Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 295 - файл
.pdf
334
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
А
В
Б
РИС. 25-3. А. Спайки, окружающие яичник, лучше разделять CO2-лазером.
Б. Выпаривание спаек завершено. Обратите внимание, что эта техника
позволяет сохранить интактной капсулу яичника. Видна струя воды,
очищающая поверхность яичника от продуктов выпаривания.
крупные частицы удаляют с помощью тупфера
В. Более
А
РИС. 25-4. А. Плотные тубоовариальные спайки удобно разделять после инъекции под них стерильной воды (или физиологического раствора), создающей
пространство для диссекции.
мальном распространении термической энергии. В качестве альтернативы можно выполнить диссекцию острым путем тонкими ножницами с прошиванием
или перевязкой кровоточащих участков тонкими лигатурами
Б
Б. Можно использовать хирургическую энергию, но инструмент должен быть способен выполнять тонкие разрезы при мини-
ГЛАВА 25 Разделение спаек
https://t.me/medicina_free
инъекция воды
матка
спайки
мочевой
пузырь
335
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
A
Б
В
Г
РИС. 25-5. А. Стерильную воду вводят шприцем под плотные спайки между маткой и мочевым пузырем для создания как плоскости диссекции, так и во-
дяной подушки.
гасителем.
Б. Яичник фиксирован в своей ямке спайками. В. Спайки между трубой и яичником рассекают фокусированным лучом CO2-лазера над
Г. Спайки рассекают при помощи проводника CO2-лазера, введенного через операционный канал лапароскопа
336
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
АБ
В
Д
РИС. 25-6. А. Обнаружены плоскостные спайки между сигмовидной кишкой и боковой стенкой таза. Далеко справа видны маточная труба и воронкотазо-
вая связка. Натяжение позволяет хирургу наметить плоскость для разделения сращений.
ний план).
слой рассекают лазерным лучом. Тазовое дно защищено водой, введенной под спайки.
В. Первый слой спаек рассечен вблизи трубы. Г. После рассечения первого слоя становится виден второй, менее плотный слой спаек. Д. Второй
Г
Е
Б. Произведен разрез лучом CO2-лазера через проводник (перед-
Е. Выпаривание создает в спайке большое отверстие
ГЛАВА 25 Разделение спаек
https://t.me/medicina_free
337
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
Ж
И
РИС. 25-6. Окончание. Ж. Через отверстие в спайке видно тазовое дно. З. Диссекция завершена. И. Последняя спайка между пузырем и кишкой рассече-
на.
К. Сигмовидная кишка полностью освобождена из сращений с внутренними половыми органами. Промывание поверхностей матки и кишечника
З
К
АБ
РИС. 25-7. А. Задняя поверхность матки сращена с брюшиной позадиматочного пространства. За спайками размещен гаситель излучения. Б. Спайки рассе-
чены над гасителем
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 26 Хирургическое лечение наружного эндометриоза
https://t.me/medicina_free
339
ГЛАВА
Хирургическое лечение наружного
эндометриоза
Майкл С. Баггиш
Эндометриоз может проявляться возникновением эндометриоидной кисты в яичнике, а также реактивным спаечным процессом. Эндометриоидные очаги вызывают воспалительную реакцию
окружающих тканей (рис. 26-1). Любопытно, что интенсивность
воспалительного ответа не всегда соответствует степени тяжести
эндометриоза. Визуальная картина тазового эндометриоза может
быть представлена разнообразными очагами: от коричневых пятен
до бесцветных микрокистозных образований (рис. 26-2 А–Д).
Хирургическое лечение эндометриоза проводят при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии; лечение направлено
на удаление видимых очагов и ликвидацию симптомов. В данной
главе обсуждается органосохраняющее хирургическое лечение эндометриоза. Радикальное лечение, состоящее в удалении органов
репродуктивной системы путем гистерэктомии, обсуждалось в главе 8. Часто понятие «окончательное лечение хирургическим путем»
(под которым одни подразумевают гистерэктомию, а другие —
органосохраняющее лечение с удалением всех видимых очагов)
используют совершенно произвольно. На наш взгляд, это неопределенное понятие следует изъять из употребления. Хирургическое
удаление эндометриоза с сохранением матки и придатков выполняют путем острого иссечения или выпаривания лазером. Наиболее
подходящим для этой цели является сверхпульсовый CO
Другой приемлемый лазер — волоконно-оптический лазер KTP532.
Наконец, можно использовать Nd:YAG-лазер, но его применение в отличие от перечисленных лазеров вызывает наибольший
термический некроз. Под лазером, упоминаемым в данной главе
-лазер.
2
(если не оговорено другое), подразумевают сверхпульсовый CO
лазер, применяемый как при лапаротомии, так и при лапароскопии.
В стратегически важных местах под очаги эндометриоза можно
вводить стерильную воду или физиологический раствор, которые
создают термоизолирующую подушку, защищающую подлежащие
ткани от повреждения и создающую пространство для диссекции
(рис. 26-3 А, Б).
Выпаривание очагов выполняют при мощности лазерного излучения от 5 до 10 Вт при 100–300 имп/с и длительности импульса
от 0,1 до 0,5 мс при диаметре луча от 1 до 2 мм (рис. 26-4 А–Ж).
Если воздействию лазера подвергают поверхностные слои брюшины или стенки трубы, то плотность мощности значительно снижают, что позволяет уничтожить всего один или несколько слоев
клеток (рис. 26-5 А–Д). Потребность в более глубоком воздействии
определяют при осмотре операционной раны под увеличением.
Поступление из очага измененной крови, содержащей сидерофаги,
говорит о неполном его уничтожении (рис. 26-6 А–Ж). Наиболее
тяжелые случаи эндометриоза (IV степень распространения) требуют комбинации хирургических методик, включающей выпаривание, иссечение, разделение спаек, удаление эндометриоидной
кисты и, возможно, частичную резекцию органа с последующей
реконструкцией (рис. 26-7 А–Е).
Эндометриоз может проникать глубоко в подлежащие ткани.
В позадиматочном пространстве эндометриоз может достичь влагалищно-прямокишечной перегородки. В таких ситуациях необходимо острое иссечение лазером и ножницами (рис. 26-8 А, Б).
26
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
-
2
339
340
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
РИС. 26-1.
мание на выраженную воспалительную реакцию вокруг очагов
Очаги эндометриоза глубоко в яичниковой ямке. Обратите вни-
АБ
В
Д
Г
РИС. 26-2. A. Несколько везикулоподобных очагов эндометриоза
(подтвержденного гистологически) на фимбриальном отделе трубы,
которая спаяна с яичником.
пространства: красное пятно с синюшно-черными очагами в центре.
В. Характерные черно-коричневые эндометриоидные импланты на яични-
ке.
Г. Эндометриоз яичника. По мере коагуляции очагов из них поступает
коричневая жидкость (гемосидерин).
очагов на сигмовидной кишке вызывают дисхезию
Б. Эндометриоз брюшины позадиматочного
Д. Несколько эндометриоидных
ГЛАВА 26 Хирургическое лечение наружного эндометриоза
https://t.me/medicina_free
БА
341
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
РИС. 26-3. A. Левые придатки выведены на передний план. Слева виден мочевой пузырь, пораженный эндометриозом. В рубцово-спаечный процесс,
вызванный эндометриозом, вовлечены матка и круглые связки.
кишки. Вода создает термоизолирующую прослойку, защищающую мышечный и слизистый слои кишки. Аналогичную технику применяют при эндометриозе мочевого пузыря (см. рис. 26-3 A)
Б. Стерильную воду вводят шприцем под эндометриоидные очаги на стенке сигмовидной
А Б
РИС. 26-4. A. Кишка выведена в рану и подготовлена к выпариванию (в данном случае) или иссечению эндометриоза. Б. Эндометриоз на кишке уничто-
жен лазером (см. рис. 26-2 Д, 20-3 Б, 20-4 A)
Продолжение
342
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
ВГ
Ж
Д
Е
РИС. 26-4. Окончание. В. Эндометриоз на мочевом пузыре уничтожен
лазером. Наблюдается некоторое обугливание тканей в месте воздействия
лазера. Обратите внимание на интимные спайки между маткой, правой
круглой связкой и мочевым пузырем (см. рис. 26-3 A).
очаги эндометриоза на пузыре уничтожены лазером.
на матке.
поступающую из очага на круглой связке.
тожения всех эндометриоидных очагов обильно промывают. Продукты
деструкции удаляют ватным тупфером
Е. Обратите внимание на гемосидеринсодержащую жидкость,
Ж. Пузырь и матку после унич-
Г. Множественные
Д. Уничтожены очаги
ГЛАВА 26 Хирургическое лечение наружного эндометриоза
https://t.me/medicina_free
343
АБ
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
В
Д
Г
РИС. 26-5. A. Везикулоподобные импланты на фимбриальном отделе
трубы аккуратно уничтожены лазером (см. рис. 26-2 A).
ния деструкции трубу тщательно промывают физиологическим раствором
или гепаринизированным раствором Рингера.
на брюшине позадиматочного пространства расположены очень близко
к мочеточнику. Инъекция воды под очаги создает пространство для диссекции и термоизолирующую прослойку.
лазером (см. рис. 26-5 C).
увеличении. Угольные частички смывают с операционного поля
Д. Вид процесса выпаривания имплантов при
В. Очаги эндометриоза
Г. Очаги эндометриоза выпарены
Б. После заверше-
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025