Острые нарушения мезентериального кровообращения, диагностика и лечение в многопрофильном стационаре. Методические рекомендации

Острые нарушения мезентериального кровообращения, диагностика и лечение в многопрофильном стационаре: методические

рекомендации / Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. – СПб.: СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2019. – 38 с.

Авторы: Курилов А.Б., Демко А.Е., Кандыба Д.В., Сорока В.В., Нохрин С.П., Фомин К.Н., Батыршин И.М.

Редакторы: Профессор В.Е. Парфенов, д.м.н. И.М. Барсукова

В пособии освещены основные вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины различных стадий острых мезентериальных нарушений кровообращения. Высокая летальность у пациентов с данной патологией напрямую связана с поздней диагностикой и неверно выбранной хирургической тактикой. При наличии у пациента определенного набора жалоб, анамнеза и клинической картины экстренное выполнение СКТ­ангиографии является «золотым стандартом» ранней диагностики острой мезентериальной ишемии. Правильная интерпретация стадии заболевания, применение малоинвазивных способов реваскуляризации, использование тактики «second look», а также внедрение в клиническую практику алгоритма лечебно-диагностических мероприятий позволит снизить госпитальную летальность у данных пациентов.

Методические рекомендации предназначены для сосудистых и общих хирургов, слушателей факультетов последипломного образования, клинических ординаторов и аспирантов.

взрослых.

Диагностика и тактика лечения ОНМК продолжает оставаться наиболее нерешенным вопросом в неотложной хирургии живота. Пожилой и старческий возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии, а также поздняя диагностика и послеоперационные осложнения приводят к высоким показателям летальности, которые колеблются от 70% до 90% и не имеют существенной тенденции к снижению за последние десятилетия. Но при своевременной диагностике в течение первых 12 часов выживаемость таких пациентов увеличивается до 50% случаев.

Более того, среди выживших сохраняется риск повторного мезентериального тромбоза, зачастую эти пациенты вынуждены пользоваться энтеростомами. У многих формируется синдром короткого кишечника (СКК), требующий назначения пожизненного парентерального питания.

встречаемости этой патологии возрастает до 10%; возможно развитие ОНМК и у молодых людей.

Также она составляет примерно 0,1% - 0,5% причин всех госпитализаций в стационар. Данное заболевания диагностируется с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин.

примерно до 50%. Конечно, нельзя не отметить огромный вклад в изучении острой окклюзии артерий кишечника таких отечественных ученых, как Савельев В.С. в 70-х и 80-х годах и Давыдов Ю.А. в 90-х годах прошлого столетия. Их результаты отражены во многих монографиях и руководствах. Однако, за последнее десятилетие значительный акцент делается на способы ранней диагностики ОНМК. На стадии ишемии с помощью малоинвазивных эндоваскулярных технологий успешно удается васкуляризировать брыжеечный кровоток и снизить летальность по данным некоторых авторов до 50%.

брыжейки и соединяет левую ветвь средней ободочной артерии

Нижняя брыжеечная артерия (НБА) отходит от передней поверхности аорты на 3-5 см выше ее бифуркации и кровоснабжает левую половину ободочной кишки. Она имеет следующие ветви: левая ободочно-кишечная артерия, сигмовидно-кишечная артерия и верхняя прямокишечная артерия.

Однако, следует помнить, что в некоторых случаях существуют участки критического кровоснабжения кишечника с недостаточно развитыми коллатералями:

3) Располагающаяся у селезеночного изгиба точка Гриффитца, которая представляет собой отсутствующий или слабо развитый анастомоз по краевому сосуду между ВБА и НБА;

Венозный отток от кишечника осуществляется через мезентериальные вены, которые формируют верхнюю брыжеечную вену, являющуюся главным коллектором воротной вены, и нижнюю брыжеечную вену с оттоком в воротную вену, и через ректальное сплетение в систему нижней полой вены. Тромбоз воротной вены обычно не приводит к нарушениям жизнеспособности кишечника, так как отток осуществляется через портокавальные анастомозы.

При тромбозе верхней брыжеечной вены отток через нижнюю брыжеечную вену наблюдается редко, поскольку число коллатералей невелико, и венозные бассейны в системе воротной вены оказываются разобщены.

Что характерно, висцеральная циркуляция получает 15%-35% от сердечного выброса в зависимости от объема принимаемой пищи человеком, но усвоение кислорода кишечной стенкой невелико, так как часть его доставляется через портальную систему в печень. Таким образом, для развития ишемии тонкой кишки достаточно снизить перфузию кровотока на 50% от исходного уровня, однако, посредством механизмов вазодилятации кишечник может увеличивать перфузию кровотока и экстракцию кислорода.

Экспериментально установлено, что брыжеечная ишемия не наступает, пока

у пациента среднее артериальное давление не опустится ниже 45 мм рт. ст. Поэтому тонкая кишка способна компенсировать снижение объема брыжеечного кровообращения на 75% до 12 часов без риска развития деструкции.

Выделяют первичную и вторичную формы острого нарушения

К первичной форме относят окклюзионный и неокклюзионный тип ишемии. В свою очередь, окклюзионный тип закупорки делится на: артериальную (тромбоз или эмболия) и венозную окклюзию.