Острые заболевания позвоночника дифференциальная диагностика и лечебная тактика. Учебное пособие

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе»

À.К. Дулаев, Д. И. Кутянов,

Â.А. Мануковский, С. Л. Брижань

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Учебное пособие

Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2019

Глава 1

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Обследование больных с острыми заболеваниями позвоночника при их поступлении в стационар, в период госпитализации и последующего динамического наблюдения включает ряд специфических субъективных, физикальных и инструментальных методов диагностики.

Оценку выраженности болевого синдрома проводят на основании цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ, numerical rating scale, NRS), которая состоит из 11 пунктов от 0 «боль отсутствует» до 10 «боль, которую невозможно терпеть» (рис. 1). Преимуществом ЦРШ перед другой, возможно даже более широко распространенной, шкалой субъективной оценки болевых ощущений — визуальной аналоговой шкалой (ВАШ), является то, что ее применение не требует хорошего зрения у пациента, наличия ручки с бумагой и возможности ими воспользоваться [Бывальцев В. А. и др., 2013].

Ðèñ. 1. Цифровая рейтинговая шкала оценки интенсивности боли

Оценку характера и тяжести неврологических нарушений выполняют в соответствии с общепринятыми правилами топиче- ской диагностики заболеваний нервной системы. При этом определяют уровень и полноту нарушений чувствительной и двигательной функций.

6

Глава 1. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Чувствительность изучают в соответствующих дерматомах — участках кожи, иннервируемых определенными сегментами спинного мозга. Тактильную чувствительность (задние столбы спинного мозга) определяют прикосновением к коже кисточкой или кусочком ваты; болевую (спиноталамический тракт) — легким покалыванием кожи иглой. Результаты выражают в баллах: 2 балла — норма; 1 балл — чувствительность нарушена (снижение или гиперчувствительность); 0 баллов — чувствительность отсутствует.

Для диагностики двигательных расстройств оценивают состояние двигательной функции ключевых мышечных групп конечностей, которые соотносятся с сегментами спинного мозга и соответствующими спинномозговыми нервами: сгибателей предплечья (V–VI шейные сегменты); разгибателей предплечья, разгибателей кисти и пальцев (VII шейный сегмент); сгибателей кисти и пальцев (VIII шейный сегмент); мышц, отводящих и приводящих пальцы кисти (VIII шейный и I грудной сегменты); мышц, приводящих бедро (II–III поясничные сегменты); сгибателей бедра и разгибателей голени (III–V поясничные сегменты); разгибателей стопы — тыльное сгибание (IV–V пояснич- ные сегменты); сгибателей стопы — подошвенное сгибание (I–II крестцовые сегменты).

При этом у больных с острыми состояниями, обусловленными наличием дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (двигательные нарушения при которых вызваны механической компрессией отдельных спинномозговых корешков), для определения их степени используют шкалу оценки мышечной силы конечностей (табл. 1).

У пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне опухолевых деструкций, а также с острыми инфекционными поражениями позвоночника оценку тяжести неврологи- ческих нарушений проводят на основе шкалы неврологического дефицита Американской ассоциации повреждений позвоноч- ника и спинного мозга (American Spinal Injury Association — ASIA), согласно которой выделяют пять их степеней:

А — параили тетраплегия с полным выпадением чувствительности ниже уровня поражения.

В — параили тетраплегия с сохранением элементов чувствительности ниже уровня поражения.

7

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Ñ— параили тетрапарез (функционально незначимые движения) с сохранением элементов чувствительности ниже уровня поражения.

D — параили тетрапарез (функционально значимые движения) без чувствительных нарушений.

Е — отсутствие неврологического дефицита.

Обзорную рентгенографию позвоночника выполняют всем пациентам. Ее проводят в двух стандартных проекциях (переднезадней и боковой) при поступлении больного в стационар, после хирургических вмешательств и на протяжении периода послеоперационного динамического наблюдения с частотой 1 раз в 3 месяца. На этапе дифференциальной диагностики данное исследование, помимо определения уровня поражения позвоночника, позволяет выявить факт повреждения тел позвонков

8

Глава 1. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

(травматический или патологический перелом), установить характер патологических изменений костных структур (деструктивные или дегенеративно-дистрофические), а также оценить состояние пораженного отдела и позвоночного столба в целом (сегментарная нестабильность, деформация).

Больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника при подготовке их к отсроченным хирургическим вмешательствам дополнительно выполняют рентгенографию с функциональными пробами. Целью данного исследования является выявление наличия и оценка величины низкоамплитудной сегментарной нестабильности пораженного отдела позвоночника. На полученных спондилограммах определяют один из двух возможных вариантов патологической подвижности позвоночных двигательных сегментов: нестабильность и гипермобильность. Первый из них диагностируют при смещении тел смежных позвонков друг относительно друга на 2 мм и более; второй — при сближении или расхождении передних частей их замыкательных пластинок не менее чем на 25% больше по сравнению с соседними межпозвонковыми соединениями [Тагер И. Л., Мазо И. С., 1979].

Основным показанием для назначения компьютерной томографии у пациентов с острыми заболеваниями позвоночника является наличие рентгенографических признаков патологиче- ского перелома и (или) деструкции одного или нескольких позвонков. В условиях лечебного учреждения, имеющего в своем составе специализированное подразделение неотложной хирургии позвоночника, должна существовать возможность выполнять КТ круглосуточно — в структуре экстренных диагностиче- ских мероприятий, проводимых при поступлении пациента в стационар.

Следующим этапом диагностического поиска у таких больных является магнитно-резонансная томография. Ее выполняют с целью обнаружения наличия и уточнения характера компрессии спинного мозга и его корешков, выявления очагов инфекции (вертеброгенных абсцессов), оценки состояния мягкотканных структур позвоночника, а также диагностики возможных сосудистых нарушений, способных, помимо механической компрессии, являться причиной возникновения неврологических

9

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

расстройств. При невозможности организации круглосуточной работы магнитно-резонансного томографа пациентам, поступившим в стационар в вечернее и ночное время, допустимо проводить данное исследование утром следующего дня.

В неотложной вертебрологии большое значение имеет прогнозирование возможной продолжительности жизни больных с опухолевыми поражениями позвоночника. При этом первым его этапом в качестве одного из вариантов оценки общего состояния больного возможно использование шкалы Карновского (табл. 2). Далее, на основании всех имеющихся результатов обследования, формируют ориентировочный прогноз выживаемости, одним из эффективных инструментов которого является шкала Tokuhashi (табл. 3). Определение стабильности позвоноч- ного столба проводят на основании шкалы оценки неопластиче- ской нестабильности позвоночника (SINS — Spinal Instability Neoplastic Score) [Fisher C. G. et al., 2010] — табл. 4.

10