Острые заболевания позвоночника дифференциальная диагностика и лечебная тактика. Учебное пособие

Ðèñ. 5. Базовый алгоритм выбора тактики лечения

больных с острыми состояниями,

обусловленными инфекционными поражениями позвоночника,

в условиях многопрофильного стационара

скорой медицинской помощи

31

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Принципиальными направлениями диагностического поиска у больных этой категории являются:

τВыяснение причины возникших неврологических расстройств (механическая или сосудистая) и вида компрессии нервных структур (вертеброгенным абсцессом, разрушенными

èсмещенными вследствие патологического перелома анатоми- ческими структурами позвоночного столба).

τОпределение наличия, локализации и распространенности клинически значимых (т. е. сопровождающихся септическим состоянием) вертеброгенных абсцессов.

τУстановление факта и объема инфекционной деструкции позвонков.

τДиагностика угрожающей нестабильности позвоночника.

τМикробиологическая верификация возбудителя инфекционного процесса и определение его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Первостепенным по значимости параметром выбора тактики оказания специализированной медицинской помощи пациентам с острыми инфекционными поражениями позвоночника выступает наличие или отсутствие клинически значимых вертеброгенных абсцессов. Первая ситуация является абсолютным показанием к выполнению неотложного хирургического вмешательства, вне зависимости от наличия или отсутствия неврологических расстройств, а также степени их выраженности. Аналогичный тактический подход используют и в случаях остро возникшей тетраили параплегии конечностей (А или В степени по шкале ASIA), а также при любых нарушениях функций тазовых органов. Как правило, в обеих этих ситуациях крайне ограниченный бюджет времени не оставляет возможностей для предоперационной верификации микробного агента, поэтому ее выполняют уже в послеоперационном периоде, выделяя возбудитель из полученного в ходе вмешательства биологического материала.

У лиц с менее тяжелыми формами неврологических расстройств (тетраили парапарез С и D степеней по шкале ASIA), а также с отсутствием каких-либо неврологических нарушений оказание неотложной специализированной медицинской помощи начинают с мероприятий консервативного лечения. Такой

32

Глава 5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

подход обеспечивает возможности для полноценного обследования больного с определением тяжести поражения структур собственно позвоночного столба и проведением микробиологических исследований, а также его подготовки к возможному хирургиче- скому лечению. В подобных случаях определенные временные ограничения существуют лишь у пациентов с неврологическими расстройствами, для которых принципиально важным условием становится выполнение оперативного вмешательства не позднее третьих суток с момента их возникновения.

Таким образом, показаниями к проведению неотложных хирургических вмешательств у больных с острыми инфекционными поражениями позвоночника являются:

υневрологические расстройства на конечностях, быстро прогрессирующие до уровня плегии (А и В степени по шкале ASIA), а также любые нарушения функций тазовых органов, возникшие вследствие любой механической компрессии нервных структур, подтвержденной результатами МРТ;

υлюбые клинически значимые (т. е. сопровождающиеся септическими состояниями) вертеброгенные абсцессы, вне зависимости от наличия и степени сопутствующих неврологи- ческих нарушений.

Показаниями к отсроченным хирургическим вмешательствам на позвоночнике являются:

υневрологические расстройства в виде пареза (C и D степени по шкале ASIA), возникшие вследствие любой механи- ческой компрессии нервных структур;

υпатологический перелом тел позвонков вследствие их инфекционной деструкции, сопровождающийся нестабиль-

ностью и возникновением деформации позвоночника. Консервативное лечение с последующим решением вопроса

о возможности планового оперативного вмешательства (без выписки больного из отделения неотложной хирургии позвоноч- ника) показано при наличии значительного очага костной деструкции, захватывающего более 25% объема тела любого из пораженных позвонков, с угрозой нарушения опороспособности передней колонны позвоночника и риском возникновения патологических переломов.

33

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

Выберите один правильный ответ:

1. Причиной возникновения неврологических расстройств

у больного, поступившего в стационар по поводу острого

заболевания позвоночника, может быть:

а) механическое сдавление спинного мозга, его корешков

и сосудов;

б) нарушения кровоснабжения спинного мозга и его корешков

без их механического сдавления;

â) à + á;

г) микробное воспаление спинного мозга, его оболочек и корешков;

д) все перечисленное.

2. У пациентов с острыми дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника для определения степени двигательных нарушений используют:

а) шкалу ASIA;

б) шкалу оценки мышечной силы конечностей;

в) любую из этих шкал.

3. Первым этапом лучевого обследования больного с подозрением

на острое заболевание позвоночника является:

а) компьютерная томография;

б) магнитно-резонансная томография;

в) обзорная рентгенография позвоночника в двух стандартных

проекциях;

г) выбор метода лучевого исследования зависит от результатов

осмотра пациента профильными специалистами.

36

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

4. Ведущими первичными патологическими синдромами у

пациентов с острыми заболеваниями позвоночника выступают:

а) вертеброгенный болевой синдром;

б) синдром остро возникших и (или) быстро прогрессирующих

неврологических расстройств;

â) à + á;

г) синдром системной воспалительной реакции;

д) все перечисленное.

5. Решающее значение в выборе тактики оказания неотложной

специализированной медицинской помощи пациенту с острым

заболеванием позвоночника имеет:

а) факт наличия и степень выраженности двигательных

расстройств на конечностях;

б) факт наличия и степень выраженности чувствительных

расстройств на конечностях;

в) все перечисленное.

6. При наличии у пациента с доказанной нетравматической

природой острой патологии позвоночника выраженного болевого

синдрома на фоне отсутствия плегии конечностей необходимо:

а) использование всех возможностей его ликвидации

медикаментозными средствами;

б) выполнение неотложного хирургического вмешательства;

в) решение зависит вида болевого синдрома и характера

патологии позвоночника.

7. Назначение гормональных глюкокортикоидных препаратов

при острых заболеваниях позвоночника:

а) необходимо во всех случаях, когда нет абсолютных показаний

к неотложному хирургическому лечению;

б) необходимо только при наличии двигательных неврологических

расстройств в сочетании с отсутствием показаний неотложному

хирургическому лечению;

в) категорически противопоказано у лиц с инфекционными

поражениями позвоночника;

г) необходимо всем пациентам с дегенеративно-дистрофической и опухолевой патологией в рамках подготовки к отсроченным хирургическим вмешательствам на позвоночнике;

ä) â + ã.

37