пятого поясничного позвонка. Она продолжает свой ход под правой общей
подвздошной артерией и сливается с правой общей подвздошной
веной, образуя нижнюю полую вену. На уровне позвонков L4–S1
также видны средние крестцовые артерия и вена, спускающиеся
далее в крестцовую впадину.
Латеральнее большой поясничной мышцы расположена под-
вздошная мышца, над которой проходит латеральный кожный
нерв бедра. Мочеточник идет от почки над большой пояснич-
ной мышцей вместе с яичниковой артерией и венами и входит
в таз, пересекая общие подвздошные сосуды, а затем занимает
медиальную позицию по отношению к подчревной артерии
(см. рис. 1-23).
Если убрать тазовые органы, станут хорошо видны детали взаимоотношений между мочеточником и маточной артерией, как
и взаимоотношения запирательных сосудов и нерва с внутрен-
ней запирательной мышцей и запирательным отверстием.
Наружные подвздошные артерия и вена вступают в бедро между
паховой связкой и подвздошно-гребешковой линией лонной кости.
Бедренный нерв лежит в толще большой поясничной мышцы
и защищен ею, но выходит из-под ее защиты, покидая область
живота и входя в бедро под паховой связкой, поэтому возможны
компрессионные повреждения нерва при помещении женщины
в литотомическое положение с чрезмерно согнутыми или отведенными бедрами (см. рис. 1-23, 1-24).
Продолжение текста на с. 30
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
25
двенадцатиперстно-
тощекишечный изгиб
двенадцатиперстная
кишка
корень
брыжейки
латеральный
канал брюшной
полости
восходящая
кишка
подвздошно-
слепокишечное
соединение
позади-
толстокишечная
складка
желудок
селезенка
поджелудочная
железа
тощая кишка
(отведена кверху)
связка Трейтца
край пересеченной
брыжейки
нисходящая
кишка
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
позади-
слепокишечная
складка
мочевой
пузырь
слепая
кишка
сигмовидная
прямая кишка
кишка
РИС. 1-20. Нормальное прикрепление брыжейки. Брыжейка тонкой кишки идет косо слева направо. Брыжейка берет начало от двенадцатиперстно-то-
щекишечного изгиба и заканчивается у слепой кишки. Правый и левый отделы толстой кишки крепятся брюшиной к заднебоковым каналам брюшной
полости. Во время хирургического вмешательства следует провести осмотр тонкого кишечника, начиная от связки Трейтца до подвздошно-слепокишечного
соединения
26
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
средние
толстокишечные
правые
толстокишечные
сосуды
восходящая
кишка
подвздошно-
толстокишечные
сосуды
сосуды
ободочная кишка
брыжейка
ободочной кишки
поджелудочная
железа
нисходящая
кишка
верхние
брыжеечные
артерия и вена
слепая
кишка
тощая
кишка
дугообразные
анастомозы
прямые
сосуды
подвздошная
кишка
тонкокишечные
сосуды
РИС. 1-21. Кровоснабжение тонкого кишечника осуществляется из бассейна верхних брыжеечных сосудов, ветви которых располагаются в жировой ткани
брыжейки тонкой кишки и образуют аркады по мере дистального деления. Эти аркады обеспечивают коллатеральное кровоснабжение, имеющее важное
значение в случаях отключения одной из питающих ветвей
печеночные
https://t.me/medicina_free
вены
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
27
чревный ствол
брыжеечная
артерия и вена
мочеточники
полая вена
поперечная
мышца живота
квадратная
поясничная
большая
поясничная
мышца
бедренно-
половой нерв
латеральный
кожный нерв
бедра
общие
подвздошные
артерия и вена
средние
крестцовые
сосуды
верхняя
артерия
почечные
нижняя
мышца
диафрагма
верхние
диафрагмальные
сосуды
пищевод
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
левый
надпочечник
почка
брюшной
отдел аорты
сосуды яичника
нижняя
брыжеечная
артерия
гребень
подвздошной
кости
яичник
маточная труба
передняя
верхняя ость
подвздошной
кости
подвздошная
мышца
наружные
подвздошные
артерия и вена
запирательные
сосуды и нерв
внутренние
подвздошные
артерия и вена
круглая
связка
матка
верхние пузырные сосуды
влагалище
мочевой пузырь
маточные сосуды
влагалищные
сосуды
РИС. 1-22. Кишечник удален. Показаны матка, придатки, мочевой пузырь, мочеточники, почки, прямая кишка, а также крупные сосуды и их ветви. Обратите
внимание на результат глубокой диссекции широкой связки слева: передний листок удален, виден ход маточных и влагалищных сосудов, а также тазового
отдела мочеточника
28
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
лонное сочленение
паховая связка
запирательное
отверстие
аномально
расположенные
запирательные
сосуды
гребенчатая
мышца
бедренные сосуды
бедренный нерв
нижние
надчревные сосуды
запирательные
сосуды и нерв
мочеточник
запирательная ямка
поясничная
мышца (срезана)
глубокие
огибающие сосуды
бедренный нерв
латеральный
кожный нерв
подвздошная
мышца
наружные
подвздошные
сосуды
поясничная
мышца (срезана)
РИС. 1-23. Мочеточник спускается в полость таза по поверхности большой поясничной мышцы латеральнее нижней полой вены. Он пересекает общие
подвздошные сосуды чуть выше бифуркации и располагается медиальнее подчревной артерии и запирательного нервно-сосудистого пучка. На уровне
кардинальной связки маточные сосуды пересекают мочеточник сверху. На рисунке показаны взаимоотношения структур, переходящих из области живота
на область бедра под паховой связкой. Бедренно-половой нерв лежит на большой поясничной мышце, а латеральный кожный нерв бедра — на подвздошной мышце. Бедренный нерв находится в толще большой поясничной мышцы и покидает ее чуть выше пересечения его с паховой связкой
бедренно-половой нерв
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
срединная пупочная связка
29
уретра
влагалище
прямая
кишка
леватор
пузырные сосуды
сухожильная
дуга тазовой
фасции
возвратные
запирательные сосуды
верхние
внутренняя
запирательная мышца
мочеточник
седалищный нерв
седалищная
ость
нижние надчревные сосуды
наружные подвздошные
артерия и вена
запирательная ямка
запирательный нервнососудистый пучок
пупочные сосуды
маточные сосуды
влагалищные сосуды
L4-L5
S1
нижние пузырные сосуды
передняя ветвь
подчревной артерии
мочеточник
поясничные сосуды
пояснично-крестцовый
нервный ствол (L4–L5)
подчревные сосуды
верхние ягодичные сосуды
нижние ягодичные
сосуды
задняя
ветвь
подчревной
артерии
подвздошно-
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
общие подвздошные
артерия
и вена
внутренние
срамные сосуды
S2
копчиковая
мышца
и крестцово-
остистая
связка
леватор
(край среза)
задний кожный нерв бедра
S3
S4
срамной нерв
латеральные
крестцовые сосуды
подчревное
венозное
сплетение
симпатический ствол
нерв внутренней запирательной мышцы
нерв квадратной мышцы бедра
РИС. 1-24. Сагиттальный срез таза (см. вставку). Мышцы боковых стенок таза включают внутреннюю запирательную, копчиковую и грушевидную мышцы.
Белая линия (или сухожильная дуга) тянется между седалищной остью и нижним краем лонной кости. Леватор берет начало от утолщения внутренней
запирательной фасции (сухожильной дуги) и нижнего края ветви лонной кости. Видна бифуркация общих подвздошных сосудов. Внутренние подвздошные (или подчревные) сосуды кровоснабжают тазовые органы посредством несколько ветвей. Подчревная артерия делится на верхнюю заднюю и нижнюю
переднюю ветви. От нижней ветви берут начало верхние ягодичные, боковые крестцовые и подвздошно-поясничные сосуды, от передней ветви — латеральные пупочные, верхние и нижние пупочные, запирательные, маточные и влагалищные сосуды. Конечные веточки передней ветви включают нижние
ягодичные и внутренние срамные сосуды. Задняя ветвь подчревной артерии ведет к корешкам крестцового нерва и седалищному нерву. Запирательный
нервно-сосудистый пучок обнажают отведением наружной подвздошной артерии. Латеральные пупочные сосуды поднимаются к передней брюшной стенке поверхностно по отношению к наружным подвздошным сосудам по обе стороны от урахуса (здесь не показаны)
30
https://t.me/medicina_free
терия (внутренняя подвздошная артерия) немедленно разделяется
цового нерва, которые вместе образуют мощный седалищный
нерв. Осторожное отведение кверху наружной подвздошной
ную ямку (см. рис. 1-23). Если убрать жировую ткань, становятся
сосудов (см. рис. 1-23). Конечные ветви бассейна передней под-
сосуды. Маточные и влагалищные сосуды могут отходить от пе-
Внутренняя срамная артерия покидает таз через большое
седалищное отверстие и возвращается, пересекая сзади и снизу
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
верхних или нижних ягодичных сосудов (либо тех и других),
нервных корешков
кардинальных связок в точке, где маточные сосуды пересекают их
Продолжение текста на с. 40
брюшной отдел аорты
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
31
поясничная мышца
подвздошная артерия
надчревная артерия
запирательные
артерия и нерв
боковая
пупочная
артерия
верхняя
пузырная
артерия
внутренняя
запирательная
мышца
маточная артерия
влагалищная артерия
нижняя пузырная артерия
большая
(пересечена)
наружная
нижняя
срез фасции,
канал Алькока
бедренный нерв
подвздошная мышца
паховая связка
седалищная
ость
крестцово-бугорная
связка
подвздошные
задний кожный
нерв бедра
внутренняя срамная
артерия и срамной нерв
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
общие
артерии
средние
крестцовые
артерия и вена
подвздошнопоясничая артерия
поясничнокрестцовый
ствол (L4–L5)
подчревная артерия
латеральная
крестцовая артерия
S1
верхние ягодичные
артерия и нерв
S2
S3
нижняя ягодичная
артерия и нерв
S4
копчиковое сплетение
S5
крестцово-остистая
связка
РИС. 1-25. Сагиттальный срез при отсутствии некоторых мышц таза (удаленных, чтобы показать паховую, крестцово-остистую и крестцово-бугорную связ-
ки). Обратите внимание, что внутренняя срамная артерия и срамной нерв покидают область таза через верхнее, а возвращаются через нижнее крестцово-седалищное отверстие. В точке возврата срамной нервно-сосудистый пучок входит в фасциальный канал в нижнем отделе внутренней запирательный
мышцы (канал Алькока). Обратите внимание, как бедренный нерв покидает толщу большой поясничной мышцы, проходя под паховой связкой. Седалищный
нерв (L4–L5, S1, S2, S3) покидает таз над грушевидной мышцей через большое крестцово-седалищное отверстие. Крестцово-остистая и крестцово-бугорная
связки образуют седалищные отверстия из крестцово-седалищных вырезок
32
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза
слепая кишка
(отведена)
подвздошные сосуды
РИС. 1-26. Быстрая, безопасная и относительно легкая техника вхождения в забрюшинное пространство. Слепую кишку захватывают, поднимают и отводят
влево. Париетальную брюшину правого бокового канала рассекают (пунктирная линия). Слепую кишку мобилизуют кверху. Становятся видны большая
поясничная мышца, общие подвздошные сосуды и мочеточник. Яичниковые сосуды на рисунке отсутствуют
наружные
подчревная артерия
мочеточник
разрез брюшины
мочевой пузырь
ГЛАВА 1 Базовые сведения по анатомии таза
https://t.me/medicina_free
маточная труба
маточная артерия
33
ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1
внутренняя
подвздошная
артерия
сигмовидная кишка
слепая кишка
наружная
подвздошная
артерия
яичник
матка
мочеточник
пересеченные
яичниковые сосуды
большая
поясничная мышца
бедренно-половой нерв
РИС. 1-27. Вскрытие забрюшинного пространства путем рассечения париетальной брюшины, крепящей слепую кишку и восходящую кишку (пунктирная
линия), позволяет мобилизовать весь толстый кишечник влево. Видны общие подвздошные сосуды, полая вена и мочеточник. Бедренно-половой нерв
виден на поверхности большой поясничной мышцы. Маточные сосуды пересекают мочеточник на уровне кардинальной связки. Обратите внимание, что
яичниковые сосуды пересечены и лигированы и лежат на мочеточнике справа. Рисунок показывает вид сверху в каудальном направлении
общая подвздошная артерия
яичниковые артерия и вена
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025