Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 295 - файл
.pdf
354
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
иссечение трубного
угла с эктопической
беременностью
восьмиобразный
шов
швы на брыжейке
маточной трубы
РИС. 27-21. Трубный угол вместе с беременностью иссечен после инъекции раствора вазопрессина в разведении 1:100 или 1:200. Ранее наложенный
восьмиобразный шов трижды завязан с немедленным гемостатическим эффектом
маточная труба,
удаленная вместе с трубным
углом, содержащим
беременность
РИС. 27-22. Маточную трубу, удаленную вместе с трубным углом,
содержащим беременность, осматривают и передают операционной
сестре
круглая
https://t.me/medicina_free
связка
круглая
связка
подвешивание
по Коффи
ГЛАВА 27 Хирургическое лечение эктопической беременности
355
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
РИС. 27-23. Дополнительные восьмиобразные швы наложены в целях гемостаза
и устранения дефекта. U-образный шов викрилом 0 захватывает область раны
и круглую связку в месте ее соединения с широкой связкой. Благодаря этому шву
рана оказывается перитоизированной, а матка — фиксированной к подвешивающей круглой связке
РИС. 27-24. Поставлен диагноз прервавшейся беременности в трубном
углу. При лапаротомии обнаружен разрыв замкнутого рудиментарного
рога матки
РИС. 27-25. Разрыв истонченной стенки замкнутого рудиментарного рога
матки
356
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
РИС. 27-26. Эктопическая беременность в истмическом отделе маточной
трубы вблизи трубного угла
РИС. 27-27. Брыжейка маточной трубы в области фимбриального отдела
маточной трубы дважды клеммирована зажимами Келли
РИС. 27-28. Клеммирование, показанное на рис. 27-27, повторяют до до-
стижения трубного угла
ГЛАВА 27 Хирургическое лечение эктопической беременности
https://t.me/medicina_free
357
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
РИС. 27-29. При необходимости иссечения трубного угла под ним накла-
дывают восьмиобразный шов викрилом 0
РИС. 27-30. В трубный угол иглой диаметром 0,51 мм введен раствор
вазопрессина в разведении 1:100
358
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
РИС. 27-31. Маточная труба клиновидно иссечена
РИС. 27-33. Завязан восьмиобразный шов, обеспечивающий хороший
гемостаз
РИС. 27-32. После удаления трубы вместе с трубным углом завязывают
восьмиобразный шов
РИС. 27-34. При необходимости можно наложить дополнительные швы
викрилом 0
РИС. 27-35. Швы закрыты «коленом» круглой связки, что обеспечивает
подвешивание матки с оперированной стороны
РИС. 27-36. После завершения операции одновременно с промыванием
физиологическим раствором тщательно осматривают яичник, яичниковые
сосуды, мочеточник и окружающие петли кишечника
ГЛАВА 28 Хирургическое лечение оставленного яичника и остатков яичниковой ткани
https://t.me/medicina_free
359
ГЛАВА
Хирургическое лечение оставленного
яичника и остатков яичниковой ткани
Майкл С. Баггиш
После гистерэктомии с сохранением придатков (с одной или
с обеих сторон) оставленные придатки нередко становятся источником хронической абдоминальной боли. Существует множество
причин для боли такого рода, но наиболее частой из них являются
спайки между придатками и кишечником, мочевым пузырем или
брюшиной. Сами по себе придатки могут быть полностью окружены фиброзной тканью или быть тесно сращены со стенкой таза
в области запирательной ямки. Хирургическое вмешательство, направленное на удаление придатков, требует осторожного, тщательного разделения острым путем и одновременного обязательного
гемостаза. Очевидно, что точное знание анатомии таза абсолютно
необходимо для успешного проведения операции без осложнений.
Рис. 28-1 показывает, что различить гидросальпикс и кишечник
бывает сложно (рис. 28-2).
Остатком яичника называют часть яичника, который якобы был
полностью удален во время предыдущей оофоректомии. Вероятно,
что объем операции был указан неправильно, так как оставшаяся
часть яичника служит наглядным свидетельством того, что удаление
яичников было проведено не полностью. Части яичника, оставленные в результате нерадикального удаления, могут впоследствии
создать серьезные проблемы. Как правило, остатки яичника оказываются инкапсулированными в спайках, имеют необычное кровоснабжение и вызывают тазовые боли. Обычно остаточная яичниковая ткань припаяна к боковой стенке таза вблизи воронкотазовой
связки, мочеточника и наружных подвздошных сосудов (рис. 28-3)
и нередко имеет сращения с толстой кишкой. Диссекцию начинают
с входа в забрюшинное пространство с целью: (1) освободить кишку
от яичниковой ткани; (2) освободить яичник от структур боковой
стенки таза, не вызвав их повреждения; (3) удалить фрагмент яичника и восстановить целостность брюшины (рис. 28-4). Не следует
пренебрегать помощью уролога, который может ретроградно катетеризировать мочеточник на стороне поражения.
28
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
РИС. 28-1. Во время лапаротомии у женщины, которая перенесла три кесаревых сечения и еще две операции, включая тотальную абдоминальную гистер-
эктомию, были обнаружены остаток яичника и маточная труба. После обширного адгеолизиса проведена диссекция правых придатков (A) до места сращения с тонким кишечником (SB). Точно такую же картину можно наблюдать с левой стороны. Обратите внимание на внешнее сходство между гидросальпинксом и тонким кишечником
A
SB
359
360
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
РИС. 28-2. Забрюшинные пространства были вскрыты над большой пояс-
ничной мышцей, мочеточники идентифицированы с обеих сторон. Яичники справа и слева отделены от окружающих структур и удалены. Гемостаз
осуществлен путем наложения длинных зажимов Бильрота и лигатур
викрилом 3-0. Пациентка в прошлом перенесла тромбоэмболию легочной
артерии, поэтому она получила 40 мг ловенокса после операции в течение
2 часов. На фото представлены удаленные образцы. Гидросальпинкс с левой стороны опорожнился после наложения на трубу зажима Бабкока
фрагмент
яичника
воронко-
тазовая
связка
мочеточник
мочевой пузырь
толстая
кишка
воронкотазовая связка
(пересечена и перевязана)
удаление
фрагмента
яичника
воронко-
тазовая
связка
мочеточник
мочеточник
толстая
кишка
РИС. 28-3. Остатки яичниковой ткани сращены с кишкой и с боковой
стенкой таза. Обратите внимание на топографические взаимоотношения
яичниковых сосудов, мочеточника и опухолевидного образования яичника
РИС. 28-4. Сигмовидная кишка отделена от яичниковой ткани острым
путем при одновременном бережном гемостазе. Яичниковая ткань отделена от боковой стенки таза. Вставка. Остатки яичниковой ткани удалены.
Проверены ход и целостность мочеточника
ГЛАВА 29 Циторедуктивные операции при раке яичников
https://t.me/medicina_free
361
ГЛАВА
Циторедуктивные операции
при раке яичников
Джек Бейзил Кевин Шулер Джеймс Павелка
Рак яичников следует рассматривать как целый спектр заболеваний, среди них рак яичников, фаллопиевых труб, первичный
перитонеальный рак. Результаты недавних молекулярных исследований подтвердили концепцию о происхождении серозных типов
рака яичников от диспластических предшественников в дистальном
отделе фаллопиевых труб. Для данных разновидностей рака характерны экзофитный рост и распространение через лимфатические
пути. Клетки, достигающие наружной поверхности яичников или
фаллопиевой трубы, отслаиваются и имплантируются в брюшной
полости и полости малого таза. Как только началось распространение раковой опухоли, последняя приобретает тенденцию роста
на париетальной и висцеральной брюшине, в брюшной полости и в
малом тазу. Когда опухоль покидает яичники/фаллопиевы трубы,
она начинает активно расти и метастазировать глубоко в передне- и позадиматочном пространстве, в диафрагме (в особенности
с правой стороны), а также в сальнике, включая как надкишечный,
так и подкишечный отделы. В дополнение следует отметить, что
рак яичников поражает поверхности толстой и тонкой кишки и их
брыжейки, селезенку, печень и желудок. Примерно одна четвертая
часть случаев рака яичников ограничивается именно яичниками.
Очень важно провести полное стадирование этих случаев на этапе
диагностики для обеспечения надлежащего лечения.
Рак яичника — заболевание, большинство случаев которого (примерно 75%) представлены III или IV стадией на момент установления диагноза. Основная задача лечения рака
яичника — максимальное уменьшение объема опухоли. Для
лечения большинства случаев рака потребуется химиотерапия,
за исключением тех его разновидностей, которые находятся
на стадии 1А/1В класса 1 в классификации. Операцию по поводу
неустановленного объемного образования таза или предполагаемого
рака яичника обычно начинают с продольного срединного разреза
(рис. 29-1 А–Г). Этот доступ позволяет удалить даже большую
опухоль и, что особенно важно, выполнить полную ревизию
брюшной полости. Разрез в основном начинают от лонного
сочленения и при необходимости продолжают до мечевидного
отростка.
Если патологический процесс ограничен яичником, можно
предпринять так называемую консервативную процедуру стадирования (рис. 29-2 А, Б), которая заключается в односторонней
аднексэктомии, взятии смывов брюшной полости, биопсии брюшины, экстирпации сальника и лимфаденэктомии (как правило,
тазовой и парааортальной) (рис. 29-3 А, Б). Консервативное стадирование допустимо у детей, подростков и женщин детородного возраста, если бластоматозный процесс ограничен одним
яичником.
На сегодняшний день не существует точной методики скрининга рака яичника, поэтому чаще всего онкологу приходится
иметь дело с распространенным процессом в брюшной полости
(рис. 29-4 А–Г). Целью хирургического лечения в этих случаях
является максимальное сокращение объема опухоли, также называемое хирургической циторедукцией, которая включает тотальную
абдоминальную гистерэктомию, двустороннюю аднексэктомию,
экстирпацию сальника и удаление видимых метастазов,
лимфаденэктомию, а также эвакуацию асцитической жидкости.
Большинство метастатических очагов локализуются в сальнике
(рис. 29-5, 29-6 А, Б, 29-7 А, Б).
Адекватная циторедуктивная операция, определяемая
остаточным объемом опухоли не более 1–2 см, обеспечивает
выживаемость больных раком яичника. Такая операция может
включать вмешательства на кишечнике, мочевом пузыре, печени
и селезенке (рис. 29-8). Считается, что уменьшение объема опухоли
способствует эффективности послеоперационной адъювантной
терапии. Это подтверждается более высокой выживаемостью
больных, подвергнутых циторедуктивным вмешательствам.
29
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
361
362
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6 Придатки матки
АБ
ВГ
РИС. 29-1. A. Правый яичник значительно увеличен за счет аденокарциномы. На нем распластана правая маточная труба и брыжейка маточной трубы.
Продольный срединный разрез идет от лонного сочленения до точки выше пупка и обеспечивает адекватный операционный доступ.
выведена в рану.
толстые перегородки и собственно аденокарциному, состоящую из серозного и муцинозного подтипов
В. Аденокарцинома правого яичника имеет размеры 20 × 15 × 8 см. Г. Опухоль содержит большое количество жидкости, множественные
Б. Огромная опухоль
А Б
РИС. 29-2. А. Предоперационная МРТ таза показывает овариальное образование, не связанное с мочевым пузырем, маткой и ректосигмоидным отделом
кишечника.
стадирование
Б. Раком поражен только левый яичник, при этом правый яичник и матка интактны. В данной ситуации можно выполнить консервативное
ГЛАВА 29 Циторедуктивные операции при раке яичников
https://t.me/medicina_free
363
АБ
РИС. 29-3. А. Выполнена тазовая лимфаденэктомия. Наружные подвздошные артерия и вена полностью освобождены от окружающей их лимфоидной
ткани и бережно отведены венным ретрактором, обнажая запирательный нерв. Запирательные лимфатические узлы также удалены, обнажая внутреннюю
запирательную мышцу и боковую стенку таза.
ности поясничной мышцы и нижней полой вены. Медиальнее нижней полой вены видны аорта и мочеточник
Б. Выполнена правосторонняя парааортальная лимфаденэктомия. Хирургические клеммы видны на поверх-
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 6
АБ
В Г
РИС. 29-4. А. Яичник, пораженный раком, с экзофитными разрастаниями на поверхности. Б. Второй яичник и задняя поверхность матки поражены мета-
стазами.
ция опухоли по брюшине позадиматочного пространства
В. Диссеминация опухоли по брюшине пузырно-маточного пространства, вызвавшая облитерацию переднематочного пространства. Г. Диссемина-
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025