Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч.1. Теория и методы

Глава 7. Шкала диссоциации

В процессе разработки и валидизации шкалы авторы руководствовались двумя основными положениями. Первое состоит в том, что количество и частота переживаний и симптомов, являющихся атрибутами диссоциации, лежат на некотором континууме. То есть здоровые люди имеют крайне незначительно отличающиеся типы диссоциативных переживаний, и эти переживания должны быть довольно редки. Тогда как диссоциативные состояния, которые испытывают субъекты, отнесенные к другому полюсу континуума, более разнообразны, а их частота выше.

Согласно второму положению, распределение диссоциативных переживаний будет отличаться от нормального гауссовского распределения, его пик будет смещен в сторону низкой частоты переживания диссоциативных состояний.

В первом варианте DES авторы использовали аналоговую 100-мм шкалу, на которой респондент отмечал степень соответствия утверждения своим состояниям. В последней версии введена шкала ответов от 0 до 100%, где 0% означает: «Подобное со мной никогда не происходит», а 100% — «Со мной это происходит постоянно». Общий балл DES подсчитывается как среднее арифметическое по всем 28 пунктам. Однако в некоторых работах, в которых исследователи использовали первый вариант DES с аналоговой шкалой (см., например, Frueh и др., 1996), была обнаружена значимая корреляционная связь между коэффициентом интеллекта и общим баллом DES. Позже авторы заменили (Bernstein-Carlson, Putnam, 1993) аналоговую шкалу на шкалу интервалов, что позволило избежать этого эффекта.

Шкала представляет собой опросник самоотчета. В инструкции респондента просят оценить частоту переживания им того или иного диссоциативного феномена, когда он не находился в состоянии интоксикации психоактивными веществами (наркотики, алкоголь). В том случае, когда респонденту по тем или иным причинам трудно читать, допускается чтение инструкции и вопросов вслух исследователем или клиницистом, который затем помогает респонденту сделать соответствующую его оценке отметку в бланке.

Необходимо отметить, что показатель ШД не обязательно отражает выраженность психопатологии, поскольку многие вопросы ШД относятся к «нормальным» диссоциативным феноменам (например, сны наяву). Следовательно, показатель ШД может иметь разные значения на клинических и «нормальных» популяциях. Например, значение балла ШД для респондентов, относящихся к юношеской возрастной группе, имеет относительно высокие значения (сопоставимые со значениями ШД для пациентов, страдающих, например, расстройствами приема пищи). Однако в данном случае балл ШД отражает умеренные,

181

Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

с точки зрения патологии, диссоциативные проявления, которые являются, скорее, характеристикой определенного этапа развития, чем симптомом психического расстройства.

7.2. Русскоязычный вариант DES

Перевод осуществлялся двумя независимыми переводчиками. Первый вариант методики, в основу которого легли два независимых перевода, был апробирован на выборках студентов вузов г. Смоленска и Москвы и служащих (сотрудниках банка и школы), N = 699. Затем в формулировки некоторых вопросов были внесены изменения с целью уменьшения вероятности нагрузки этих пунктов факторами, не имеющими отношения к диссоциативным состояниям. Так, в пункт 6 была добавлена фраза: «Исключите ситуации розыгрышей, обмана, заигрывания с целью знакомства», а в пункт 27 внесено уточнение: «посторонние голоса». В формулировки других пунктов были внесены изменения, не имеющие принципиального характера.

Необходимо отметить, что описание диссоциативных состояний, которые по своей природе являются архаичными, принадлежащими довербальному уровню опыта, сталкивалось с трудностями адекватного выражения того или иного феномена средствами обыденного языка и порой баланс между простотой и точностью описания складывался в пользу последнего.

Была проведена оценка разницы измерений, получающихся в результате применения двух вариантов шкалы. С этой целью был спланирован и осуществлен следующий эксперимент. На двух независимых выборках были произведены два опроса. В батарею экспериментальной группы были включены два разных варианта шкалы. В батарею контрольной группы был включен один вариант, но с разным оформлением. Кроме того, контролировался фактор ситуативной тревожности и фактор последствия потенциально психотравмирующего травматического события или ситуации. С этой целью в двух замерах на двух выборках предлагался Опросник ситуативной тревожности Спил- бергера-Ханина, а во втором замере в батарею была включена анкета, содержащая вопросы о том, довелось ли респонденту за время, прошедшее после первого опроса, пережить события или ситуации, перечисленные в анкете. Вопросы этой анкеты касались таких потенциально психотравмирующих ситуаций/событий, как несчастье с близкими людьми, криминальные события, различные виды насилия, природные и техногенные катастрофы и аварии, дорожно-транспортные происшествия. Результаты по шкале DES тех респондентов, которые дали

182

Глава 7. Шкала диссоциации

позитивный ответ хотя бы на один вопрос этой анкеты, исключались из дальнейшей обработки. Сопоставление результатов опросов контрольной и экспериментальной групп показало, что различия показателей ситуативной тревожности между первым и вторым замерами для двух групп статистически не значимы, то же самое верно и для абсолютного значения ситуативной тревожности для двух групп. Главный результат эксперимента состоит в том, что DES для двух замеров в двух группах не имеют значимых достоверных отличий, т. е. внесенные в формулировки вопросов изменения не повлияли на значения общего балла русской версии DES.

Надежность. Для оценки точности психодиагностических измерений и устойчивости результатов шкалы DES к действию посторонних случайных факторов определяли следующие характеристики надежности: надежность по внутренней согласованности, ретестовую надежность и надежность частей теста.

Показатель тест-ретестовой надежности ШД подсчитывался с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена, значение показателя составило 0,75, p < 0.001. Шкала диссоциации была предъявлена дважды 35 испытуемым со средним интервалом между двумя замерами 61 день.

Коэффициенты корреляции Спирмена между пунктами ШД и общим значением ШД варьировались в интервале от 0,21(0,28) до 0,60 (0,64), медианное значение коэффициента составило 0,43, все значения коэффициентов корреляции достоверны при p < 0.001.

Значения: α-Кронбаха — 0,87 (0,93); показателя надежности теста, вычисленного методом расщепления пополам, — 0,87 (0,93). В скобках приведены данные для второй шкалы. Как видно, изменения, внесенные в формулировку вопросов, не повлиявшие на значения показателей русской версии DES в целом, тем не менее увеличили степень внутренней консистентности.

7.3. Валидность русской версии DES

Были проведены следующие типы оценки валидности русской версии DES: конструктная валидность и критериальная валидность.

7.3.1. Проверка конструктной валидности ШД

Конструктная валидность является одним из основных типов валидности, который отражает степень репрезентации исследуемого психологического конструкта в результатах теста. Шкала DES предназначена

183

Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

для исследования психологического конструкта диссоциации или диссоциативной психической активности, проявившейся в частоте диссоциативных психических состояний.

1.Одним из видов конструктной валидности является валидность по возрастной дифференциации. Мы придерживались схемы периодизации возрастов. Выборка была разбита, в соответствии с этой периодизацией, на три группы. Юношеский возраст — 17–21 год (мужчины), 16–20 лет (женщины), соответственно коды групп 71 и

70.Средний возраст: первый период 22–35 (мужчины), 21–35 (женщины), соответственно­ коды групп 811 и 810; второй период — 36–60 (мужчины) и 36–55 (женщины), соответственно коды групп 821 и 820. По результатам зарубежных исследований, частота диссоциативных состояний, испытываемых индивидом, в норме убывает с возрастом. Похожую тенденцию наблюдали и мы, за тем исключением, что мы не получили статистически значимого достоверного различия средних значений для групп женщин юношеского и среднего возраста первого периода.

Для двух групп исключение составила группа среднего возраста первого периода, нет достоверных значимых различий по среднему баллу DES для мужчин и женщин. Впрочем, существует достоверное различие в средних значениях возраста для мужчин (M = 27,0) и женщин (M = 24,1) в возрастной группе среднего возраста первого периода. Такие же результаты, отсутствие гендерных различий по частоте переживания диссоциативных состояний на нормальной популяции, получены и зарубежными исследователями.

2.Другим видом конструктной валидности является согласующееся с теорией поведение переменной. Согласно многочисленным исследованиям, возникновение диссоциативных состояний связано с опытом переживания потенциально психотравмирующей ситуации (события) или ППС. При этом диссоциативные состояния могут быть как ситуативными, так и трансситуативными, т. е. представлять собой отсроченную реакцию на ППС. В связи с этим было проведено эмпирическое исследование, заключающееся в опросе нормальной выборки студентов. В батарею среди прочих опросников были включены анкета ППС и русский вариант DES. Нулевая гипотеза формулировалась так: между двумя подгруппами — переживших ППС и не имеющих в своей истории ППС — не будет различий в среднем балле DES. Гипотеза H1: средний балл DES подгруппы испытуемых, переживших ППС, будет выше, чем средний балл DES подгруппы без наличия ППС в их истории. Согласно полученным нами результатам, гипотеза H1 подтвердилась как для мужчин, так и для женщин.

184

Глава 7. Шкала диссоциации

7.3.2. Критериальная валидность русской версии DES

Критериальную валидность оценивали при помощи сравнения балла DES между группой «норма» и группой пациентов психиатрической больницы с диагнозом шизофрения. Из данных клинических наблюдений, клинической картины шизофрении, известно, что пациенты, страдающие этим расстройством, часто испытывают диссоциативные состояния, например, деперсонализацию, дереализацию, хотя и диссоциация не является ведущим механизмом образования патологии при этом заболевании. Гипотеза H0: между группами «норма» и «шизофрения» не будет достоверных значимых различий в значении балла DES.

Гипотеза H1: средние значения балла DES будут достоверно статистически значимо выше у группы «шизофрения». Согласно полученным результатам, гипотеза H1 подтвердилась.

Таким образом, результаты исследований показали, что русская версия DES обладает хорошей надежностью и показателями конструктной и критериальной валидности.

Таблица 1 Демографические показатели и показателя ШД (русской версии DES)

для различных выборок

185

Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

Таблица 2 Средние значения и стандартные отклонения значения балла DES

Примечание: для юношеской возрастной группы (71 — мужчины, 70 — женщины); для возрастной группы среднего возраста первого периода (811 — мужчины, 810 — женщины), для возрастной группы среднего возраста второго периода (821 — мужчины, 820 — женщины).

186

Глава 8

Опросник травматических ситуаций (Life Experience Questionnaire — LEQ)

8.1. История создания

Немаловажное значение при изучении влияния травматических ситуаций на психику имеет биографический, или анамнестический, метод. Значимость его объясняется тем, что данный метод позволяет охватить всю жизнь человека, начиная с самого раннего возраста. Комплексные биографические исследования связаны с именами Шарлотты Бюлер, Н.А. Рыбникова, В.Н. Мясищева, Б.Г. Ананьева и др. Метод предполагает такие приемы анализа жизненного пути, как составление психологического анамнеза и характеристики личности на основании изучения биографии человека. Информация может быть собрана различными способами: в ходе свободной беседы, путем заполнения опросника, самоотчета и пр.

Е.Ю. Коржовой (1994) был предложен структурированный метод «Психологической автобиографии» как один из методов событийнобиографического подхода (Рубинштейн, 1946; Кон, 1987; Lerner, 1983). Данный метод предназначен для оценки переживаний, связанных с наиболее значимыми сферами жизни и социальной адаптированностью личности. Особенность его заключается в возможности обобщения результатов исследования значительного количества испытуемых и выведения групповых закономерностей.

В зарубежной литературе проводится много исследований, посвященных выявлению взаимосвязи между психотравмирующими ситуациями, пережитыми в детстве, и психопатологией у взрослых. Roy С.А., Perry J.C. (2004) сделали попытку проанализировать и систематизировать используемые в этих исследованиях методики в период с 1985 по 2003 годы. С этой целью отобрали 21 методику. Все они были разделены на две группы: интервью и самоотчеты. Некоторые из них выявляют тип травмы и дают информацию относительно психометрических данных.

187

Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

Множество инструментов разработано для измерения отдельных типов травмы, обычно это сексуальное насилие, но в большинстве своем они не позволяют получать психометрические данные.

Существуют различные варианты опросников, позволяющих получить сведения о наиболее тяжелых переживаниях, связанных с травмирующими событиями, имевшими место не только в детстве или в другом, конкретном периоде, но и на протяжении всей жизни. В частности, E. Kubany разработал вариант метода для оценки влияния жизненных психотравмирующих событий. В его опросник были включены такие события, как природные катастрофы, аварии, несчастные случаи, военные действия, внезапная смерть близкого друга, ограбление, нападение, угроза смерти или физической целостности, сексуальное насилие, физическое и сексуальное насилие в детстве и др.

Применение опросников возможно в двух формах. Краткая форма предназначена для получения информации только о существовании определенных травмирующих событий в жизни человека. Полная форма опросника предусматривает детальный обзор истории травмы: вид травмы, дату и возраст на момент травмы, информацию о других участниках события, влияние этого события на жизнь и отдельные личностные характеристики.

8.2. Описание методики

Из достаточно большого количества методик, относящихся к биографическим, в лаборатории психологии посттравматического стресса используется «Опросник травматических ситуаций» (Life Experience Questionnaire). Данная методика основана на самоотчете и предназначена для оценки влияния на личность психических травм, предшествующих актуальной травме. Охватывая жизненный путь от рождения (раннего детства) до момента исследования, опросник дает возможность определить, какое отражение находит переживание травматического опыта в субъективном мире человека. Методика позволяет дать количественную оценку интенсивности этих переживаний и оценить степень уязвимости человека по отношению к стрессогенному воздействию травматических жизненных событий.

Опросник состоит из четырех разделов: криминальные события (кражи, ограбления); природные катастрофы и общие травмы (аварии, стихийные бедствия, несчастные случаи); ситуации физического и сексуального насилия; другие события. Каждый раздел содержит от 4 до 14 тщательно сформулированных пунктов с описанием различных ситуаций, потенциально относящихся к психотравмирующим. Ситуации соответствуют определению травмирующих событий в DSM-IV. В некоторых

188

Глава 8. Опросник травматических ситуаций

пунктах предполагается конкретизация происшедшего в виде указания характера взаимосвязей с людьми — участниками указанных событий, специфический характер событий и пр. Всего в опроснике 38 пунктов.

8.3. Проведение методики и ее характеристики

Перед применением методики необходимо установить доверительные отношения с испытуемым. Записываются анкетные данные (Ф.И.О., образование,семейноеположение,возраст, пол),а затемпредлагаетсявспомнить, какие из перечисленных ситуаций происходили в жизни испытуемого, отметив возраст и дату, когда они имели место. Обращается внимание испытуемого на такие моменты, как необходимость вспомнить все периоды жизни и, пользуясь 5-балльной шкалой Ликерта, дать оценку степени влияния каждого из отмеченных событий на жизнь за последний год.

После заполнения бланка методики с испытуемым проводится беседа, направленная на уточнение и дополнение сведений, отраженных в Опроснике. Так, некоторые испытуемые, отмечая какое-либо событие как происшедшее в их жизни, не указывают дату, когда оно произошло, либо затрудняются в оценке влияния события на свою жизнь. В некоторых случаях требуется более подробное описание ситуации и т. п.

Завершение беседы должно быть направлено на устранение негативных переживаний, связанных с воспоминаниями о травматических событиях.

Методика может быть использована при сборе данных о влиянии стрессовых событий на жизнь в целом, структуру личности, социальную ситуацию развития. Известно, что предшествующие психотравмирующие ситуации играют определенную роль в возникновении пост­ травматического стресса, характеристики которого соответствуют признакам посттравматического стрессового расстройства, и важны здесь как количество пережитых человеком событий, так и интенсивность их переживания, влияние этих событий на жизнь в целом.

Применение опросника совместно с другими методиками позволяет выявить взаимосвязи между наличием психотравмирующих событий и тревожностью, различными видами фобий, психологическими реакциями на опасные для жизни заболевания (например, онкологические) и т. п.

Область применения методики: психология, психотерапия, медицина. Так, например, получены данные о связи детских травм с нарушением познавательной мотивации (Jennifer et al., 2003), а также с признаками депрессии, агорафобией и тревожностью у взрослых (David et al., 1995). Также установлено, что пережитые ранее психические травмы оказывают влияние на психологические реакции при угрожающем

жизни заболевании (Ворона, 2003).

189

Глава 9

Психофизиологические методы исследования ПТСР

Одна из проблем, связанных с экспериментальным изучением ПТСР, — исключительно субъективное проявление симптоматики расстройства, информация о котором может быть получена только на основании самоотчета пациента. Регистрация психофизиологических показателей делает возможным повышение валидности поставленного диагноза благодаря использованию объективной информации о состоянии пациента.

Влитературе по ПТСР существует общая точка зрения, что стрессовые реакции на травматическую ситуацию тесно связаны с изменениями физиологического статуса и реактивности субъекта травмы. Kardiner (1941) имел в виду именно роль повышенной физиологической возбудимости в связанных с травмой стрессовых реакциях, когда он ввел термин «физионевроз». В своих исследованиях «операционального утомления» у летного персонала в период II мировой войны Grinker, Spiegel (1945) установили, что определенная часть тех, кто перенес «операциональное утомление» и вернулся в строй, продолжает страдать от хронической стимуляции симпатической нервной системы. У них отмечалось учащенное дыхание, тремор, повышенная утомляемость и раздражительность, плохое качество сна. Эти люди выглядели тяжелобольными, временами все симптомы резко и внезапно усиливались, особенно в ответ на воздействие слабых слуховых или вербальных стимулов.

Изучение ПТСР с точки зрения психофизиологии проводилось и продолжает проводиться многими исследователями, так как такой подход позволит получить более полную информацию о физиологических компонентах стрессовых реакций, а в итоге лучше понять психобиологию ПТСР и определить его объективные характеристики, которые могли бы служить для повышения качества диагностики и лечения ПТСР.

Висследовании Blanchard (1982) сравнивалась группа ветеранов войны, состояние которых отвечало критериям ПТСР из DSM-III-R, с контрольной группой лиц, не принимавших участия в боевых действиях.

190