Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 295 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

28.08.2026

Размер:

63 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 5010 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

https://t.me/medicina_free

ГЛАВА 3 Анатомия таза в рисунках Макса Брёделя

https://t.me/medicina_free

ГЛАВА

Анатомия таза в рисунках Макса Брёделя

Майкл С. Баггиш

Макс Брёдель — выдающийся американский иллюстратор медицинских книг конца XIX — начала XX века. Его мастерская находилась в больнице Джонса Хопкинса в Балтиморе (штат Мэриленд). Брёдель сделал иллюстрации для многих преподавателей этой клиники. В частности, он изготовил полный цикл иллюстраций для таких хирургов-гинекологов, как Говард Келли, Томас Каллен и Ричард Тилинде. Неизменное внимание к мелочам и аккуратность, а также непревзойденное художественное мастерство, отличавшие Макса Брёделя, вызвали желание у многих других талантливых художников поучиться под его руководством. Так, благодаря известности и работам Макса Брёделя в Америке появилась новая специальность — искусство медицинской иллюстрации (медикал арт). Нам с Джо Кованом удалось собрать несколько черно-белых рисунков, выполненных Максом Брёделем. Нам очень хотелось сохранить его работы для читателей XXI века, поэтому мы включили их в четвертое издание «Атласа анатомии таза и гинекологической хирургии». В то же время мы хотели, чтобы эти рисунки выглядели привычно для современного читателя, поэтому мы подвергли их некоторой доработке, включая изготовление цветных репродукций. Большинство рисунков этой главы были сделаны Брёделем в 1898 г. Они отличаются не только превосходной прорисовкой анатомических деталей, но и необычной перспективой, выбранной художником, чтобы лучше передать анатомические взаимоотношения органов малого таза у женщин.

На рис. 3-1, 3-2 и 3-3 представлены изображения передней брюшной стенки. На рис. 3-1 показаны крупные мышцы передней брюшной стенки, а также паховая связка и паховый канал. Знание расположения органов относительно пупка необходимо хирургам-лапароскопистам. Игла или трокар, введенные ниже пупка под углом 90° к влагалищу прямой мышцы живота, прошли бы последовательно прямую мышцу, поперечную фасцию, жировую клетчатку, брюшину, тонкую кишку, париетальную брюшину, жировую клетчатку, бифуркацию аорты и поясничные позвонки. На рис. 3-2 показана передняя брюшная стенка с сохранной прямой мышцей (слева) и после пересечения и отведения прямой мышцы (справа). Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота доходит только до дугообразной линии, ниже эта мышца не имеет сзади влагалища — только поперечную фасцию и брюшину. На рис. 3-3 показана проекция пупка на забрюшинное пространство и расположение отведенного кишечника относительно мыса крестца.

Рис. 3-4 представляет собой уникальное изображение костей и глубоких связок таза. Большая седалищная вырезка делится на большое и малое седалищные отверстия крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками. Седалищный нерв (не показан) и крупные ветви заднего ствола внутренних подвздошных (подчревных) артерии и вены выходят из малого таза через большое седалищное отверстие. Внутренние половые артерия и вена и половой нерв также выходят через большое седалищное отверстие, но возвращаются в малый таз через малое седалищное отверстие. На рисунке показаны также запирательная мембрана и расположенное сбоку запирательное отверстие, через которое из малого таза выходят запирательный нерв и запирательные сосуды (не показаны). Расположение мембраны относительно отверстия имеет прин-

ципиальное значение для успешного выполнения уретропексии трансобтураторным доступом

На рис. 3-5, 3-6, 3-7, 3-8 и 3-9 показано строение и расположение кишечника в брюшной полости и в малом тазу. На рис. 3-5 изображена брыжейка тонкой кишки после удаления кишечных петель. Главными ориентирами для полного хирургического осмотра тонкой кишки служат связка Трейтца вверху и илеоцекальный угол внизу (см. рис. 3-6 и 3-7). При входе в брюшную полость взору хирурга предстает тонкая кишка длиной около 6,5 м, лежащая поверх толстой кишки (восходящей и нисходящей ободочной кишки, левого и правого изгибов ободочной кишки, поперечной ободочной кишки). На рис. 3-7 показаны илеоцекальный угол и восходящая ободочная кишка после отведения влево тощей и подвздошной кишки. На рис. 3-8 изображено положение сигмовидной и прямой кишки по отношению к матке и ее придаткам после отведения петель тонкой кишки из малого таза. На рис. 3-9 матка смещена и отклонена кпереди, и это позволяет увидеть, что крестцово-маточные связки проходят по бокам от прямой кишки, но очень близко к ней.

Рис. 3-10 представляет собой уникальное изображение сагиттального среза малого таза. На рисунке показано множество анатомических структур и их топографические отношения, в том числе поперечный срез сигмовидной кишки и прямая кишка, расположенная непосредственно за маткой и влагалищем.

Кзади от толстой и прямой кишки лежат копчиковая мышца, нервы прямой кишки, крестцовые корешки, проходящие через большое седалищное отверстие, ветви внутренних подвздошных сосудов, а также сосуды, кровоснабжающие сигмовидную кишку и прямую кишку. Последние отходят от нижних брыжеечных сосудов. На рис. 3-11 показаны сигмовидная кишка, прямая кишка и кровоснабжающие их артерии и вены. Кроме того, на этом рисунке отражена топографическая близость левого мочеточника к толстой кишке. На рис. 3-12 в сагиттальном разрезе показаны кровоснабжение малого таза, мышцы боковой стенки малого таза, тазовое дно и сосуды и нервы, выходящие из малого таза через запирательное и большое седалищное отверстия. Обратите внимание, что средняя прямокишечная и внутренняя половая артерии берут начало от внутренней подвздошной артерии, в то время как сигмовидные и верхняя прямокишечная артерии отходят от нижней брыжеечной артерии.

Кровоснабжение матки и ее придатков, а также расположение мочеточников и мочевого пузыря относительно этих сосудов показано на рис. 3-13. На рис. 3-14 изображен ход круглой связки матки от места ее прикрепления к матке до внутреннего пахового кольца, через которое она покидает малый таз. На этом рисунке видно и внутреннее бедренное кольцо в том месте, где плотная лакунарная (жимбернатова) связка образует его медиальную границу. Рис. 3-15 представляет собой вид спереди мышц задней стенки малого таза и задней части тазового дна. Расположение копчиковой мышцы, лежащей поверх крестцово-остистой связки, и грушевидной мышцы, лежащей поверх крестцовых корешков, — важные сведения для хирурга, выполняющего кольпопексию с фиксацией влагалища

Продолжение текста на с. 76

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 175ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза

к крестцово-маточным связкам. На рис. 3-16 показаны органы правой части малого таза, расположенные ретроперитонеально: подвздошные артерии и вены, мочеточник, кардинальная связка и нижнее подчревное сплетение. На этом же рисунке изображен срез интраперитонеальных органов малого таза — матки, ее придатков и мочевого пузыря.

Устья мочеточников находятся в треугольнике мочевого пузыря и разделены межмочеточниковой складкой. Треугольник располагается в основании мочевого пузыря и прилежит к передней стенке влагалища, имеющей общую перегородку с мочевым пузырем (рис. 3-17 и 3-18). Перед впадением в мочевой пузырь мочеточник проходит, описывая дугу, сквозь кардинальную связку (рис. 3-19). На протяжении 1,5 см перед вступлением в кардинальную связку мочеточник идет в окружении маточных и влагалищных кровеносных сосудов. Околопузырное пространство содержит богатую сеть венозных сосудов, что обусловливает кровотечение при хирургических манипуляциях в этой области (рис. 3-20 и 3-21). От фасции

внутренней запирательной мышцы отходит сухожильная дуга, которая заканчивается у нижнего края лобкового симфиза лобково-предстательной (лобково-пузырной) связкой. От сухожильной дуги начинается мышца, поднимающая задний проход (рис. 3-22). На следующем рисунке органы и сосуды малого таза представлены в редком ракурсе — при взгляде сзади. Обратите внимание на топографические отношения крестцово-маточных связок и органов, в том числе мочеточников. Хочется особо подчеркнуть близость этих связок к маточным сосудам (рис. 3-23). Тазовое дно образовано главным образом мышцей, поднимающей задний проход. Ее дополняет мочеполовая диафрагма. Кровоснабжение этих мышц обеспечивают внутренние половые сосуды, а иннервацию — половой нерв (рис. 3-24 А, Б).

Мышца, поднимающая задний проход, имеет форму воронки, в которой есть три слабых места — это области прохождения сквозь нее мочеиспускательного канала, влагалища и прямой кишки (рис. 3-24 В).

наружная

косая

мышца

живота

внутренняя косая

мышца живота

прямая

мышца живота

наружная косая мышца живота

верхняя передняя подвздошная ость

паховая связка

пирамидальная

мышца

РИС. 3-1. Кожа передней брюшной стенки отсепарована, и обнажены лежащие под ней мышцы и фасция. Слева наружная косая мышца живота не тронута,

справа — отсепарована и отведена

наружное паховое кольцо

круглая связка матки

пря

ца

цацацацацацаца

жив

живжив

жив

ота

мая

маямамаяяма

мая

жижижи

жив

ота

прямая

ря

мая

маямаямамаямая

маямая

маяямая

мая

жив

живжив

жив

ота

отаота

та

оп

ереререрре

ер

яяя

жжота

ота

отаота

ер

яяя

ыш

жижижи

https://t.me/medicina_free

мышца живота

ГЛАВА 3 Анатомия таза в рисунках Макса Брёделя

влагалище

прямой мышцы живота

(передняя стенка)

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1

наружная косая мышца живота

прямой мышцы живота

влагалище

(задняя стенка)

дугообразная

линия

паховая

связка

поперечная мышца живота

прямая мышца живота

внутренняя косая мышца живота

поперечная мышца живота

прямая мышца живота

круглая связка матки

пирамидальная мышца

РИС. 3-2. Обнажены прямые и поперечные мышцы живота. Правая прямая мышца отведена кверху, и под ней видна задняя стенка ее влагалища

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза

мочевой пузырь

матка

пупок

мыс крестца

РИС. 3-3. Показаны топографические отношения пупка и подлежащих органов брюшной полости. Бифуркация аорты располагается на уровне позвонков

L4–L5 и может быть обнаружена при вскрытии брюшины в точке, обозначенной на этом рисунке

дорсальная артерия

https://t.me/medicina_free

клитора

ГЛАВА 3 Анатомия таза в рисунках Макса Брёделя

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1

наружная подвздошная артерия

общая подвздошная артерия

внутренняя подвздошная артерия

подчревная артерия

глубокая артерия

клитора

промежностная

артерия

нижняя прямокишечная

артерия

внутренняя половая артерия

влагалищная

крестцово-бугорная

артерия

нижняя мочепузырная артерия

связка

верхняя мочепузырная артерия

маточная артерия

седалищная артерия

ягодичная артерия

крестцово-остистая

связка

РИС. 3-4. Представлено трехмерное изображение связок таза. Обратите внимание на расположение артерий малого таза относительно большого и малого

седалищных отверстий. Внутренняя половая артерия покидает малый таз через большое седалищное отверстие и возвращается через малое. Седалищный нерв (не нарисован) выходит из малого таза через большое седалищное отверстие и располагается вблизи крестцово-остистой связки

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза

двенадцатиперстная кишка (отрезана)

связка Трейтца

борозда Хенке

РИС. 3-5. Брюшная полость вскрыта. Значительная часть тонкой кишки удалена, и благодаря этому виден корень брыжейки тонкой кишки, простирающий-

ся от связки Трейтца до илеоцекального угла

ГЛАВА 3 Анатомия таза в рисунках Макса Брёделя

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1

РИС. 3-6.

лежащие под ней органы

По вскрытии брюшной полости почти все ее пространство, открывшееся взору, занимает тонкая кишка, и необходимо отвести ее, чтобы увидеть

https://t.me/medicina_free

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1 Анатомия таза

восходящая

ободочная кишка

свободная лента ободочной кишки

слепая кишка

червеобразный отросток

прямая кишка

матка

РИС. 3-7. Тонкая кишка частично отведена, и под ней видны илеоцекальный угол, слепая кишка и червеобразный отросток

бифуркация

https://t.me/medicina_free

аорты

ГЛАВА 3 Анатомия таза в рисунках Макса Брёделя

воронкотазовая

связка

яичник

маточная

труба

круглая связка

матки

мочевой

пузырь

прямая

кишка

матка

яичник

маточная труба

круглая связка матки

РИС. 3-8. На этом рисунке показаны анатомические отношения мочевого пузыря, матки, ее придатков, сигмовидной и прямой кишки. Обратите внимание

на утолщение продольного мышечного слоя в виде полоски, характерное для толстой кишки

ЧАСТЬ 1 РАЗДЕЛ 1

воронкотазовая

маточная труба

связка

круглая связка

матки

яичник

прямая

кишка

крестцово-маточные

связки

матка

мочевой пузырь

влагалище

яичник

маточная труба

круглая связка матки

РИС. 3-9. Матка резко отклонена вперед, и за ней видны прямокишечно-маточное углубление и крестцово-маточные связки. Можно также рассмотреть

воронкотазовые связки и мочеточники. Задний план этого рисунка занимает прямая кишка

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 5010 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
28.08.202665 Мб0@xirurgi_2025 - 289 - файл.pdf
#
28.08.202665 Мб0@xirurgi_2025 - 290 - файл.djvu
#
28.08.202664 Мб0@xirurgi_2025 - 292 - файл.pdf
#
28.08.202664 Мб0@xirurgi_2025 - 293 - файл.pdf
#
28.08.202664 Мб0@xirurgi_2025 - 294 - файл.pdf
#
28.08.202663 Мб0@xirurgi_2025 - 295 - файл.pdf
#
28.08.202662 Мб0@xirurgi_2025 - 296 - файл.pdf
#
28.08.202662 Мб0@xirurgi_2025 - 298 - файл.pdf
#
28.08.202661 Мб0@xirurgi_2025 - 300 - файл.pdf
#
28.08.202661 Мб0@xirurgi_2025 - 301 - файл.pdf
#
28.08.202661 Мб0@xirurgi_2025 - 302 - файл.pdf