Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч.1. Теория и методы

Литература

Tarabrina N.V. Perception and Experiencing of «Invisible Stress» (in Relation to Radiation Incidents // S. Wessely and V.N. Krasnov (Eds.), Psychological Responses to the New Terrorism: A NATO–Russian Dialogue. IOS Press, 2005. P. 130.

Tarabrina N.V., Agarkov V.A., Lasko N.B. Relationship Between Peritraumatic Dissociation and Severity of the Long-term Psychopathology // Proceeding for the annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies, Montreal, Quebec, Canada, 1997.

Taylor J.A. A personality scale of manifest anxiety // Journal of Abnormal and Social Psychology. 1953. V. 48. P. 285–290.

Taylor S.E. Adjustment of threatening events: A theory of cognitive adaptation // American Psychologist. 1983. 1161–1173.

Terr L. Childhood traumas: An outline and overview // American Journal of Psychaitry. 1991. V. 148, № 10–12.

Thigpen B.W., Cleckley H. The three faces of Eve. New York: McGraw-Hill, 1957.

Thompson K.M., Crosby R.D., Wonderlich S.A., Mitchell J.E., Redlin J., Demuth G., Smyth J., Haseltine B. Psychopathology and Sexual Trauma in Chilhood and Adulthood // Journal of Traumatic Stress. 2003. February. V. 16, № 1.

Ursano R.J., Fullerton C.S., Norwood A.E. Terrorism and Disaster. Cambridge: University press, 2003.

Van der Hart O., Horst R. The dissociation theory of Pierre Janet // Journal of Traumatic Stress, 1989. V. 2. № 4. P. 397–412.

Van der Kolk B.A., Ducey C.P. The psychological processing of traumatic experience: Rorschach patterns in PTSD // J. of Traumatic Stress. 1989. V. 2. P. 259.

Van der Kolk B.A., Fisler R. Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories: Overview and exploratory study // Journal of Traumatic Stress. 1995. V. 8. № 4, P. 505–527.

Van der Kolk B.A., Van der Hart O., Marmar C. R. Dissociation and information processing in posttraumatic stress disorder // Van der Kolk B.A.; McFarlane A.C.; Weisaeth L. (ed.). Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body, and society. New York: Guilford Press, 1996. 303—327.

Vlahov D., Galea S., Resnick H., Ahern J., Boscarino J.A., Bucuvalas M., Gold J., Kilpatrick D. Increased use of cigarettes, alcohol, and marijuana among Manhattan residents after the September 11-th terrorist attacks // American Journal of Epidemiology. 2002. V. 155. P. 988–996.

Vrana S.R., Roodman A., Beckham J.C. Selective processing of trauma-relevant words in posttraumatic stress disporder // Journal of Anxiety Disorders. 1995. 9. 515–530.

Vreven D.L., Gudanowski D.M., King L.A., King D.W.. The civilian version of the Mississippi PTSD Scale: A psychometric evaluation // Journal of Traumatic Stress. 1995. V. 8. P. 91–109.

Vyner H.M. The psychological dimensions of health care for patients exposed to radiation and the other invisible environmental contaminants // Social Science and Medicine. 1988. 27. 1097–1103.

Waldo M., Gerhardt G., Baker N. et al. Auditory sensory gating and catecholamine metabolism in schizophrenic and normal subjects // Psychiatry Research. 1992. 44. 21—31.

Waller N.G., Putnam F.W. Types of dissociation and dissociation types: A taxometric analysis of dissociative experiences // Psychological Methods. 1996. V. 1. № 3. P. 300–323.

Waters К.A., Selander J., Stuart G.W. Psychological adaptation of nurses post-disaster // Issues in Mental Health Nursing. 1992. V. 13. P. 177–190.

Weathers F.W., Litz B.T. Psychometric properties of the Clinician-Administered PTSD ScaleForm 1 (CAPS-1) // PTSD Research Quarterly. 1994. V. 5. P. 2–6.

Weathers F.W., Blake D.D., Krinsley K.E., Haddad W.H., Huska J. A., Keane, T. M. The Clini- cian-Administered PTSD Scale: Reliability and construct validity. Paper presented at the annual meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Boston, MA, 1992.

131

Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Weisaeth L. Torture of a Norwegian ship’s crew. The torture, stress reactions and psychiatric after-effects // Acta Psychiatr Scand Suppl. 1989. V. 355. P. 63–72.

Weissbluth M., Liu K. Sleep Patterns, attention span and infant temperament // Develop Behavioral Pediatrics. 1983. V. 4. P. 34–36.

Weiss D.S. Psychological processes in traumatic stress // Journal of Social Behavior­ and Personality. 1993. V. 8. P. 3–28.

Weiss D.S., Marmar C.R., Metzler Т., Ronfeldt H. Predicting symptomatic distress in emergency services personnel // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1995. V. 63. P. 361–368.

White P.M., Yee C.M. Effects of attentional and stressor manipulations on the P50 gating response // Psychophysiology. 1997. 34. 703–711.

West I.J. Dissociative reactions // Freeman A.M., Kaplan, H.I. (Eds.). Comprehensive textbook of Psychiatry. Baltimore: Williams, Wilkin, 1967.

Widom C.S. The cycle of violence // Sciense. 1989. V. 244. P. 160–166.

Wider A. The Cornell Medical Index. Psychological Corporation. New York, 1948.

Yates J.L., Nashby W. Dissociation, affect, and network models of memory: an integrative proposal // Journal of Traumatic Stress. 1993. V. 6. P. 3.

Yebuda N. Post-Traumatic Stress Disorder In Children with Cancer American Psychiatric Association. Washington, 1995.

Yule W., Udwin O. Screening child survivors for post-traumatic stress disorders: Experiences from the «Jupiter» sinking // British Journal of Clinical Psychology. 1991. V. 30. P. 131–138.

Zilberg N.J., Weiss D. S., Horowitz M.J. Impact of Event Scale: A cross-validation study and some empirical evidence supporting a conceptual model of stress response syndromes // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1982. V. 50. P. 407–414.

Zivcic I. Emotional reactions of children to war stress in Croatia // Journal of American Academy of Child and Adolescence Psychiatry. 1993. July. V. 32. № 4. P. 13–709.

132

Раздел второй

Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

133

Введение

Особенности психодиагностики посттравматического стрессового расстройства

Необходимость широкого и детального обсуждения вопросов, связанных со всеми уровнями (клиническим, клинико-психологическим и психометрическим) диагностики посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), обусловлена рядом причин.

Во-первых, высокой теоретической актуальностью и практической значимостью проблем психологических последствий пребывания человека в сверхэкстремальных ситуациях.

Во-вторых, введение ПТСР в МКБ-10 в качестве самостоятельной нозологической единицы ставит перед клиническими психологами как задачу теоретического освоения критериев диагностики ПТСР, так и задачу практического применения психологического инструментария для психологической диагностики признаков ПТСР. Исследования по психологической и психофизиологической диагностике ПТСР, проведенные в рамках российско-американского проекта с психофизиологической лабораторией Harvard Medical School (рук. проф. Р. Питман), показали сопоставимость процента ПТСР среди ветеранов Афганистана и Вьетнама, а также сходство психологической картины постстрессовых нарушений на изученных выборках. «Побочным» результатом этого кросскультурального исследования явилась апробация и адаптация комплекса клинико-психологичес- ких и психометрических методик, с помощью которых это исследование выполнялось (Тарабрина с соавт., 1992, 1994, 1996, 2000 и др.).

В мировой психологической практике для диагностики ПТСР разработан и используется громадный комплекс специально сконструированных клинико-психологических и психометрических методик. Основным клинико-психологическим методом выступает структурированное клиническое диагностическое интервью — СКИД (SCID — Structured Clinical Interview for DSM) и клиническая диагностическая шкала (СAPS — Clinician Administered PTSD Scale). СКИД включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериям DSM-4 (аффективных,

135

Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных веществ и т. д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальнейших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования.

Комплекс методик, апробированных в лаборатории психологии пост­ травматического стресса ИП РАН, относится к числу наиболее часто используемых в мировой практике. Это шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale-Revised, IOES-R); Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций; опросник депрессивности Бека; опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (шкала Дерогатиса); шкала ПТСР из MMPI; шкала оценки тяжести боевого опыта Т. Кина. Однако необходимо учитывать, что указанная батарея была разработана на основе критериев ДСМ-III-R и, несмотря на полученные данные о возможности использования их русскоязычных версий, вопрос о дальнейшей работе над созданием или адаптацией специализированных психодиагностических методов, направленных на измерение признаков ПТСР, а также других последствий психической травматизации, остается одной из первоочередных задач в этой области психологии. Надо отметить, что в отечественной психологии разработан первый психодиагностический инструмент для этих целей, успешно зарекомендовавший себя, — Опросник травматического стресса (ОТС) (Котенев, 1996).

В-третьих, необходимо учитывать специфику психодиагностики ПТСР: первым этапом при ее проведении является установление в анамнезе испытуемого самого факта переживания им травматического события, т. е. уже на этом этапе происходит актуализация индивидуального травматического опыта и сопутствующей ему постстрессовой симптоматики. Опыт показывает, что процесс обследования травматизированных клиентов предъявляет к психологу-диагносту требования, относящиеся не только непосредственно к его компетенции профессионала, но и к умению оказывать «первую психотерапевтическую помощь». Таким образом, методы стандартизованной психодиагностики в работе с лицами, страдающими травматическими стрессовыми расстройствами — ОСР и ПТСР, — представляют интерес не только в плане установления диагноза, но и в плане оптимизации психокоррекционных и реабилитационновосстановительных мероприятий, проводимых с пациентами-носителя- ми данной группы психических нарушений.

136

Глава 1

Шкала для клинической диагностики ПТСР (Clinical-administered PTSD Scale — CAPS-DX)

1.1.Описание и инструкция шкалы CAPS-DX

Вклинической (в основном американской) практике основным диагностическим инструментом является структурированное клиническое диагностическое интервью — СКИД (SCID — Structured Clinical Interview for DSM). Клиническая диагностическая шкала (СAPS — Clinician Administered PTSD Scale) разработана в дополнение к СКИДу для определения уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления (Weathers, Blake et al., 1997). Русская версия CAPS по критериям DSM-III-R в переводе сотрудников лаборатории психологии посттравматического стресса ИП РАН использовалась в комплексном исследовании ПТСР на разном контингенте (Тарабрина и др., 1995, 1996). Полученные данные были опубликованы в первой редакции настоящего Практикума (Тарабрина и др., 2001) Шкала клинической диагностики CAPS-DX по критериям DSM-IV является модификацией шкалы CAPS по критериям DSM-III-R (Weathers et al., 1992; Weathers, 1994, Blake et al., 1995).

CAPS-DX — это структурированное клиническое интервью, разработанное по критериям DSM-IV. С его помощью оценивается симптоматика ПТСР, длительность расстройства и степень нарушения социального функционирования. CAPS-DX позволяет определять наличие симптомов ПТСР (по критериям DSM-IV) как в данный момент, так и в течение периода жизни после травматического события. Подходящим периодом времени для оценки является или месяц, предшествующий интервью (текущее ПТСР), или месяц после пережитой психотравмы (ПТСР после травмы в прошлом).

Шкалапредназначенадляиспользованияспециалистамивобластипсихического здоровья, с базовым образованием в области психопатологии, знакомыми с DSM-IV и имеющими опыт проведения диагностических

137

Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

интервью. Необходимым условием использования CAPS-DX является тщательная подготовка специалиста!

Несмотря на то, что оценка симптомов в CAPS-DX основана на субъективном отчете пациента, итоговая оценка выставляется с учетом особенностей поведения пациента в ходе интервью, а также степени уверенности интервьюера в его искренности.

CAPS-DX позволяет оценить:

•каждый симптом по частоте и интенсивности проявления;

•различия по длительности протекания расстройства (острое,

хроническое, отсроченное);

•влияние симптомов на профессиональную и социальную де- ятельность пациентов;

•уровень общей тяжести (выраженности) симптомокомплекса;

•степень ухудшения состояния пациента по сравнению с состоя- нием до травмы;

•валидность полученных оценок.

Шкала CAPS-DX содержит следующие компоненты диагностики ПТСР по DSM-IV:

•критерий А — наличие травматического события в жизни па- циента;

•симптомы ПТСР:

•критерий В — №№ вопросов: 1–5

•критерий С — №№ вопросов: 6–12

•критерий D — №№ вопросов: 13–17

•критерий Е — №№ вопросов: 18–19

•критерий F — №№ вопросов: 20–22

•общие оценки по шкале CAPS-DX — №№ 23–25

•дополнительныеилипредполагаемыепризнакиПТСР —№№ воп- росов: 26–30.

1.2.Общие рекомендации по применению шкалы CAPS-DX

1.2.1. Оценка критерия А

Необходимо строго соблюдать последовательность выявления и оценки травматического события по критерию А. Для этого следует:

•Выявить три наиболее тяжелых травматических события в жиз- ни пациента и записать подробности каждого из них.

•Оценить каждое их трех событий по критериям А1 и А2, т. е.

сопровождалось ли оно по критерию А1 угрозой жизни (своей— других) и угрозой физической целостности (своей—других);

138

Глава 1. Шкала для клинической диагностики ПТСР

по критерию А2 — переживанием интенсивного страха, беспомощности, ужаса.

Все признаки оцениваются посредством ответов «ДА» или «НЕТ» в соответствующих графах интервью.

Оценка: критерий А присутствует, если ответ «ДА» соответствует хотя бы одному критерию А1 и критерию А2.

Из трех рассмотренных событий выбирается наиболее тяжелое (по мнению пациента), и пациент инструктируется по поводу дальнейшей процедуры интервью (см. текст после события 3).

Оценка по каждому вопросу должна быть прежде всего основана на устных ответах пациента на ключевые вопросы интервью и на уточняющие вопросы.

Если ответ пациента на заданный вопрос не позволяет однозначно оценить наличие симптома, вопрос может быть переформулирован с использованием более знакомых пациенту понятий и задан повторно. Например, вопрос «Пытались ли Вы избегать действий или ситуаций, которые напоминали бы Вам о событии(ях)?» может быть переформулирован следующим образом: «Избегали ли Вы делать что-либо или находиться в таких местах, которые напоминали бы Вам о Ваших впечатлениях (ощущениях) в бою (во время нападения, землетрясения и т. д.)?»

Дополнительные вопросы могут быть заданы о связанных с основным симптомом особенностях. Так, нарушение сна может быть оценено по ответам пациента на вопросы о том, сколько часов он спал каждую ночь в течение оцениваемого периода или насколько полно при этом он восстанавливал свои силы за время сна.

Клиническое наблюдение также может служить полезным источником информации, например, при оценке эмоциональной блокады (numbing), ухудшении социальной деятельности, способности к концентрации внимания и т. д., а также при определении надежности сообщаемой пациентом информации.

Оценки должны быть произведены только на основе информации, полученной в ходе интервью. Основной источник информации — ответы пациента на основные и дополнительные вопросы. Интервьюер также должен использовать данные клинической экспертизы при оценке симптомов. Например, если интервьюер убежден, что данный симптом имеется, он не должен позволять пациенту безответственно его отрицать. Дополнительные вопросы должны использоваться для достижения наибольшей валидности оценок. Если пациент в ходе интервью дает дополнительную информацию (не связанную с ответами на вопросы), она также может быть использована при определении оценки.

139

Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

Пространственная конструкция интервью обеспечивает возможность записи интервьюером своих замечаний и описания признаков и симптомов.

Для каждого из вопросов интервью предусмотрено место (ниже графы «Частота») для дополнительного письменного изложения критических замечаний к ответам пациента под заголовком «Описание /Примеры», а также изложения ключевых моментов его ответов для оценок частоты и интенсивности симптоматики.

Например, спрашивая о физиологической реактивности на травматическое событие (вопрос № 5), интервьюер может записать: «становится жутко ... в темноте, в лесу… сильное сердцебиение, очень напряжен, «на взводе»» или «очень расстроен, ничего не может предпринять, чтобы успокоиться, кроме пассивного ожидания». Этот раздел также может быть использован для записи примеров, которые приводит пациент, например, описание того, что, как он полагает, является переживанием флэшбэк-эффекта (вопрос № 3). Такая информация помогает определить, действительно ли данный симптом пациента имеет качество и интенсивность этого крайне диссоциативного переживания.

Исключением из подобной конструкции пространства шкалы является структура, предназначенная для оценки нарушения сна (вопрос № 13). Здесь, ввиду того, что нарушения сна могут быть вызваны другими причинами, дополнительные вопросы задаются для уточнения связи симптома с моментом травматизации.

Ответы, которые вызывают сомнение в своей точности или с низ­ кой валидностью, должны быть отмечены. Если вполне очевидно, что ответ пациента искажен или в большой степени неточен, или еще по каким-либо причинам не валиден, это должно быть отмечено в интервью в графе сомнительная валидность — СВ (уточните), предусмотренной для всех вопросов интервью. Общая (комплексная) оценка валидности (вопрос № 23) проводится после оценки всех симптомов ПТСР (см. раздел «Кодирование оценок CAPS-DX»).

1.2.2. Оценка симптоматики ПТСР по частоте

Оценка частоты проявления симптома производится по 5-балльной шкале. Самое низкое значение — «Никогда не проявлялся», самое высокое — «Ежедневно или почти каждый день». Необходимо дать наиболее точную оценку по этой шкале относительно первого утверждения основного вопроса и, если необходимо, его приемлемых вариантов (переформулировка утверждения в более подходящих терминах). Если основные и дополнительные вопросы не позволяют достичь требу-

140