Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч.1. Теория и методы

Глава 4. Дети и посттравматический стресс

но-специфических методов реабилитации (Stichick, 2001). К аналогичным выводам приходят J. Shaw и P.S. Jensen (1993). Они показали, что пластичность психики ребенка и врожденные адаптивные механизмы могут смягчать влияние войны. В случае низкой и умеренной интенсивности военных стрессоров адаптивные познавательные стили ребенка позволяют ему успешно вернуться к нормальной жизни. Авторы считают необходимым переместить фокус внимания с исследований психопатологии к исследованию социальных факторов: понимания, ценностей и отношений.

И. Зивчик подчеркивает, что для скорейшей реабилитации детей необходимо проводить психотерапевтическую работу не только с самими травмированными детьми, но и с их родителями, пережившими войну, поскольку травмированные родители не в состоянии адекватно оценить актуальное состояние ребенка и оказать ему необходимую поддержку (Zivcic, 1993).

Таким образом, пребывание в зоне военных действий — это экстремальная жизненная ситуация для ребенка, включающая в себя множество травматических факторов. Особенности посттравматической реакции ребенка в данном случае зависят от их интенсивности, а также субъективной оценки ребенком серьезности ситуации.

4.3.3. Стихийные бедствия и катастрофы

Основными травмирующими факторами в данном случае являются непосредственная угроза жизни и здоровью ребенка и его близких, смерть близких, физические травмы ребенка, вынужденная миграция с мест катастрофы (Horowitz, 1995), т. е. фактически те же, что и в случае военных действий. Однако существенным различием между этими двумя видами травматических случаев является то, что война, как травмирующий фактор, имеет явный антропогенный характер.

Тяжесть последствий стихийных бедствий и катастроф определяется, в первую очередь, тем, насколько этот опыт является травмирующим как объективно, так и субъективно. В 2001 г. коллективом исследователей (Goenjian et al., 2001) было проведено исследование последствий Урагана Мич среди 158 никарагуанских подростков. Показано, что тяжесть посттравматических симптомов в значительной степени зависит от тяжести травматического опыта: самые тяжелые пост­ травматические реакции наблюдались у подростков, проживающих в областях, подвергшихся наибольшему разрушительному влиянию урагана. Исследование показало, что у многих подростков, переживших ураган, наряду с посттравматическим стрессом наблюдались признаки

71

Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

депрессии, причем возникновение депрессии было чаще у подростков, переживших смерть близких людей, вынужденное переселение и имеющих более высокий уровень посттравматических реакций.

В результате подобного травматического опыта у детей часто возникают нарушения сна, такие, как отказ ребенка засыпать, страх спать одному, ночные кошмары. Подобные проблемы связаны с проявлениями посттравматического стресса: гипербдительности и преувеличенной реакции страха, навязчивыми мыслями о травматической ситуации, уверенностью ребенка в том, что травматическая ситуация может повториться вновь (Weissbluth, Liu, 1983).

Стихийные бедствия и катастрофы, потрясшие нашу страну за последние два десятилетия, породили целый ряд отечественных исследований в этой области. Остановимся на некоторых из них.

В 1986 г. произошла авария на Чернобыльской АЭС, сочетающая в себе множество травматических воздействий: радиоактивное облучение и его угроза (Тарабрина и др., 1996), болезнь и смерть близких и др. В своем исследовании, посвященном особенностям личности подростков, эвакуированных из зоны аварии на ЧАЭС, Л.Ф. Шестопалов и А.В. Кукуруза в качестве основного травмирующего фактора рассматривают ситуацию вынужденной миграции из зоны радиоактивного заражения. По мнению авторов, в подростковом возрасте самоидентификация у подростков-мигрантов подвергается влиянию травмирующей ситуации, становясь пассивно-констатирующей. Также отмечается, что их представления о будущем мало дифференцированы, т. е. под давлением травматических переживаний подросток теряет смысл своего существования, не строит планов на будущее, снова и снова мысленно возвращается к травматическому опыту (Шестопалов, Кукуруза, 1998).

После землетрясения в Армении отечественными психологами был проведен ряд исследований детских посттравматических реакций, связанных с землетрясением. Так, авторами приводится следующие результаты воздействия землетрясения на психику детей:

1.Повышенный уровень тревожности: сейсмофобия, беспокойный сон, специфическая реакция на громкие звуки: вздрагивание, испуг, бегство, крик, ранее не наблюдавшаяся раздражительность, трудности саморегуляции.

2.Изменение поведения, ранее не наблюдавшиеся страхи: темноты, одиночества, страх перед животными, ухудшение аппетита, потеря веса, связанная с депрессивным состоянием, регрессия, нарушение межличностных отношений.

3.Психосоматические и двигательные нарушения, дискоординация, спазмы, тики, энурез, головные боли, тошнота, логоневроз, обмороки и т. п.

72

Глава 4. Дети и посттравматический стресс

4. Навязчивые идеи: страх смерти, который очень часто сопровождается суицидальными мыслями, галлюцинации, иллюзии, бред.

Отмечается, что у большинства детей эти переживания и расстройства смягчались через 4-5 месяцев, но оставались чувства вины, опустошенности, бесцельности существования, обособленности (Гаспарян, 1998).

Было показано, что чем младше ребенок, тем менее дифференцированные последствия развивались у него вследствие перенесенного потрясения. Наиболее тяжелые и дифференцированные отсроченные последствия наблюдались у подростков: в целом психические нарушения у них были более отчетливыми, схожими с расстройствами взрослых, но с влиянием проявлений пубертатного кризиса.

Проявления и структура посттравматического стресса при автокатастрофах сходны с вышеописанными для стихийных бедствий, описанию и обсуждению их посвящен ряд статей зарубежных авторов (Blanchard, Hickling et al., 1995).

В заключение заметим, что катастрофы и стихийные бедствия оказывают травмирующее влияние не только на непосредственно участвующих в них детей. Так, по данным Frederick, дети, родившиеся у матерей, переживших такие события, отличаются задержками эмоционального и моторного развития, меньшим весом при рождении, нарушениями сердечной деятельности (Frederick, 1995).

4.3.4. Потеря близкого человека

Психологическая травма, связанная с потерей значимого другого, характеризуется иной направленностью психогенного фактора, чем при событиях, связанных с угрозой физическому существованию. Однако такого рода предельная ситуация воспринимается как эквивалентная ей — «непоправимое» уничтожение личности — и сопровождается ощущением полной утраты Я, чувством невозможности последующего восстановления и связанным с этими посттравматическими проявлениями (Андрющенко, 2000). Когда любой человек, а особенно ребенок, сталкивается со смертью близкого, она предстает перед ним в двух аспектах: во-первых, человек безвозвратно теряет близкого человека, а во-вторых, осознает, что он сам смертен.

Проблемуформированияпонятиясмертивдетскомвозрастеиреакцию детей на процесс умирания исследовал Д.Н. Исаев (1992). Автор считает, что изучение понимания смерти детьми возможно только в возрастном аспекте. В дошкольном возрасте смерть первоначально воспринимается как потеря матери. Младшие школьники, характеризующиеся развитием конкретного мышления, не осознают смерть как возможную для них

73

Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

самих, лишь к 10 годам они начинают признавать собственную бренность. Подростки фактически отрицают свою смертность, чтобы избежать тревоги, вызванной мыслями о ней. Столкнувшись со смертью близкого человека, ребенок может по-разному реагировать на происшедшее. Так, Worden и Silverman (1992) интервьюировали родителей и детей в семьях, где умер один из родителей. Интервью проводилось трижды: спустя четыре месяца, один год и два года после смерти. Исследователи наблюдали три различных типа поведения детей, понесших тяжелую утрату:

•Эмоциональные реакции — плач, раздражительность, сложнос- ти концентрации внимания, нарушения сна.

•Попытки удержать, сохранить связь с умершим — постоянные

мысли о родителе, разговоры о небесах и ощущение, что умерший родитель следит за ним с неба.

•Совладаниесситуациейчерезсоциальнуюсеть —семью,других

взрослых, друзей и одноклассников.

Дэвид Гершау в своей работе, посвященной восприятию детьми смерти родителя, пишет, что попытки сохранить связь с умершим, характерные для детей, переживших смерть близкого человека, — это часть процесса траура. Дети, понесшие тяжелую утрату, часто рассказывают о том, что они разговаривают с умершим родителем, что они чувствуют, что родитель наблюдает за ними — и не только защищает их, но и следит за их дисциплиной. Некоторые дети носят с собой ка- кой-нибудь личный предмет умершего (Gershaw, 1991).

А.В. Смирнов (1999) в своей работе, посвященной последствиям перенесенного стресса у людей, потерявших близких, ввел термин «замещающего репереживания» при реакции горя. По мнению автора, постоянные возвращения к мыслям об умершем выполняют функцию своего рода замещения его во внутреннем мире горюющего. Смерть близкого человека, происшедшая в результате действий другого человека (убийс­ тва, насилия), более травматична для ребенка, чем смерть от болезни. Если смерть человека происходит в результате самоубийства, то к горю утраты часто добавляется злость на совершившего суицид (Spencer, Pynoos, 1995). Дополнительным травмирующим фактором также может служить ощущение ребенком собственной беспомощности.

4.4. Насилие как особый вид травматической ситуации

Жестокое обращение с детьми и их эксплуатация известны с давних времен. Исторически отношение общества и государства к жестокости по отношению к ребенку менялось. До середины ХIХ в. родитель обладал абсолютным контролем над жизнью и смертью ребенка.

74

Глава 4. Дети и посттравматический стресс

Насильственные действия по отношению к детям не рассматривались как причина психологических расстройств у детей. Лишь сравнительно недавно, когда С.Г. Кемпе (1962) описал «синдром избиваемого ребенка», явление жестокого обращения с детьми привлекло внимание специалистов (Руководство по предупреждению насилия над детьми, 1997).

Однако и в современном обществе до сих пор нет единого подхода к определению понятия «насилие». Более того, существует большое количество других понятий, используемых при описании этой же проблемы, таких, например, как злоупотребление, принуждение, синдром опасного обращения с детьми, эксплуатация, управление, манипуляция и т. д. Многие из этих терминов еще не вполне прижились в нашей культуре. Такое состояние проблемы требует от исследователей осторожного и грамотного их использования, а также проведения исследований, которые позволили бы развести эти понятия, отнеся к каждому из них конкретный аспект изучаемой проблемы.

Всемирная организация здравоохранения определяет насилие как преднамеренное применение физической силы или власти, действительное или в виде угрозы, направленное против себя, против иного лица, группы лиц или общины, результатом которого являются (либо имеется высокая степень вероятности этого) телесные повреждения, смерть, психологическая травма, отклонения в развитии или различного рода ущерб (Насилие и его влияние на здоровье, 2003). Это определение подчеркивает преднамеренный характер и фактическое совершение насилия, независимо от его результата. Определение ВОЗ охватывает широкий круг последствий насилия, в том числе психологический вред, ущерб для здоровья или отклонения в развитии.

4.4.1. Классификации видов насилия

Существует несколько параметров, по которым классифицируется насилие. Так, насилие может быть явным и скрытым (косвенным) в зависимости от стратегии поведения обидчика. По времени насилие делится на происходящее в настоящем и случившееся в прошлом. По длительности насилие может быть единичным или множественным, длящимся долгие годы. По месту происшествия и окружения насилие бывает: дома — со стороны родственников, в школе — со стороны педагогов или детей, на улице — со стороны детей или незнакомых взрослых. В докладе ВОЗ (Насилие и его влияние на здоровье, 2003) представлено разделение насилия на три широкие категории в соответствии с характеристиками тех, кто совершает акт насилия: (1) покушение на собственную жизнь и здоровье (суицидальное поведение

75

Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

и жестокое отношение к себе); (2) межличностное насилие (насилие в семье и насилие в общине); (3) коллективное насилие (социальное, политическое, государственное и экономическое).

Однако наибольшее распространение получила классификация насилия, основанная на различиях природы насильственных актов. Этой классификации мы и будем придерживаться в дальнейшем. Исследователями выделяются четыре основных типа насилия: пренебрежение интересами и нуждами ребенка, психологическое (эмоциональное) насилие, физическое насилие и сексуальное насилие (Сафонова, Цымбал, 1993).

Как правило, ребенок-жертва страдает одновременно от нескольких форм насилия. Ney с соавт. в своем исследовании показали, что только 5% подвергающихся насилию детей страдают от одного вида насилия. Остальные 95% жертв подвергаются одновременному воздействию нескольких форм насилия (Ney et al., 1994).

4.4.2. Последствия насилия

Насилие по своим последствиям относится к числу самых тяжелых психологических травм. По мнению многих авторов (Rowan, Foy, 1992; Svedin, 2001; Thompson et al., 2003 и др.) с большой вероятностью­ следствием насилия может являться посттравматический стресс. По данным Ackerman с соавт., у 34% детей, переживших физическое или сексуальное насилие, и у 58% детей, ставших жертвами сочетанного сексуального и физического насилия, развиваются все признаки посттравматического стресса (Ackerman et al, 1998).

Многие люди, совершающие преступления на сексуальной почве, сами в детстве были подвергнуты физическому, сексуальному или психологическому насилию. Так, по данным одного из многочисленных американских исследований, показано, что 60% насильников были подвержены физическому насилию, 50% — сексуальному насилию и 70% пережили пренебрежение в детстве. Более 50% этих преступников подвергались комбинации этих форм насилия (Pierce, Pierce, 1987). Аналогичные исследования, проведенные в Канаде, показали, что около 33% подростков-насильников в детстве пережили насилие или пренебрежение (Saunders, Levene, 1984). Исследование Lankester и Meyer (1986) показало, что взаимосвязь между виктимизацией в прошлом и последующим насильственным поведением жертвы является сложной и комплексной и в значительной степени зависит от степени проявления заботы родителей по отношению к ребенку-жертве и его взаимоотношений с ними.

76

Глава 4. Дети и посттравматический стресс

4.4.3. Пренебрежение интересами и нуждами ребенка

Пренебрежение — это одна из разновидностей жестокого обращения с детьми. Пренебрежение определяется как хроническая неспособность родителя, или лица, осуществляющего уход за ребенком, не достигшим 18-летнего возраста, обеспечить его основные потребности в пище, одежде, жилье, медицинском обслуживании, образовании, защите и присмотре. В то время как другие виды насилия носят эпизодический характер, пренебрежение является хроническим и может закончиться даже гибелью ребенка (особенно младенца).

По данным современных исследований (Hildyard, Wolfe, 2002) последствия пренебрежения, в общем, сходны с последствиями других видов насилия. Однако дети, подвергавшиеся пренебрежению, в целом более пассивны и отстраненны в общении со сверстниками, в то время как дети-жертвы физического и сексуального насилия более агрессивны и активны. По сравнению с физическим насилием, пренебрежение ока-

зывает более тяжелое влияние на интеллект ребенка и его школьную успеваемость. Последствия пренебрежения ярко проявляются, начиная с годовалого возраста, и значительно усиливаются к старшему дошкольному возрасту. Двухлетние дети имеют значительные трудности в приобретении навыков, они фрустрированы, злобны и неуспешны. Дошкольники, подверженные плохому обращению, имеют заниженную самооценку, трудности в контролировании своих эмоций. Поступив в школу, такие дети оказываются менее подготовленными к обучению, чаще других пропускают школьные занятия. Они безынициативны и зависимы от учителей и сверстников. Прослежена взаимосвязь между пренебрежением и подростковой преступностью (Widom, 1989). В целом отмечается, что последствия пренебрежения для психики ребенка тем более тяжелы, чем в более раннем возрасте ребенок подвергся этой форме насилия.

4.4.4. Психологическое насилие

Жестокое обращение с детьми может происходить не только на физическом, но и на психологическом уровне. В данном случае можно говорить о психологическом насилии, когда дети подвергаются манипулированию, насмешкам и издевательствам. В этом смысле насилие тесно связано с нарушением права личности на частную жизнь, честь и репутацию — права, которое распространяется на детей в той же мере, что и на взрослых. Психологическое насилие — это любой способ поведения, используемый для того, чтобы управлять мыслями, чувствами и поступками другого против его желания, воли или убеждений, но с психологической (а часто и материальной) выгодой для насильника.

77

Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Психологическое насилие — это самый латентный, трудно диагностируемый вид насилия, и перед профессионалами часто стоит проблема его диагностики и определения. Даже сам насильник далеко не всегда осознает насильственный характер своих действий, зачастую полагая, что делает это во благо ребенка, для его воспитания. Психологическое насилие происходит как в семьях со стороны родителей и других родственников, так и в учебно-воспитательных учреждениях (детских садах, школах, детских домах и интернатах) со стороны воспитателей и педагогов.

Английский исследователь проблемы сексуального насилия в семье Peter Dale полагает, что в основе любой формы насилия, в том числе и сексуального, лежит психологическое насилие, депривация, отвержение, которое автор называет особенно коварным и причиняющим значительный ущерб развитию личности (см.: Handbook of counselling, 1997).

По результатам исследования A. Piekarska (2000), в котором приняли участие 271 польский школьник 13-14 лет, психологическое насилие со стороны учителей является наиболее серьезным и распространенным компонентом школьного стресса. В случае психологического насилия последствия для жертвы связаны в первую очередь с тем, что мир для таких детей является двусмысленным, неопределенным и опасным (Stevens, Price, 1996). Основными последствиями психического насилия чаще всего является заниженная самооценка жертвы, крайне искаженная Я-концепция (жертва уверена, что обладает теми негативными «ярлыками», которые навесил на нее агрессор). В результате пережитого психологического насилия могут возникать интеллектуальные дисфункции — негибкость, некритичность, узость мышления; низкая концентрация внимания; плохая память. Следствием психологического насилия становится межличностная дезадаптация и дезориентация. Круг социальных контактов и отношений жертвы предельно сужен; как правило, у такого ребенка нет друзей, близких людей, с которыми можно поделиться и у которых можно получить помощь. Для детей, переживших насилие, характерна эмоциональная дезадаптация и дезориентация. Они испытывают хроническое чувство вины, неспособность переживать положительные эмоции, частые депрессии. Для них характерна гиперсензитивность, высокая тревожность. Такие дети беспомощны, безынициативны, неспособны к самостоятельным решениям и ответственным действиям. Они хотят тепла, но боятся близких отношений; для них характерен пессимизм, чувство неудавшейся «несчастной» жизни.

78

Глава 4. Дети и посттравматический стресс

4.4.5. Физическое насилие

Физическое насилие по отношению к ребенку — явление, к сожалению, достаточно распространенное в современном обществе. Так, A. Lampe (2002), проанализировав ряд данных о распространенности насилия в Европе, приводит следующие цифры: физическому насилию подвергается от 5 до 50% детей до 16 лет.

М. Кочер и Ж. Кассер (2000) указывают, что в США каждый год более миллиона детей становятся жертвами физического насилия в семье

иприблизительно каждый третий из них, в конечном счете, будет нуждаться в услугах хирурга-ортопеда. Наиболее уязвимы к физическому насилию дети в возрасте от 5 до 11 лет, чаше всего это первенцы в семьях молодых родителей (Pascolat et al., 2001).

Ребенок-жертва физического насилия сталкивается с неизбежностью повторения травматической ситуации и вынужден выработать защитную адаптивную «стратегию выживания». Пытаясь контролировать повторяющуюся травматическую стимуляцию и болезненные аффекты, ребенок использует примитивные защитные механизмы (Green, 1995) — такие, как избегание и дистанцирование, повышение порогов чувствительности, отрицание, проекция и диссоциация.

Поскольку тело ребенка подвергается насилию и он не в состоянии этого предотвратить, единство личности сохраняется путем диссоциации Я от собственного тела. Результатом становится переживание «оцепенения», «омертвения», ощущение нереальности происходящего

ичастичная амнезия (Соколова, 1981).

Восприятие родительской недоброжелательности часто отрицается ребенком и переносится на других людей или на самих себя. Это позволяет ребенку сохранять фантазию, что он имеет «хороших родителей». Расщепление личности родителей в сознании ребенка соотносится с раздвоением образа «Я» ребенка на «хороший» и «плохой» компоненты.

Основными последствиями физического насилия для детей являются: отсутствие контроля над своей импульсивностью, снижение способности к самовыражению, отсутствие доверия к людям, депрессии. Непосредственно после травмы могут возникать острые состояния страха. Кроме того, отсроченными последствиями физического насилия может быть построение аналогичных отношений с собственными детьми, а также садистские наклонности. Наиболее распространенными последствиями физического насилия у подростков являются поведенческие и социальные нарушения (Pelcovitz et al.,1994).Также среди отсроченныхпоследствийфизическогонасилияследует отметить тревожные расстройства, злоупотребление алкоголем и антисоциальное поведение. Для женщин более характерны такие последствия, как депрессия и наркотическая зависимость (MacMillan et al., 2001).

79

Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

4.4.6. Сексуальное насилие

Сексуальное насилие, совершенное по отношению к ребенку, по своим последствиям относится к самым тяжелым психологическим травмам. Тем не менее, до недавнего времени психологи в нашей стране не уделяли этой теме достаточного внимания. Сексуальное насилие в отношении детей включает широкий спектр действий и, помимо непосредственно пенетрации, включает принуждение или поощрение ребенка совершать сексуально окрашенные прикосновения к телу взрослого или ребенка, принуждение ребенка к обнажению, вовлечение в оргии и ритуалы, сопровождаемые сексуальными действиями. Следует отметить, что не все сексуальные насильственные действия включают раздевание и прикосновения. Американские исследователи определяют сексуальное насилие над детьми как любой сексуальный опыт между ребенком до 16 лет (по отдельным источникам до 18) и человеком, по крайней мере, на 5 лет старше него. Существует также определение сексуального насилия, данное Schechter и Roberge (1976): «вовлечение зависимых, психически и физиологически незрелых детей и подростков в сексуальные действия, нарушающие общественные табу семейных ролей, которые жертвы еще не могут полностью понять и на которые не в состоянии дать осмысленного согласия» (цит. по: Svedin, 2001). Сексуальное насилие по отношению к ребенку можно разделить на две категории. Внутрисемейное насилие, или инцест, определяется как сексуальные отношения между ребенком и старшим членом семьи, родственником или человеком, замещающим родителя. Внесемейное насилие — это насилие, совершаемое человеком, который не является родственником ребенка-жертвы (Sandler, Sepel, 1990).

Инцест — это самая тяжелая по своим последствиям форма сексуального насилия. Подобные сексуальные злоупотребления являются проявлениями нарушенного функционирования семьи. В большинстве случаев инцестное насилие происходит не с целью получения сексуального удовлетворения, а с целью установления власти и контроля над жертвой. В процессе таких отношений насильником целенаправленно формируются особенности сексуального поведения и реагирования ребенка на сексуальную стимуляцию в зависимости от предпочтений насильника. По мнению И.С. Кона, дети полностью зависят от взрослых и в силу своего возраста и положения не могут в полной мере осознать, что с ними делают; их «добровольное согласие на инцест» не может быть сознательным (Кон, 1997).

Статистические данные по поводу распространенности сексуального насилия над детьми разнородны, но, несмотря на это, они позволяют сделать вывод о распространенности данной проблемы в современном

80