Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Острые нарушения мезентериального кровообращения, диагностика и лечение в многопрофильном стационаре. Методические рекомендации
.pdf
31
некротические участки кишечника, поскольку антикоагулянтная терапия
Подозрение
на острые нарушения мезентериального кровообращения
Нет перитонита
Лапаротомия
Действуем по
алгоритму № 5
Есть перитонит
Лапароскопия
СКТ- ангиография
Действуем по
алгоритму № 4
Действуем по
алгоритму № 3
может улучшить клиническую картину в течение последующих 24 - 48 часов.
Лечебно-диагностические алгоритмы
при острых нарушениях мезентериального кровообращения
Диагностические возможности учреждения по оказанию экстренной
медицинской помощи разные. В связи с этим мы представляем алгоритмы
лечебно-диагностических мероприятий при поступлении в стационар
пациента с острой мезентериальной ишемией, которые позволят, по нашему
мнению, принять наиболее правильное решение в зависимости от
инструментального обеспечения (СКТ, ангиография, лапароскопия).
Алгоритм 2. Первичный алгоритм принятия решений при подозрении
на ОНМК в зависимости от оснащенности стационара
32
Алгоритм 3. Варианты действий хирурга
СКТ - ангиография
Есть деструкция кишки
Неокклюзионная
мезентериальная
ишемия - НМИ
Лапаротомия
Антикоагулянтная
терапия НФГ
Ангиография и
эндоваскулярная
ангиопластика
Нет деструкции кишки
Тромбоз ВБВ, НБВ,
портальной вены
Тромбоз или
эмболия ВБА
Антикоагулянтная
терапия НФГ + в/в
введение
папаверина
Нет
возможности
выполнить
ангиографию
Селективное
введение
папаверина в
ВБА под
контролем
ангиографии
Динамическое
наблюдение
Действуем по
алгоритму № 5
Нет
возможности
выполнить
ангиографию
после анализа результатов при наличии СКТ-ангиографии
33
Тромбоз
брыжеечных
вен
Антикоагулянтная
терапия
НФГ
Есть некроз кишки
Ишемия кишки
Ангиография
Динамическое наблюдение,
в случае перитонита –
неотложная лапаротомия
Лапароскопия
Нет
возможности
выполнить
ангиографию
Лапаротомия
Тромбоз
или эмболия
ВБА
НМИ
Ангиография и
эндоваскулярная
ангиопластика
Селективное
введение
папаверина в ВБА
под контролем
ангиографии
Действуем по
алгоритму № 5
Алгоритм 4. Последовательность лечебно-диагностических
мероприятий у пациентов с диагностируемых при лапароскопии ОНМК
34
Алгоритм 5. Хирургическая тактика после проведенной лапаротомии
Антикоагулянтная
терапия НФГ
и в/в введение
папаверина
Антикоагулянтная
терапия НФГ
Открытая
реваскуляризация
Реконструкция
ВБА
+ резекция
кишки
При сегментарном
тромбозе –
резекция тонкой
кишки с
первичным
анастомозом
Программная лапаротомия
от 24 до 48 часов при отсроченном
межкишечном анастомозе
Динамическое наблюдение,
в случае перитонита -
неотложная лапаротомия
Лапаротомия
Есть некроз кишки
Ишемия кишки
Тромбоз
или эмболия
ВБА
Тромбоз
брыжеечных
вен
НМИ
в зависимости от жизнеспособности кишки и типа ОНМК
35
Заключение
№
вопроса
Содержание вопроса
Варианты ответа (выбрать правильный)
1
Каковы современные
показатели летальности у
пациентов с острыми
нарушениями
мезентериального
кровообращения?
А) 10-20%
Б) 20-30%
В) 30-50%
Г) 50-60%
Д) 70-90%
2
Какова доля поражения
бассейна верхней
брыжеечной артерии из
мезентериальных сосудов?
А) 5%
Б) 25%
В) 70%
Г) 90%
3
Насколько часто встречается
неокклюзионная форма
мезентериальной ишемии
(мезентериальный «трашсиндром»)?
А) 1%
Б) 5%
В) 20%
Г) 50%
4
Какая главная причина
острой артериальной
эмболии артерий
кишечника?
А) гиповолемия
Б) прием оральных контрацептивов
В) нарушения ритма
Г) абдоминальный компартмент-синдром
Результаты лечения ОНМК в настоящее время остаются
неудовлетворительными, летальность доходит до 90%. Отсутствие
специфических симптомов затрудняет раннюю диагностику заболевания.
Пациенты с инфарктом или гангреной кишки часто признаются
инкурабельными, или им нередко без восстановления кровотока в бассейне
ВБА выполняются обширные резекции кишечника. Не унифицирована
хирургическая тактика после выполнения реваскуляризации и протяженной
резекции кишки. В литературе описаны разные способы завершения
операции, а именно: наложение межкишечного анастомоза, формирование
энтеростомы или выполнение обструктивной резекции тонкой кишки с
последующей отсроченной лапаротомией «second look».
Более того, среди выживших и выписанных из стационара пациентов
ввиду проведенной ранее субтотальной резекции кишечника в 50% случаев
развивается СКК. Из-за возникших водно-электролитных нарушений и
белкового истощения продолжительность жизни таких больных невелика.
Явно устаревший подход в современной отечественной медицине к
диагностике и лечению больных с ОНМК диктует необходимость поиска
новых решений данной проблемы.
Тестовый контроль
36
5
Отметьте наиболее часто
встречающуюся группу
ранних симптомов
заболевания?
А) головокружение, боли над лоном, учащенное
мочеиспускание
Б) резкая разлитая боль в животе, тошнота, холодный
липкий пот
В) схваткообразные боли в животе, диарея, слизь в кале
Г) боли за грудиной с иррадиацией в живот, слабость,
одышка
6
Что является «золотым
стандартом» в диагностики
ОНМК?
А) Лапароцентез
Б) УЗИ-брюшной полости
В) Ангиография
Г) СКТ в ангиорежиме
Д) Лапароскопия
7
Какие СКТ-признаки
позволяют выполнить на
первичном этапе
эндоваскулярную
реваскуляризация
кишечника?
А) наличие свободного газа в брюшной полости
Б) наличие газа в портальной системе брыжейки
кишечника, пневматоз кишечника
В) дилатация и утолщение кишечной стенки,
уменьшение или отсутствие висцерального усиления
Г) отсутствие пневматоза кишечника, отсутствие
свободного газа в венозной системе брыжейки
кишечника, визуализация висцерального усиления в
стенки кишки
8
В случае инфаркта тонкой
кишки при тромбозе ствола
верхней брыжеечной
артерии, какая
последовательность
действий предпочтительна?
А) резекция кишки и наложение первичного
межкишечного анастомоза
Б) тромбэктомия из ВБА, обструктивная резекция кишки
В) резекция кишки, тромбэктомия из ВБА
Г) эксплоративная лапаротомия
9
Когда рекомендуется
выполнять программную
релапаротомию «second
look» после первичной
операции?
А) через 6-12 часов
Б) через 12-24 часа
В) через 24-48 часов
Г) сразу после стабилизации гемодинамики
10
Какой следует выбрать
метод лечения венозного
мезентериального тромбоза
без инфаркта кишечника?
А) антикоагулянтная терапия
Б) введение папаверина
В) дезагрегантная терапия
Г) тромбэктомия
Правильные ответы:
1. – Д), 2. – Г), 3. – В), 4. – В), 5. – Б), 6. – Г), 7. – Г), 8. – Б), 9. – В), 10. – А).
Список литературы
1. Алексеечкина О.А. Ультразвуковая диагностика мезентериального тромбоза / О.А.
Алексеечкина, Э.Я. Дубов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - №5.
- С. 20-25.
2. Акимов, В.П. Диагностическая и лечебная тактика при острых хирургических
заболеваниях живота и груди: руководство / В.П. Акимов, Л.А. Левин, О.Г. Хурцилава и
др.; под ред. В.П. Акимова. – Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2018. – 292 с.
3. Амарантов Д.Г. Оценка эффективности выполнения резекционных вмешательств и
показателей послеоперационной летальности при тромбозе брыжеечных артерий / Д.Г.
Амарантов, И.А. Баландина, А.Н. Федачук, И.И. Бородулина, К.Б. Выгузова // Бюллетень
медицинских интернет конференций. - 2013. - Т.3. - N11. - С. 1323-1326.
37
4. Гусева Т.В. Совершенствование алгоритма диагностики острого нарушения
мезентериального кровообращения: дис ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Гусева Татьяна
Валерьевна. - М., 2014. - 99 с.
5. Давыдов Ю.А. Инфаркт кишечника и хроническая мезентериальная ишемия / Ю.А.
Давыдов. - М.: Медицина, 1997. - 208 с.
6. Дуброва С.Э. Компьютерная томография в диагностике острой мезентериальной
ишемии. / С.Э. Дуброва, Г.А. Сташук // Клиническая геронтология. - 2015. - N7. - С. 16-20.
7. Игнатович И.Н. Тромбэктомия из верхней брыжеечной вены в лечении
геморрагического инфаркта тонкой кишки. / И.Н. Игнатович, А.В. Юшкевич // Хирургия
[Журнал им. Н.И. Пирогова]. - 2010. - N4. - С. 60-61.
8. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии / Е.П. Кохан, И.К.
Заварина. М.: Наука, 2006. - 470 с.
9. Матиас Прокоп Спиральная и многослойная компьютерная томография: учебное
пособие / Прокоп Матиас, Галански Михаэль; перевод с английского под ред. А.В.
Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. - 3-е изд., - М.: MED пресс-информ, 2011. - Т.2. - 712 с.
10. Моше Шайн Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии / Шайн
Моше. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 274 с.
11. Моше Шайн Здравый смысл Шайна в неотложной абдоминальной хирургии /
Моше Шайн, Пол Роджерс, Ахмад Ассалия. - Robert Lane Editorial Adviser, Третье
издание, 2010. – 651 с.
12. Олден Х. Харкен Секреты хирургии / Олден Х. Харкен, Эрнст Э. Мур. –Москва.:
БИНОМ, 2004. – 469 с.
13. Прямиков А. Д. Острое нарушение мезентериального кровообращения:
современный подход к диагностике и лечению: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.17 /
Прямиков Александр Дмитриевич. - М., 2014. - 50 с.
14. Савельев B.C. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Руководство
по неотложной хирургии органов брюшной полости / B.C. Савельев, И.В. Спиридонов,
Б.В. Болдин; под ред. В.С. Савельева. - М.: Триада-Х, 2004. - С. 281-302.
15. Савельев В.С. Острые нарушения мезентериального кровообращения / В.С.
Савельев, И.В. Спиридонов. - М.: Медицина, 1979. - 232 с.
16. Сосудистая хирургия по Хаймовичу под редакцией Э. Ашера / - М.: БИНОМ,
Лаборатория знаний, 2012. - Т.2. - 553 с.
17. Фирсова В.Г. Опыт применения ультразвукового исследования в
дифференциальной диагностике сложных случаев неотложной хирургии
(мезентериального тромбоза и деструктивного панкреатита) / В.Г. Фирсова, В.В.
Паршиков, В.П. Градусов, А.А. Артифексова, Ю.П. Потехина // СТМ. - 2011. - N4. - С.
102-106.
18. Aakhus T. The value of angiography in superior mesenteric artery embolism / T. Aakhus
// Br. J. Radiol. - 1966. - Vol.39. - Р. 928.
19. Acosta S. Open abdomen in acute mesenteric ischemia / Acosta S., Kärkkäinen J. //
Anaesthesiol Intensive Ther. - 2019. - Vol.51(2). - Р. 159-162.
20. Acosta S. Vacuum-assisted wound closure and meshmediated fascial traction for open
abdomen therapy - a systematic review / S. Acosta, M. Björck, U. Petersson // Anaesthesiol
Intensive Ther. - 2017. [Epub ahead of print].
21. Bala M. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency
Surgery (WSES) / M. Bala, J. Kashuk, E.E. Moore, et al. // World J. Emerg. Surg. - 2017. - №12.
- P. 38.
22. Björck M. Editor’s Choice e Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and
Veins. Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS) / M.
Björck et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2017. - Vol.53. - Р. 460-510.
38
23. Boley S.J. An aggressive roentgenologic and surgical approach to acute mesenteric
ischemia / S.J. Boley, S. Sprayregen, F.J. Veith, S.S. Siegelman // Surg. Ann. - 1973. - №5. - Р.
355.
24. Cakir M. In the Experimental Model of Acute Mesenteric Ischemia, The Correlation of
Blood Diagnostic Parameters with the Duration of Ischemia and their Effects on Choice of
Treatment. / M. Cakir, D. Yildirim, F. Sarac, T. Donmez, S. Mirapoglu, A. Hut, F. Erozgen, O.F.
Ozer, M.O. Gecer, L.Z. Tigrel, O. Tas // J. Invest. Surg. - 2018. - Vol.22, №2. - Р. 1-8.
25. Clark R.A. Acute mesenteric ischemia: Angiographic spectrum / R.A. Clark, T.E. Gallant
// AJR Am. J. Rentgenol. - 1984. - Vol.142. - Р. 555.
26. Cokkinis A.J. Mesenteric Vascular Occlusion: supplemented by an appendix of 76
original cases. London: Bailliere, Tindall and Cox / Cokkinis A.J. // The Indian medical gazette.
- 1927. - Р. 114.
27. Ernst Klar Acute Mesenteric Ischemia: a Vascular Emergency / Klar Ernst, B.
Rahmanian Parwis, Bücker Arno, Hauenstein Karlheinz, Jauch Karl-Walter, Luther Bernd //
Dtsch. Arztebl. Int. - 2012. - Vol.109(14), №4. - Р. 249–256.
28. Florim S. Acute mesenteric ischaemia: a pictorial review / S. Florim, A. Almeida, D.
Rocha, P. Portugal // Insights Imaging. - 2018. - Vol.9(5), №10. - Р. 673-682.
29. Gragossian A., Dacquel P. Mesenteric Artery Ischemia. StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): Stat. Pearls Publishing. - 2018. - Vol.27, №10.
30. Guillen B, Atherton NS. Short Bowel Syndrome. StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing. - 2019. - Apr 2.
31. Klass A.A. Embolectomy in acute mesenteric occlusion / A.A. Klass // Ann. Surg. - 1951.
- Vol.134. - Р. 913.
32. Massimo S. The management of intra-abdominal infections from a global perspective:
2017 WSES guidelines for management of intra- abdominal infections / S. Massimo, C. Alain, M.
Francesco, et al. // World J. Emerg. Surg. - 2017. - №12. - P. 29.
Курилов А.Б., Демко А.Е., Кандыба Д.В.,
Сорока В.В., Нохрин С.П., Фомин К.Н., Батыршин И.М.
Острые нарушения мезентериального кровообращения, диагностика и лечение в
многопрофильном стационаре: методические рекомендации
Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Редакторы: профессор В.Е. Парфенов, д.м.н. И.М. Барсукова
Формат 60х90/16. Объем 1,2 усл.п.л. Печать ризографическая.
Бумага офсетная. Тираж 500 экз. Заказ № 82
Отпечатано в типографии ООО «Фирма «Стикс»
196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]