Остеопороз

или «ускоренныйª остеопороз, превышающий харак терное состояние костей для соответствующего пола и=возраста. В=этой ситуации требует лечения не толь ко перелом как осложнение имеющегося остеопоро за, но=и=сам остеопороз, достигший уровня риска.

Учитывая большое число различных факторов, ко торые в=своей совокупности вызвали остеопороз у=данного больного, а=также чрезвычайно индивиду альные особенности его образа жизни и=питания, еди ной схемы лечения нет. Едиными и=общими для всех страдающих остеопорозом являются профилактичес кие рекомендации, о=которых говорится дальше.

Что же касается лечения, то=в=каждой конкретной ситуации Вам придется пройти все назначенные ди агностические процедуры, после чего врач, с=которым Вы=будете решать свою проблему, с=учетом всех Ваших данных назначит Вам адекватное лечение. Мы лишь позволим себе в=данной главе перечислить наи более распространенные лечебные средства, а=также медикаменты, применяющиеся для лечения остеопороза.

ǗDZȃDZǹǴDZȉǽǾǼǺǯDZǹǬǸǴ

Если речь идет о=постменопаузальном остеопоро зе, логично назначение эстрогенов, которые тормо зят резорбцию кости, способствуют образованию ком понентов костной ткани, усиливают всасывание кальция в кишечнике. Некоторые рекомендуют до полнять такое лечение витамином Д, который сам по=себе не является эффективным, но=в=сочетании с=эстрогенами может стать терапевтическим сред ством. Заместительная терапия эстрогенами замед ляет резорбцию костей вплоть до=70 летнего возрас

та. Женщинам старше 70 лет или имеющим проти вопоказания к=приему эстрогенов назначаются дру гие лекарственные средства, каждый в=сочетании

с=приемом 0,5–1 г кальция в=сутки.

ǻȓȚțȜȑȜ ȝȜȒȞȜȏțȓȓ

DZȜȞȚȜțȎșȪțȎȭ ȕȎȚȓȟȠȖȠȓșȪțȎȭ ȠȓȞȎȝȖȭ

Лечение препаратами по ловых гормонов называется заместительной гормональ ной терапией (ЗГТ). Такое

лечение может предотвратить потерю костной ткани, связанную с!гормональной недостаточностью в!климактерическом перио де, но!имеет ряд побочных эффектов. Только врач может ре шить вопрос о!назначении Вам терапии гормонами.

Профилактика и!лечение ос теопороза!— это основные по казания к!длительному приме нению эстрогенов.

Перед назначением гормо нальных препаратов проводит ся тщательное гинекологическое обследование с!определением уровня половых гормонов.

В соответствии с!рекоменда циями Научной группы ВОЗ, не следует считать эстрогены уни версальным средством для про филактики остеопороза или пе реломов и!чрезмерно ими увле

каться. Этому есть как минимум 2 причины: во первых, потеря костного вещества, достаточная, чтобы стать причиной пере лома, наблюдается лишь у!25% населения или даже меньше; во вторых, в!профилактике очень важную роль могут играть и!другие факторы!— физическая активность, прием кальция, рациональное питание, витамин!Д (солнечный свет).

Лечение эстрогенами может быть полностью оправдано толь ко для групп высокого риска: например, для лечения женщин, кастрированных в!молодом возрасте.

Лечение эстрогенами не исключается при установленном остеопорозе, но!и!тогда нужно четко определиться с!длитель ностью лечения и!с!возрастными границами.

Если речь идет о!профилактике, рекомендуется использо вать другие профилактические мероприятия вместо приема эстрогенов.

Если все же врач считает целесообразным длительное применение женских половых гормонов, надо помнить, что профилактическое применение не требует высоких доз препаратов.

Эстрогенотерапию тоже нужно рассматривать как фактор риска развития некоторых заболеваний, особенно если она продолжается более 2–3 лет. Эстрогены стимулируют рост опухолевых клеток при раке эндометрия и!молочной железы, вызывают изменения функции печени, увеличивают сверты ваемость крови и могут способствовать развитию тромбоэм болий. Эти эффекты по разному зависят от!дозы, длительно сти применения, фактора курения, генетической предраспо ложенности, сопутствующих заболеваний и!возраста. Поэто му противопоказаниями к!применению эстрогенов является наличие болезней печени, рак молочной железы или матки, тромбоэмболия или предрасположенность к ней, декомпен сированный сахарный диабет, выраженные нарушения функ ции печени и почек, тиреотоксикоз (повышенная функция щи товидной железы), маточные кровотечения.

Экзогенное введение эст рогенов может изменять или обострять картину некото рых заболеваний женских половых органов, включая фиброматоз матки, недиаг ностированные маточные кровотечения и!болезни мо лочной железы.

Существует большое количество препаратов женских по ловых гормонов и!множество схем приема этих препаратов. Каждый раз при назначении гормональной заместительной терапии врач стремится как можно более индивидуализиро вать лечение, опираясь не только на!данные осмотра и!уровень гормонов в!крови, но!и!учитывая субъективное восприятие па циенткой данного препарата.

Основными типами заместительной терапии являются:

•монотерапия эстрогенами;

•комбинация эстрогенов с прогестагенами (гормоном жел того тела прогестероном и его производными);

•комбинация эстрогенов с андрогенами (мужскими половы ми гормонами)!— применяется очень редко.

Внастоящее время при заместительной гормонотерапии используются «натуральныеª эстрогены, то есть препара ты эстрогенов, которые по химической структуре идентич ны женскому половому гормону. К «натуральнымª эстроге нам относятся:

•синтетический «натуральныйª эстрадиол 17 Є (применя ется внутрь в дозе 1–2,5 мг в день);

•эстрадиола валерат (в печени он превращается в эстради ол), применяется внутрь в дозе 1–2,5 мг в день;

•натуральные конъюгированные эстрогены (эквин эстроге ны), применяются в дозе 0,625 мг в день.

Лечение только эстрогенами (монотерапия эстрогенами) назначается женщинам с удаленной маткой, остальным про водится комбинированная терапия эстрогенами и гестаге нами. В комбинированные препараты включаются гестаге ны потому, что они предупреждают чрезмерную стимуля цию эстрогенами эндометрия (внутреннего слоя матки) и предупреждают возможность маточного кровотечения и опу холи матки.

Наиболее распространенные препараты для заместитель ной гормональной терапии представлены в таблице. Комби нированные препараты могут применяться в циклическом режиме (прием в течение 21 дня, затем 7 дней перерыв) или в непрерывном режиме. Непрерывный прием комбини

ȋȟȠȞȜȑȓțȩ Ȗ ȘȜȚȏȖțȖȞȜȐȎțțȩȓ ȫȟȠȜȑȓț ȑȓȟȠȎȑȓțțȩȓ ȝȞȓȝȎȞȎȠȩ Ȓșȭ șȓȥȓțȖȭ ȜȟȠȓȜȝȜȞȜȕȎ

рованных препаратов назна чается женщинам с сохра ненной маткой, находящим ся в постменопаузе свыше 2 лет, циклический режим при ема рекомендуется женщи нам с сохраненной маткой, находящимся в перименопа узе (пременопауза + 2 года

после последней самостоятельной менструации). Применение комбинированных эстроген гестагенных пре

паратов имитирует цикл гормональной активности, свойствен ный нормальному менструальному циклу: первичная эстро генная стимуляция эндометрия, за!которой следует прогести но эстрогенное воздействие.

Прием таблеток можно начинать в!любое время, если пре кратился нормальный менструальный цикл или если он не регулярен, или!также на!5 й день после начала менструа ции. Таблетки рекомендуется принимать вечером. Побоч ные явления возможны: нарушение регулярности кровоте чений, нагрубание молочных желез, головные боли. Есть и!противопоказания: тромбофлебиты глубоких вен, тромбо эмболические нарушения, опухоли гипофиза, рак молочной железы, рак матки, нарушение функции печени.

Эффективным комбинированным препаратом является также гинодеон депо, состоящий из эстрадиола валерата 4 мг и прастерона энтаната 200 мг, препарат продленного действия, вводится внутримышечно по 1 мл 1 раз в месяц.

Разработана методика трансдермального применения эст рогенов в!виде пластырей, при этом исключается их прохож дение через печень, и!эффективной может оказаться доза в!3 раза меньшая, чем при приеме внутрь.

Противопоказаниями к!назначению эстрогенов являются: рак молочной железы, рак матки в!анамнезе, повторные тромбо эмболии, острые заболевания печени и!влагалищные крово течения неизвестной этиологии, фиброзно кистозная масто патия, эндометриоз, миома матки.

Фиброзно@кистозная мастопатия — заболевание молочных желез, характеризующееся разрастанием фиб розной ткани и образованием фиброзных кист.

Эндометриоз — возникновение участков ткани эндо метрия вне матки, в других тканях или органах.

Миома матки — доброкачественная опухоль мышеч ной ткани.

При лечении больных старше 50 лет не следует стремиться к!восстановлению менструальной функции. Основной целью в!этой ситуации является избавление пациентки от!патологи ческих симптомов климактерического периода.

При развитии атрофических изменений слизистой оболочки влагалища применяются интравагинально эстрогенсодержа щие кремы и!таблетки.

ǐǴDZǾǬ ǺǭǺǯǬȅDZǹǹǬȋǶǬǷȈȂǴDZǸ

Помимо продуктов, богатых кальцием, при необхо димости назначаются препараты кальция, или каль циевые добавки. Суточное потребление кальция у=женщин после менопаузы должно составлять 1500 мг. Назначаются добавки одного кальция (если всасыва ние протекает нормально) или сочетание кальция

с=витамином Д (если всасывание нарушено).

ǺțȓțȖȓ

Н. Эпплтон, автор популярной книги об!остеопорозе «Здоро вые костиª, является сторонником естественной профилактики и!лечения остеопороза. Она рекомендует придерживаться ес тественной диеты, употреблять только природные продукты, ко торые не нарушают биохимию организма. К!таким продуктам относятся овощи и!фрукты, бобовые, зерна и!небольшое коли чество белка. Она считает, что когда химические процессы в!организме находятся в!состоянии равновесия, из!пищи усваи

ваются все питательные вещества, и!дополнительных препара тов, в!том числе и!добавок кальция, витаминов и!минералов, ему не требуется. У!автора есть убедительные аргументы, есть на копленные наблюдения и!факты из!жизни людей в!разных регио нах планеты, употребляющих в!пищу именно такой набор про дуктов, почти не употребляющих молока, масла и!сыра и!не при нимающих никаких дополнительных кальциевых добавок. «Сек ретª, по!ее мнению, заключается в!том, что женщины в!этих регионах (в частности, в!Индонезии) не едят сахара и!едят очень мало белков, алкогольные напитки и!кофеин употребляют в!нез начительных количествах. Они пьют не кофе, а!чай, и!почти не принимают лекарства.

60 Глава 4

ǵȎȑșȭțȖȠȓ Ȑ ȟșȜȐȎȞȪ

Антагонист — вещество, обладающее противоположным действием.

Гипокальциемия — пониженное содержание в крови кальция. Кальциурия — выделение кальция с мочой. Гиперкальциурия — повышенное выделение кальция с мочой. Кальцификация — отложение кальция в мягких тканях.

«…Пока наша диета состоит из!естественных продуктов!— фруктов, овощей, бобовых, зерен и!небольшого количества бел ков, мы получаем весь необходимый нам кальций. Но!добавьте к!такой диете ко феин, алкоголь, лекарства, сахар или очищенные продукты типа крекеров или печенья!— и!вся «естествен ностьª исчезнет. Нарушится хими ческое равновесие организма!— и кальций естественных продуктов станет недоступным для клеток. Как только вам удастся сбалансировать биохимические процессы в!своем организме и!поддерживать состоя ние гомеостаза правильным питани ем, кальций будет полностью усваи ваться, и!проблема остеопороза ис чезнетª.

ǗDZȃDZǹǴDZǶǬǷȈȂǴǾǺǹǴǹǺǸ

Кальцитонин в=организме=— это пептидный гормон щитовидной железы, один из=основных факторов, ре гулирующих обмен кальция и=обменные процессы в=костной ткани. По=своему физиологическому дей ствию это антагонист паратгормона. Он подавляет ак тивность остеокластов и=увеличивает образование