Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 295 - файл
.pdf
414
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7 Позадилонное пространство
пирамидальные мышцы
прямые мышцы живота
A
рассечение прямых мышц живота
(обе стороны)
линия рассечения мышц
рассеченный край влагалища
прямой мышцы
срединная линия влагалища
прямой мышцы живота
(линия рассечения)
Б
линия разреза для входа вбрюшную полость
В
РИС. 36-1. Техника разреза по Черни с рассечением мышц. A. Между брюшком прямой мышцы живота и париетальной брюшиной введен палец хирурга.
Мышцу отсекают от симфиза электрохирургическим инструментом.
доступ к позадилонному пространству
Б. Мышца полностью отделена от симфиза. В. Отсечение обеих мышц обеспечивает
отведенное влагалище прямой мышцы живота
внутренние надчревные сосуды,
рассеченные иперевязанные
прямые мышцы живота,
разрезанные иотведенные
ГЛАВА 36 Позадилонная мобилизация мочевого пузыря и уретры
https://t.me/medicina_free
РИС. 36-2. Техника высокой экстраперитонеальной цистотомии, которую
обычно выполняют в рамках позадилонной мобилизации мочевого пузыря
и уретры. В мочевой пузырь введен катетер Фолея с большим баллоном.
Цистотомия выполнена электрохирургическим инструментом
415
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7
РИС. 36-3. Техника позадилонной мобилиза-
ции мочевого пузыря и уретры подразумевает
отделение тканей от задней поверхности лонной
кости острым путем
аберрантные
запирательные
сосуды
внутренние
запирательные мышцы
белая линия
РИС. 36-4. Как правило, при позадилонной мобилизации мочевого пузыря
и уретры удаляют ранее наложенные подвешивающие швы
ранее наложенные
швы-подвески
416
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 7 Позадилонное пространство
мочевого пузыря
преднамеренная
острым путем
спайки
высокая
цистотомия
диссекция
РИС. 36-5. Позадилонная мобилизация мочевого
пузыря и уретры. Для облегчения диссекции
мочевого пузыря от симфиза выполнена высокая
экстраперитонеальная цистотомия
проксимальный отдел
уретры
белая линия
сальник мобилизован
изафиксирован
впозадилонном
пространстве
РИС. 36-6. Диссекцию острым путем продолжают
книзу по средней линии, пока проксимальная
треть уретры не будет мобилизована. Диссекцию
продолжают латерально до места крепления
боковых сводов влагалища к сухожильной дуге
тазовой фасции (белой линии)
РИС. 36-7. Для предотвращения рубцевания
в этой области часть сальника проводят в позадилонное пространство через «окно» в брюшине.
Сальник пришивают по средней линии к нижнему
краю симфиза и латерально — к запирательной
фасции многочисленными длительно рассасывающимися швами
РАЗДЕЛ 8
https://t.me/medicina_free
Забрюшинное и пресакральное
пространства
37. Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств
38. Идентификация мочеточника и профилактика его ранения
Выделение мочеточника
Взаимоотношения правого и левого мочеточников с другими органами
с точки зрения анатомии
39. Пресакральная неврэктомия
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
40. Рассечение крестцово-маточного нерва
41. Биопсия лимфатических узлов
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 37 Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств
https://t.me/medicina_free
419
ГЛАВА
37
Анатомия забрюшинного и пресакрального
пространств
Майкл С. Баггиш
Вход в забрюшинное пространство можно осуществить достаточно легко и безопасно в нескольких местах. Можно вскрыть широкую связку после захватывания и натяжения (при необходимости
и пересечения с лигированием круглой связки). Брюшину кзади
от связки рассекают вертикально по направлению к яичниковым
сосудам и мочеточнику.
Автор рекомендует всегда предварительно определять пульсацию наружной подвздошной артерии пальпацией и всегда вскры-
вать брюшину латеральнее этого сосуда над большой поясничной
мышцей. Следует предварительно идентифицировать мышцу и бедренно-половой нерв, затем наружную подвздошную артерию,
расположенную медиальнее границы мышцы (рис. 37-1–37-4).
Сигмовидная кишка переходит в прямую кишку кзади от матки.
Выше этого соединения сигмовидная кишка поднимается вверх
и отклоняется влево, прикрепляясь к брюшине, лежащей над большой поясничной и подвздошной мышцами. Это место нормального физиологического прикрепления кишки находится в проекции
забрюшинно расположенных левых яичниковых артерии и вены
и левого мочеточника, которые перекрещивают в этой области
левую общую подвздошную артерию. Рассечение брюшины над
большой поясничной мышцей и отведение кишки медиально дает
еще одну возможность безопасного входа в левое забрюшинное
пространство. Продолжение этого разреза на широкую связку
обеспечивает экспозицию забрюшинного пространства и прекрасную визуализацию хода мочеточника (рис. 37-5–37-9).
Разрез брюшины и диссекцию продолжают кверху, от круглой
связки и над поясничной мышцей и наружной подвздошной артерией. Матку отводят резко влево или вправо к боковой стенке таза,
что приводит к натяжению структур, подлежащих идентификации.
Яичниковые сосуды и мочеточник идентифицируют в месте, где
они пересекают общую подвздошную артерию (рис. 37-10–37-12).
Непосредственно под наружной подвздошной артерией, повторяя
ее ход, лежит большая наружная подвздошная вена. Отведение вены
и удаление жировой ткани, окружающей сосуды, позволяет увидеть
внутреннюю запирательную мышцу, являющуюся компонентом
боковой стенки таза (рис. 37-13).
Вход в пресакральное пространство можно обеспечить отведением ректосигмоидного отдела толстого кишечника к левой боковой стенке таза и вертикальным рассечением брюшины до места
прикрепления сигмовидной кишки к стенке таза (рис. 37-14). Эту
диссекцию начинают у бифуркации аорты и продолжают книзу, над
пресакральным пространством (рис. 37-15, 37-16 А, Б).
В этой области наиболее опасной с точки зрения возможного ранения и потому подлежащей обязательной идентификации
структурой является левая общая подвздошная вена, пересекающая
мыс крестца слева направо (рис. 37-17, 37-18).
Средние крестцовые сосуды и среднее подчревное сплетение
спускаются по крестцу в крестцовую впадину. Сосуды расположены
под левой общей подвздошной веной, а нервы пересекают ее сверху
(рис. 37-19 А–Ж).
Подчревное нервное сплетение спускается в таз по передней
поверхности аорты и входит в пресакральное пространство между
подвздошными артериями. Сплетение пересекает левую общую
подвздошную вену сверху и лежит спереди от средних крестцовых
сосудов (см. рис. 37-19–37-21). Слева от него расположена нижняя брыжеечная артерия и ее ветви (рис. 37-22), справа — правый
мочеточник (см. рис. 37-22). При продолжении диссекции выше
и латерально можно проследить ход мочеточников до почек, ход
яичниковых артерий — до аорты, а ход яичниковых вен — до полой
вены и левой почечной вены (рис. 37-23, 37-24).
Бифуркация общей подвздошной артерии — идеальный ориентир для дифференцирования наружной и внутренней (подчревной)
подвздошных артерий (рис. 37-25 А, Б). Тазовый отдел мочеточника
всегда расположен медиальнее внутренней подвздошной артерии
(рис. 37-26). Сама внутренняя подвздошная артерия делится на две
ветви — переднюю и заднюю (рис. 37-27 А, Б). Особое внимание
следует уделять многочисленным и нередко имеющим атипичный
ход венам, лежащим кзади и глубже внутренней подвздошной артерии (рис. 37-28). На пути задней ветви подчревной артерии в глубь
таза до седалищной ости и латерального края крестца находятся
корешки крестцовых нервов (рис. 37-29).
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
419
420
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства
РИС. 37-1. Для входа в забрюшинное пространство поднята брюшина
широкой связки между круглой и воронкотазовой связками. Брюшина
вскрыта параллельно большой поясничной мышце. В данном случае диссекцию выполняют справа
РИС. 37-3. С правой большой поясничной мышцы удалена жировая ткань.
Концы ножниц лежат на брюшке мышцы
РИС. 37-2. Медиальный край вскрытой брюшины захвачен пинцетом.
Концы ножниц указывают на медиальный край правой большой поясничной мышцы
РИС. 37-4. Медиальнее и несколько ниже большой поясничной мышцы
идентифицирована наружная подвздошная артерия. Разведенные концы
ножниц находятся под артерией
ГЛАВА 37 Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств
https://t.me/medicina_free
421
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
АБ
сигмовидная
кишка
маточная труба
матка
яичник
В
РИС. 37-5. A. Сигмовидная кишка выведена из полости таза. Обратите
внимание на натяжение воронкотазовой связки в направлении к корню
брыжейки сигмовидной кишки. Кишка в своем физиологическом положении закрывает матку и левые придатки. Показаны брыжейка кишки
и интраперитонеальное расположение самой кишки. Сигмовидная кишка
лежит слева от средней линии и имеет конфигурацию буквы S. Кишка
изгибается вправо и соединяется с прямой кишкой позади матки (удерживаемой зажимом Кохера).
придатки. Матка подтянута вперед и вверх за наложенный на нее зажим.
В. Сигмовидная кишка отведена вправо, видно ее прикрепление к парие-
тальной брюшине боковой стенки таза (стрелка). Это очень удобное место
для входа в левое забрюшинное пространство
Б. Сигмовидная кишка, закрывающая левые
422
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8 Забрюшинное и пресакральное пространства
поясничная
мышца
маточная труба
сигмовидная
кишка
АБ
РИС. 37-6. А. Брюшина в месте прикрепления сигмовидной кишки к боковой стенке таза рассечена, что позволяет отвести толстую кишку вправо. Ткани,
крепящие нижний отдел нисходящей кишки к боковой стенке брюшной полости, подготовлены к рассечению.
латеральнее места, где яичниковые сосуды и мочеточник вступают в таз. Видна большая поясничная мышца, расположенная под прямым углом к сигмовидной кишке
Б. Левое забрюшинное пространство вскрыто
А Б
РИС. 37-7.А. Детальное изображение левого забрюшинного пространства. Зажим наложен на левые придатки. Пинцетом захвачена воронкотазовая
связка. Мочеточник (не виден) лежит непосредственно за яичниковыми сосудами. На заднем плане видна большая поясничная мышца. Бедренно-половой
нерв (на поясничной мышце) виден кзади от сухожилия малой поясничной мышцы.
вздошной мышц. Ножницами поднят латеральный кожный нерв бедра
Б. Проведена диссекция латеральнее большой поясничной и под-
ГЛАВА 37 Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств
https://t.me/medicina_free
уретра
левая широкая
связка
423
сигмовидная кишка
матка
ЧАСТЬ 2 РАЗДЕЛ 8
А
Б
РИС. 37-8. А. Забрюшинное пространство вскрыто, видны
внешние подвздошные сосуды и тазовый отдел мочеточника. Хирург собирается вскрыть передний листок
широкой связки, для того чтобы продолжить выделение
тазовых структур.
сечена маточно-пузырная складка. Полностью вскрыто
левое забрюшинное пространство. Ректосигмоидный угол
толстой кишки находится позади задней стенки влагалища и шейки. Позадиматочное пространство заполнено
кишечником.
диматочного пространства, которое теперь полностью
обнажено. Обратите внимание на левую крестцово-маточную связку, более выраженную, чем правая
Б. Широкая связка пересечена. Рас-
В. Сигмовидная кишка выведена из поза-
В
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025