Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч.1. Теория и методы

Глава 4

Дети и посттравматический стресс

Возрастающее количество антропогенных и техногенных катастроф, межнациональных и межрегиональных конфликтов, рост терроризма и насилия в современном обществе делает проблему изучения последствий пребывания человека в психотравмирующих ситуациях остроактуальной как в теоретическом, так и в практическом ее аспектах. События последних лет заставляют обратить внимание специалистов на то, что именно дети оказываются особенно уязвимыми к их воздействию.

На сегодняшний день проблема детей, переживших тот или иной травматический опыт, становится одной из центральных в детской психологии. Под травматическим опытом в данном случае понимается результат пребывания в любых физически и психологически травмирующих обстоятельствах. Таким образом, к этому понятию относятся переживания, связанные со стихийными природными бедствиями (землетрясения, ураганы, наводнения и т. д.), с пожарами, с различного рода авариями, с террористическими актами (дети, оказавшиеся в заложниках), с насилием (в семье; в образовательных учреждениях; на улице), с тяжелыми заболеваниями (дети, пережившие клиническую смерть; дети, перенесшие серьезные травмы; дети-инвалиды и т. д.), а также дети, с которыми психологи часто встречаются в своей повседневной практике,— дети-сироты, дети, пережившие смерть кого-то из родителей.

Несмотря на важность изучения данной проблемы, в нашей стране преимущественно выполнялись работы, посвященные изучению влияния отдельных видов травматических переживаний на личность ребенка, например, таким психотравмирующим ситуациям, как эмоциональная и сенсорная депривация, психологические особенности детей-сирот, детей-инвалидов, детей из неполных семей, описания поведения детей, побывавших в зоне стихийных бедствий (Коломинский, Игумнов, 2004). Также существует ряд исследований, посвященных тревожности (Прихожан, 2000), нарушениям развития и задержкам

61

Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

психического развития (Астапов, 1994). Развитие исследований в области изучения посттравматического стресса позволяет рассматривать эту проблему с другой, более широкой точки зрения.

Однако наличие посттравматического стресса у детей чрезвычайно сложно определить, так как дети далеко не всегда могут вербализовать свои чувства, связанные с травмой, особенно если травматизация произошла в раннем возрасте. Выявление травматического опыта может быть осложнено также проявлениями диссоциации или внушенным ребенку чувством вины или стыда (особенно это характерно для ситуаций насилия). Поэтому отдельной актуальной проблемой в диагностике посттравматического стресса является разработка таких методик диагностики, которые позволили бы выявлять его даже при отрицании ребенком самого факта травмы.

4.1. Краткая история развития представлений о психологической травме у детей

В процессе становления понятия «травматический опыт» в психологии, а также понимания природы и психологических последствий дет­ ской травмы можно выделить четыре периода (Benedek, 1995).

Первый период может быть назван эмпирическим. Он продолжался со второй половины XIX в. до 30-х годов ХХ в. В это время клиницисты, обобщив свои наблюдения, поняли, что неблагоприятные экстремальные воздействия могут повлиять не только на физическое, но и на психическое здоровье ребенка.

На протяжении эмпирического периода изучение детской травмы исчерпывалось педиатрическими наблюдениями детей в основном в детских приютах и больницах. Высокая смертность, а также замедленное физическое и психическое развитие таких детей натолкнуло исследователей на мысль о том, что психологические факторы могут быть важными детерминантами отставания в развитии этих детей. На этой стадии еще не было разработано терапевтических стратегий помощи травмированным детям. В этой связи говорилось лишь о важности повышения общей гигиены и физического окружения в учреждениях опеки над такими детьми, а достаточного внимания роли утраты, горя и психической травмы не уделялось.

Второй период связан со Второй мировой войной (тридцатые–соро- ковые годы этого столетия) и называется аларм-период. В годы войны внимание общественности и специалистов было направлено на огромное количество брошенных страдающих детей, странствовавших по Европе. Эти дети рассматривались как подвергающиеся серьезному риску

62

Глава 4. Дети и посттравматический стресс

развития психических расстройств. К травматическим факторам были отнесены не только непосредственная угроза жизни или здоровью ребенка, но и связанные с войной изменения в семьях детей и такие социальные факторы, как увеличение количества работающих матерей, учащение разводов, плохие жилищные условия молодых семей.

Была отмечена зависимость тяжести посттравматических реакций ребенка от восприятия родителем травматической ситуации. Кроме того, в работе Анны Фрейд была показана важность поддержки сверстников, а не только родителей ребенка в критической ситуации (Freud, Burlingham, 1943).

Также в этот период появились первые документированные наблюдения влияния стихийных бедствий на психику ребенка. Было отмечено, например, что дети, пережившие торнадо в Виксбурге, Миссисипи, имели сходную симптоматику. Так, у них наблюдалась повышенная тревожность, патологическая регрессия, раздражительность, повышенная сензитивность и фобические проявления. После случившегося эти дети многократно проигрывали детали травматической ситуации.

Таким образом, на аларм-стадии были описаны многие симптомы, которые позднее лягут в основу современных концепций посттравматических реакций. Были проведены научные наблюдения травмированных детей. В обиходе специалистов получили распространение такие термины, как депрессия, госпитализация, синдром депривации. Однако на этой стадии еще не были рассмотрены и описаны компенсаторные механизмы, эмоциональные особенности и поведение травмированных детей.

Третий период — период синтеза, начался в 1950-х годах и закончился в 1980 г. Он был посвящен более критическому рассмотрению, корректированию и подведению итогов предыдущей стадии. Развивалась концепция резистентности ребенка к стрессу. Стало понятно, что некоторые дети конституционально менее устойчивы по отношению к стрессу. Также стало понятно, что риск развития психопатологии может быть значительно снижен предупреждающими мерами и адекватным психотерапевтическим вмешательством.

Началом четвертой стадии, продолжающейся до настоящего времени, стало выделение совокупности признаков посттравматического стресса и включение посттравматического расстройства в американский классификатор психических расстройств DSM-III в 1980 г. В восьмидесятых годах исследования фокусировались, главным образом, на том, какие последствия для психики имеет переживание травматического опыта. С середины 1990-х годов акцент внимания переместился на исследования копинг-стратегий и факторов, которые способствуют реабилитации пострадавших детей.

63

Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

4.2. Особенности протекания посттравматического стресса у детей

Проявления посттравматического стресса у детей в целом схожи с таковыми у взрослых, однако специфика проявлений последствий травматических событий в значительной степени опосредована возрастом ребенка. Как и у взрослых, признаки ПТСР у детей могут быть описаны, согласно классификатору DSM-IV, пятью критериями: A, B, C, D, и F.

Критерий А. Ребенок пережил травматический эпизод, выходящий за пределы его обычного жизненного опыта. Переживания сопровождались интенсивными негативными эмоциями, такими, как ужас, чувство беспомощности. У детей также может наблюдаться дезорганизованное или ажитированное поведение.

Критерий B. У ребенка наблюдается навязчивое воспроизведение травматического эпизода, проявляющееся в повторяющихся воспоминаниях, мыслях, действиях, снах о травматической ситуации или пугающих снах без определенного содержания. Воспроизведение травматической ситуации у детей младшего возраста может проявляться также и в проигрывании ее. Под проигрыванием травматической ситуации следует понимать особые игры, в которых дети монотонно, не изменяя последовательности событий, просто повторяя их очередность, имевшую место при травме, повторяют один и тот же сюжет, отражающий их понимание ситуации (Eth, Pynoos, 1985; Terr, 1991). Эти игры, навязчиво повторяемые, не приносят ребенку облегчения. То же относится и к рисункам.

Критерий C. Упорное избегание стимулов, связанных с травмой, и скованность общего реагирования (не наблюдаемое до травмы), например, попытки избегать мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой; попытки избегать деятельности, мест или людей, которые могли бы пробудить воспоминания о травмирующей ситуации; неспособность вспомнить важные аспекты травмы; заметное уменьшение интереса или участия в значимой ранее деятельности; потеря приобретенных навыков; ощущение отчужденности от других; ощущение укороченной временной перспективы. Это ощущение проявляется в том, что дети не только не могут представить себя взрослыми, но и не могут представить более близкие перспективы (1-2 года).

Критерий D. Устойчивые симптомы возрастающего напряжения (не наблюдаемые до травмы). Например, у ребенка появляются проблемы со сном; он становится раздражительным; возникают трудности концентрации внимания; а также гипербдительность, преувеличенная реакция страха.

Критерий F. Нарушения вызывают заметные расстройства в учебе, общении и других значимых сферах деятельности.

64

Глава 4. Дети и посттравматический стресс

Психологическая работа с виктимизированными детьми с применением модели ПТСР имеет большой потенциал для обеспечения помощи пострадавшим. Исследования, базирующиеся на модели ПТСР, демонстрируют, что сама травматическая природа события является первичным этиологическим показателем, стоящим за проблемами человека. Кроме того, методы терапии посттравматического стресса могут эффективно использоваться при работе с детьми, перенесшими психологическую травму различного характера.

Использование стандартизованного исследования посттравматической реакции делает возможным сравнение состояния жертв травматических случаев одного типа, а также сравнение последствий различных видов травм. Результирующий анализ последствий различных травматических событий, как их сходств, так и различий, значительно улучшит понимание природы травматических переживаний.

Роберт Пинос, который одним из первых начал изучать последствия детского травматического опыта с точки зрения посттравматического стресса, рассматривает последствия психологической травмы у детей как сложное взаимодействие травматического стресса и его последствий с процессом развития ребенка. Автор считает необходимым при диагностике и терапии посттравматического стресса у детей анализировать три взаимодействующие фактора: (1) травматический опыт (как объективные характеристики, так и субъективные реакции ребенка);

(2) напоминания об этом опыте (частота и интенсивность напоминаний как внешнего, так и внутреннего происхождения) и (3) вторичные проблемы и стрессы в повседневной жизни ребенка (Pynoos, 1993).

Обычно ребенок проходит пять фаз развития посттравматического стресса. Первая фаза — фаза тревоги — немедленная реакция на травматическое событие, выражающаяся в тревожном поведении, когда ребенок еще не может осознать происшедшее. На второй фазе — фазе отрицания — возможны бессонница, амнезия, бесчувственность, расторможенность, соматические симптомы. Следующая фаза — навязчивости, для нее характерны испуг, эмоциональная лабильность, постоянное возбуждение, нарушение сна. Прорабатывание и завершение — заключительные фазы: ребенок осознает причины произошедшего; оплакав потери, он обретает надежду и способность строить планы на будущее.

Существует ряд особенностей психодиагностики посттравматического стресса у детей, так как его признаки в детском возрасте могут значительно отличаться от проявлений у взрослых. В основном это объясняется тем, что дети не всегда могут установить причинно-следственные связи между своими чувствами, поведением и травмой. Им сложно описать свои чувства в момент травмы, но из описания родителей, которые отмечают

65

Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

некорректное или возбужденное поведение детей в этот момент, можно предположить, что дети испытывали чувство ужаса и беспомощности.

Понимание травматического события как «реальной или воспринимаемой угрозы смерти или угрозы здоровью, угрозы физической неприкосновенности по отношению к себе или другим, сопровождающееся чувством интенсивного страха, беспомощности или ужаса, или дезорганизованным возбужденным поведением детей непосредственно после травматического события» (American Psychiatric Association. Diagnostic.., 1994) исключает такие события, например, как развод родителей или запугивание в школе без причинения реального физического вреда. Однако в ряде исследований отмечается, что для детей и такие события могут приводить к возникновению посттравматического стресса.

Навязчивые воспоминания о травме в большинстве случаев проявляются у детей в специфических играх и рисунках, где они повторяют какие то аспекты травмы, будучи не в силах придумать благоприятный исход. Это особый вид игр, когда дети однообразно и монотонно повторяют один и тот же сюжет игры, не внося в него никаких изменений, никакого развития. В таких играх, как правило, отсутствуют катарсические элементы, т. е. дети, проиграв определенные сюжеты, не испытывают облегчения (Черепанова, 1991). У детей могут быть сны, на первый взгляд непонятные, но вызывающие ужас. Ребенок может не понимать, что во сне каким-то образом отражена катастрофа, тогда как взрослому человеку это очевидно.

Нарушения в познавательной сфере у детей порой достигают такой выраженности, что их успехи в обучении сильно ухудшаются. Отличники становятся двоечниками, очень болезненно переживая это.

Навязчивые мысли у детей, как правило, не осознаются и проявляются скорее в общем, дезорганизованном поведении, повышенном возбуждении. Ощущение укороченной временной перспективы у детей, как правило, проявляется в том, что они не только не могут представить себя взрослыми, но и не могут представить более близкие перспективы — 1-2 года.

Основные же жалобы, предъявляемые родителями, как правило, относятся к повышенной возбудимости детей, не наблюдавшейся до травмы, или к нарушению социального функционирования.

4.3. Виды травмирующих событий, приводящих к развитию посттравматического стресса

Посттравматический стресс возникает в ответ на воздействие травматического события (событий). Общим знаменателем травмирующих событий является чувство интенсивного страха, беспомощности, потери контроля и угрозы полного уничтожения.

66

Глава 4. Дети и посттравматический стресс

Степеньтяжестипсихологическихпоследствийтравмирующегособытия и их продолжительность зависит, как минимум, от трех факторов.

Первый фактор — это объективная интенсивность травмирующей ситуации, которая определяется следующими параметрами: (1) враждебность ситуации, (2) тяжесть воздействия стрессора, (3) продолжительность воздействия стрессора, (4) неопределенность, непредсказуемость ситуации, (5) неподконтрольность ситуации, (6) недостаток социальной поддержки, (7) несовместимость травматического опыта с привычной реальностью и (8) невозможность рационального объяснения происходящего (Психологическая помощь мигрантам: травма, смена культуры, кризис идентичности, 2002). Если травма была относительно легкой, то повышенная тревожность и другие симптомы стресса могут постепенно исчезнуть в течение непродолжительного времени. Если же травма была сильной или травмирующие события повторялись многократно, болезненная реакция может сохраниться на многие годы (Анциферова, 1994).

Второй фактор, определяющий степень травмирующего влияния ситуации, — это субъективная оценка ребенком ее тяжести.

Третий фактор — это индивидуальная предрасположенность ребенка к развитию посттравматического стресса и других негативных психологических последствий.

Список травмирующих ситуаций, способных привести к развитию посттравматического стресса, достаточно широк: катастрофы, стихийные бедствия, пожары, пребывание в зоне военных действий, серьезные физические заболевания, продолжительная госпитализация, смерть близкого человека, физическое, сексуальное или психологическое насилие и т. д.

4.3.1. Тяжелое физическое заболевание

Тяжелое физическое заболевание погружает ребенка в новую психологическую реальность, очень трудную как для самого пациента, так и для его семьи (Yebuda, 1995).

Ряд исследований демонстрируют, что тяжелое физическое заболевание ребенка с большой вероятностью может привести к развитию у ребенка психологических нарушений, описываемых в рамках посттравматического стресса. В работе Pelcovitz с соавт. показано, что из 23 подростков,­ которым был поставлен онкологический диагноз, у тридцати пяти процентов развился хронический посттравматический стресс (Pelcovitz et al., 1998). Больных детей часто преследуют страхи и ночные кошмары, касающиеся болезни и ее возможных последствий. У тяжело больных детей нередко можно наблюдать такие патологические признаки

67

Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

посттравматического стресса, как депрессия, гипербдительность, бессонница, возбудимость или импульсивное поведение. Как реакция на стрессовую ситуацию у детей может наблюдаться регрессивное поведение.

Стресс является закономерной реакцией на тяжелое заболевание. Несмотря на то, что развитие стресса в данной ситуации кажется неизбежным, степень его проявления зависит от некоторых переменных: тяжести заболевания, возраста пациента, того, были ли в последнее время случаи тяжелой болезни или смерти в результате заболевания среди членов семьи ребенка, а также от сплоченности семьи. Стабер с соавт. исследовал особенности социальной ситуации детей и подростков, больных раком. Подростки с онкологическим диагнозом, у которых развилась посттравматическая реакция, склонны оценивать свои семьи как более неупорядоченные и непредсказуемые (Stuber et al., 1997). Это исследование также показало, что у 85% матерей детей, больных раком и имеющих признаки посттравматического стресса, произошло утяжеление их состояния, вызванного заболеванием их ребенка.

У больных детей можно ожидать возникновения чувства изолированности от сверстников и сиблингов, которое возникает из-за длительных пропусков школьных занятий, а также бывает следствием того, что сверстники часто избегают больного ребенка. Если изоляция продолжается длительное время, это может усилить зависимость ребенка от родителей, что, вероятно, приведет к возникновению проблем в общении в будущем. Основными психологическими последствиями соматического заболевания являются: регрессивное поведение и социальная изоляция. Дополнительным травматизирующим фактором при соматическом заболевании становится госпитализация.

Госпитализация может являться самостоятельной травматической ситуацией для ребенка. Помимо развития собственно посттравматического стресса, как реакции на госпитализацию, у детей может развиться также синдром госпитализма1. Госпитализм, или «больничная болезнь», был описан в начале XX в., когда в широких масштабах стали создаваться детские больницы, вошли в практику основы гигиены, однако некоторые дети в больницах и приютах не выздоравливали, несмотря на все достижения медицины, в отсутствии матерей (см. например, Матейчик, 1992). Bowlby (1969, 1973) описал три фазы реакции маленьких детей на госпитализацию: фаза протеста (ребенок плачет, зовет мать; обнаруживает признаки паники; цепляется за мать, когда

1 Госпитализм в словаре-справочнике по дефектологии определяется как синдром психической и физической отсталости, возникающий вследствие дефицита общения с близкими взрослыми, в частности в результате помещения в детское учреждение (Дефектология…, 1996).

68

Глава 4. Дети и посттравматический стресс

она приходит его навестить, и громко плачет, когда она уходит); фаза отчаяния (ребенок погружается в себя и выглядит жалким и несчаст­ ным, у него возникают нарушения аппетита и сна, ребенок начинает часто сосать большой палец и раскачиваться, особенно если ему предписан постельный режим); фаза отчуждения — ребенок теряет интерес к родителям, для него перестает быть важным, навещают они его или нет. Основными причинами, вызывающими травму, в данном случае являются: потеря возможности проявить привязанность к близкому человеку (ребенок переживает разлуку со всеми близкими людьми сразу) и переживания, связанные с предшествующей госпитализации ситуацией (либо с травмой, либо с различными соматическими заболеваниями). Таким образом, можно утверждать, что госпитализация имеет сходство с двумя другими типами травматических ситуаций — с соматическим заболеванием и с потерей близкого человека.

4.3.2. Пребывание в зоне военных действий

Все новые и новые военные конфликты в современном мире не позволяют вычеркнуть военную травму из списка распространенных травматических ситуаций. По данным современной статистики женщины и дети составляют 80% всех жертв войны (Lee, 1991).

Первые исследования влияния пребывания в зоне военных действий на психику детей связаны со Второй мировой войной. В последующем они были продолжены в связи с войнами в Израиле, Ливане, Бейруте, Кувейте, Югославии, Афганистане и т. д.

Находясь в зоне военных действий, ребенок вплотную сталкивается со смертью. Основными травмирующими факторами в этом случае являются непосредственная угроза жизни и здоровью ребенка и его близких, а также смерть близких, ситуация вынужденной миграции (Психологическая помощь мигрантам..., 2002). По данным Nader с соавт. (1997) у 70% кувейтских детей, переживших войну в Персидском Заливе, развилась высокая или средняя степень посттравматического стресса. Shaw (2003) показал, что дети, пережившие войну, испытывают широкий спектр психологических расстройств, включая симптомы посттравматического стресса, перепады настроения, эмоциональные нарушения, беспокойное поведение, а также соматические симптомы.

Помимо этого, наиболее типичными последствиями военного травматического опыта для детей дошкольного возраста являются регрессивное поведение (энурез, страх разлуки с родителями, страх перед незнакомыми людьми, утрата имевшихся навыков), раздражительность. У детей старшего возраста появляются проблемы в учебе и общении.

69

Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Характерны нарушения поведения от угнетенности до агрессии. У подростков также отмечаются различные соматические жалобы, не имеющие органической природы. Следствием пребывания подростков в зоне военных действий может являться такое болезненное переживание, как «вина выжившего». При длительной разлуке с родителями во время войны у детей отмечены депрессия, нарушения социальных контактов, неспособность испытывать удовольствие (Arshad et al., 1998).

Различная совокупность травматических факторов, выпавших на долю ребенка во время войны, имеют несколько отличающиеся последствия. Так, M.S. Macksoud и J.L. Aber исследовали влияние разных типов военного травматического опыта на психосоциальное развитие ливанских детей. В исследовании приняло участие 224 ливанских ребенка в возрасте от 10 до 16 лет. Исследование показало, что посттравматическая реакция тем сильнее, чем большее количество травматических случаев ребенок пережил во время войны. Различные типы военных травм приводят к различным последствиям для ребенка. Так, дети, подвергшиеся множественным травмам, понесшие тяжелую утрату, ставшие жертвами или свидетелями актов насилия и/или попавшие в зону артобстрела, демонстрировали большее количество признаков посттравматических реакций (Macksoud, Aber, 1996).

Риск развития признаков посттравматического стресса у детей войны резко повышается, если вследствие военных действий ребенок и его семья вынуждены покинуть свои жилища. При исследовании детей, проживавших в лагерях беженцев к северу от Сектора Газа, показано, что такие дети в большей степени подвержены риску развития посттравматического стресса. Сам факт переселения, смена культурной и образовательной среды, разлука со сверстниками являются дополнительными стрессовыми факторами для детей-беженцев. Серьез­ное стрессовое воздействие на психику ребенка также оказывает ситуация, связанная с разрушением его жилища (Qouta et al., 1997). Стичик в своей работе, посвященной влиянию военных конфликтов на психику детей, высказывает мысль о том, что вместо сосредоточения исключительно на влиянии травматического опыта и оценки последующих нарушений на основе ряда диагностических критериев, специалистам необходимо сфокусироваться на тех механизмах, которые могут уменьшить психосоциальное воздействие войны на детей. Такие защитные механизмы, по мнению автора, должны быть исследованы в различных возрастных, гендерных и культурных контекстах. Научные исследования и программы поддержки должны в первую очередь уделять внимание исследованию копинг-стратегий, восстановлению семейных связей и других источников поддержки, а также интеграции культур-

70