Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 295 - файл
.pdf
454
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства
подчревные
нервы удалены
матка
иссечение
подчревных
нервов
РИС. 39-8. Иссечение подчревных нервов. Сегмент подчрев-
ного нерва иссечен ножницами Метценбаума, затем помещен
в фиксирующий раствор и направлен на гистологическое
исследование. Операционное поле промыто физиологическим
раствором и обследовано, чтобы убедиться в отсутствии кровоточащих участков
зашитая брюшина
РИС. 39-9. Брюшину над пресакральным пространством
зашивают непрерывным или отдельными швами викрилом 3-0
с осторожностью, чтобы не прошить правый мочеточник или
нижнюю брыжеечную артерию
ГЛАВА 40 Рассечение крестцово-маточного нерва
https://t.me/medicina_free
455
ГЛАВА
40
Рассечение крестцово-маточного нерва
Майкл С. Баггиш
Нервные волокна, передающие болевые импульсы от шейки
матки и нижней части тела матки, проходят по крестцово-маточным связкам в направлении к крестцу, а затем входят в нижнее
подчревное сплетение (рис. 40-1 А, Б). Считается, что пересечение этих связок вблизи их соединения с истмическим отделом
матки и верхней частью шейки матки обеспечивает разрешение
дисменореи. Это вмешательство не настолько эффективно, как
пресакральная неврэктомия, однако это более простая операция,
которую выполняют, как правило, лапароскопическим доступом.
Анатомическими структурами, которые следует идентифицировать
во избежание их ранения, являются мочеточники и маточные артерии, причем первые расположены на расстоянии 1–2 см, а последние — на расстоянии нескольких миллиметров от антелатеральных
отделов крестцово-маточных связок.
Рассечение крестцово-маточных связок можно выполнить лазером или электрохирургическим инструментом. Начинать рассечение
следует на расстоянии 4–5 мм от места прикрепления связок к матке, отступив 1–2 мм от их латерального края, а затем продолжить
рассечение медиально, в направлении маточно-прямокишечного
пространства (рис. 40-2). Глубина разреза должна составлять 4–5 мм
(см. рис. 40-2, вставка). Некоторые хирурги предпочитают дополнительно выполнять неглубокий (2 мм) разрез по задней поверхности
шейки матки, соединяющий разрезы связок (рис. 40-3). В качестве
альтернативы связку можно дважды клеммировать и пересечь с прошиванием и лигированием обоих концов нерассасывающимися
швами. Сегмент связки длиной 5–10 мм иссекают и посылают на гистологическое исследование (рис. 40-4–40-6). В конце операции
выполняют гемостаз и проверяют целостность мочеточников.
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
А
РИС. 40-1. А. Нормальная матка. Зажимом захвачена левая крестцово-маточная связка. Б. Фрагмент рис. 40-1 А при увеличении. Волокна, проводящие бо-
левые импульсы от матки и шейки, проходят в крестцово-маточных связках, и боль передается в нижние отделы спины при участии этих волокон, тазовых
нервов и подчревного сплетения
Б
455
456
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства
РИС. 40-2. Связку пересекают игольчатым электродом движением от латерального края связки к медиальному. Вставка: детальный вид выполнения этой
техники. Применяют смешанный ток при мощности от 30 до 40 Вт, подаваемый короткими импульсами в целях ограничения распространения термического
повреждения. Воздействие начинают на уровне заднего отдела связки, чтобы избежать ранения маточной артерии. Прямую кишку, расположенную медиально по отношению к связкам, следует защитить от повреждающего воздействия тока
ГЛАВА 40 Рассечение крестцово-маточного нерва
https://t.me/medicina_free
457
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
РИС. 40-3. Абляцию завершают, выполняя неглубокий (2–3 мм) разрез
по задней поверхности шейки матки, соединяющий разрезы связок
РИС. 40-4. В качестве альтернативы связку можно
клеммировать и пересечь. Сегмент связки желательно направить на гистологическое исследование для
выявле ния возможной патологии (например, эндометриоза)
458
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства
А Б
РИС. 40-5. A. Техника, схематично представленная на рис. 40-4. Б. Правая крестцово-маточная связка дважды клеммирована. Мочеточник выделен лате-
ральнее связки
А
В
Б
РИС. 40-6. А. Трупная диссекция. Клеммирована левая крестцово-маточ-
ная связка.
кой.
ния связки обеспечивают натяжением матки в краниальном направлении
Б. Связка рассечена скальпелем вблизи ее соединения с мат-
В. Связка рассечена полностью. Точность идентификации и рассече-
ГЛАВА 41 Биопсия лимфатических узлов
https://t.me/medicina_free
459
Биопсия лимфатических узлов
Майкл С. Баггиш
В отличие от полной лимфаденэктомии при расширенной
гистерэктомии (см. главу 9) селективную биопсию лимфатических
узлов выполняют при простой гистерэктомии по поводу аденокарциномы эндометрия (см. главу 13).
Биопсии подвергают наружные, внутренние и общие подвздошные, запирательные и периаортальные узлы. Эти узлы расположены в непосредственной близости от больших артерий и вен
таза (рис. 41-1).
Биоптат наружного подвздошного узла получают в результате
отведения наружной подвздошной артерии и удаления некоторого количества жировой ткани, расположенной между артерией,
наружной подвздошной веной и большой поясничной мышцей
(рис. 41-2 А, 41-3–41-5).
Венным ретрактором бережно поднимают наружную подвздошную вену. Окончатым зажимом удаляют с запирательного нерва
небольшое количество жировой ткани, содержащее лимфатические
узлы (см. рис. 41-2 Б, 41-6–41-9).
Затем лимфоидную ткань удаляют с подчревной артерии в месте ее соединения с наружной подвздошной артерией в общую
подвздошную артерию. Для обеспечения доступа следует выделить
мочеточник и отвести его медиально (см. рис. 41-2 В, 41-10).
Далее проводят биопсию ткани в месте соединения общих подвздошных артерий и аорты (см. рис. 41-2 Г, 41-11). Периаортальные
узлы биоптируют выше места отхождения нижней подвздошной
артерии (рис. 41-12, 41-13). Выполняют бережную диссекцию жировой ткани между аортой и нижней полой веной (см. рис. 41-2 Д).
Ввиду повышенной кровоточивости этой ткани автор рекомендует
использовать сосудистые клеммы, накладываемые на мелкие венулы
и артериолы (рис. 41-14). Иногда в целях гемостаза целесообразно
наложить швы или лигатуры викрилом 3-0 или 4-0 (см. рис. 41-14).
Биопсию продолжают на уровне отхождения яичниковых артерий
от аорты и яичниковых вен от полой вены и левой почечной вены
(см. рис. 41-2 Е). При карциноме вульвы проводят биопсию нижнего
узла в наружной подвздошной цепи узлов. Это можно выполнить
экстраперитонеальным доступом, выделив нижнюю надчревную
артерию до уровня подвздошных сосудов — в месте, где они проходят под паховой связкой. Узел расположен медиальнее наружной
подвздошной вены и лежит в бедренном канале (рис. 41-15 А, Б).
ГЛАВА
41
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
А Б
РИС. 41-1. А. Вскрыта брюшина над бифуркацией правой общей подвздошной артерии. Жировая ткань, лежащая над подвздошными артериями, содержит
лимфоидную ткань.
наружная подвздошная артерия; зажим указывает на наружную подвздошную вену. Мочеточник — на переднем плане
Б. Этот пакет лимфатических узлов лежит между наружными подвздошными артерией и веной. Концами ножниц слегка приподнята
459
460
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства
Е
место
отхождения
яичниковой
артерии
Д
периаортальные
узлы
Г
бифуркация
аорты
В
отхождение
подчревной
артерии
A
наружные
подвздошные
узлы
Б
РИС. 41-2. А. Наружная подвздошная артерия отведена венным ретрактором, что позволяет удалить жировую ткань, содержащую лимфатические узлы,
из пространства между артерией и подлежащей наружной подвздошной веной.
вену венным ретрактором. Жировую ткань аккуратно удаляют из запирательной ямки окончатым зажимом, обнажая нерв и артерию.
вздошную артерию прослеживают в краниальном направлении до места отхождения подчревной артерии. При диссекции тупым и острым путем удаляют
из этой зоны жировую ткань. Мочеточник выводят из области биопсии, стараясь не повредить подлежащие вены.
и выполнена биопсия узлов между аортой и полой веной и между бифуркацией аорты и левой общей подвздошной веной.
лов проводят на уровне и выше места отхождения нижней брыжеечной артерии. Левый мочеточник лежит близко к аорте, его необходимо идентифицировать, если диссекция будет проводиться вдоль левой стороны аорты.
ют биопсию жировой ткани и лимфатических узлов между этими сосудами. Обратите внимание, что левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену
запирательная
ямка
Б. Запирательную ямку обнажают, бережно отводя наружную подвздошную
В. Наружную под-
Г. Идентифицирована бифуркация аорты
Д. Биопсию периаортальных уз-
Е. Яичниковые артерии берут начало от аорты чуть ниже почечных артерий. Выполня-
ГЛАВА 41 Биопсия лимфатических узлов
https://t.me/medicina_free
461
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
А
Б
РИС. 41-3. А. Воронкотазовая связка слева трижды клеммирована. После рассечения связки и соединения этого разреза с разрезом круглой связки можно
легко выделить поясничную мышцу и наружную подвздошную артерию.
используют для разведения связок в стороны (стрелки). Жировая ткань, содержащая лимфатические узлы, удалена с наружной подвздошной артерии
Б. Латеральные отделы круглых и воронкотазовых связок перевязаны, и лигатуры
462
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства
РИС. 41-4. Зажимом Бильрота выполняют диссекцию жировой ткани
и лимфатических узлов с наружной подвздошной артерии
РИС. 41-5. Ножницами Метценбаума выполняют диссекцию лимфоидной
ткани между наружной подвздошной артерией и веной
РИС. 41-6. С помощью венного ретрактора, которым отводят наружную
подвздошную вену кверху, обнажена запирательная ямка
РИС. 41-7. Латеральная граница запирательной ямки образована вну-
тренней запирательной мышцей
ГЛАВА 41 Биопсия лимфатических узлов
https://t.me/medicina_free
463
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
U
РИС. 41-8. Под мочеточник введен инструмент для идентификации его
расположения по отношению к запирательной ямке. Стрелка указывает
на кардинальную связку. U — матка
РИС. 41-10. Ножницы лежат под мочеточником в месте его перекреста
с общей подвздошной артерией
РИС. 41-9. Запирательная ямка очищена от жировой ткани и лимфати-
ческих узлов. Хорошо виден запирательный нерв, пересекающий ямку.
Стрелка указывает на подчревную артерию. Мочеточник смещен медиально путем тракций за лигатуру, которой прошит край брюшины [Baggish
et al. Diagnostic and Operative Hysteroscopy, 2
РИС. 41-11. Выделена бифуркация аорты. Жировая ткань, содержащая
лимфатические узлы, находится под подвздошными артериями и левой
общей подвздошной веной
nd
ed. Mosby, St. Louis, 1999]
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025