Острые нарушения мезентериального кровообращения, диагностика и лечение в многопрофильном стационаре. Методические рекомендации

мезентериальной ишемии, определение жизнеспособности кишки и оценка перспективности протяженных резекций (даже при восстановленном кровотоке по верхней брыжеечной артерии).

В настоящее время доминирует тактика реваскуляризации, которую при

необходимости сочетают с резекцией кишечника. Это позволяет максимально сохранить пострадавшую кишку, казавшуюся по первому впечатлению без признаков жизнеспособности. Кроме того, после запуска кровотока можно более точно определить границы необратимой ишемии кишечной стенки.

Для обнажения ВБА сначала начальную петлю тонкой кишки отведите влево, а остальную часть отведите вниз и вправо. Дугообразно огибая сверху двенадцатиперстно-тощий изгиб, поверхностно рассеките брюшину на протяжении 8-10 см (рис. 6). Раздвигая жировую ткань тупым путем, выделяйте ствол ВБА и берите его на держалки, глубина залегания артерии весьма вариабельна. С осторожностью выделяйте и берите на держалки справа среднюю ободочную артерию, слева - тощекишечные ветви. Крупные ветви ВБВ, лежащие над стволом артерии, мобилизуйте и приподнимите над артерией, но не пересекайте.

помощью зондов Фогарти № 4, 3 выполняйте тромбэктомию в дистальном и проксимальном направлениях (рис. 8).

Далее, ушейте непрерывным швом зону артериотомии монофиламентной

нитью 6/0 или 5/0.

В некоторых случаях, учитывая малый диаметр артерии на этом участке (6-8 мм), рекомендуется выполнить пластику аутовенозной или синтетической заплатой зоны артериотомии. Однако, при тромбозе на фоне атеросклероза устья ВБА зачастую после выполнения тромбэктомии остается препятствие, и добиться центрального пульсирующего кровотока не представляется возможным. В этом случае расширьте дугообразно ранее произведенный разрез брюшины, который располагается слева по отношению к корню брыжейки тонкой кишки, при этом петли кишечника сместите вправо и вниз (рис. 6). Мобилизуйте двенадцатиперстно­тощекишечный изгиб, рассекая париетальную брюшину над аортой вниз. Левее разреза брюшины располагается НБВ, которая при повреждении может быть перевязана без каких-либо последствий (рис. 9).

добавочную печеночную артерию. Кверху от устья ВБА проходит селезеночная вена, перевязка которой крайне нежелательна при повреждении

После бокового пережатия аорты выполните продольную артериотомию и открытую тромбэндартерэктомию, отслоенную интиму фиксируйте отдельными швами и произведите закрытие артериотомического отверстия с помощью пластики аутовеной или синтетической заплатой (рис. 12).

Некоторые авторы рекомендуют выполнять обходное ретроградное шунтирование аутовеной или синтетическим протезом малого диаметра между верхней брыжеечной и общей подвздошной артериями (рис. 12).

После завершения открытой реваскуляризации в бассейне ВБА необходимо повторно оценить жизнеспособность тонкой и толстой кишки, и, при необходимости, выполнить резекцию деструктивного участка, предварительно оценив пределы резектабельности кишки. Следует обратить внимание на кровоточивость тканей, а при пересечении брыжейки необходимо убедиться в отсутствии тромбированных сосудов. Оценка цвета и перистальтики кишок также является обязательным мероприятием для определения границы резекции.

Вторым важным моментом хирургического лечения ОНМК является вопрос завершения операции: формировать первичный межкишечный анастомоз, выводить энтеростому или выполнять обструктивную резекцию кишки.

В литературе существуют следующие правила завершения операции, дабы снизить риск развития тяжелой формы синдрома короткого кишечника:

Когда при тромбозе сегментарных ветвей НБА или при неокклюзионной форме мезентериальной ишемии возникает деструкция левой половины толстой кишки, показана ее резекция с выведением проксимального конца в виде колостомы на переднюю брюшную стенку. При резекции толстой кишки всегда необходимо помнить о «критических точках» кровоснабжения некоторых участков.

Не исключается выполнение субтотальной колэктомии при условии стабильного состояния пациента. Следует серьезно продумать показания к обширным резекциям кишки, особенно у больных с выраженной коморбидностью, для оценки прогноза и качества жизни.

Снижение кровотока в оставшихся петлях после резекции и высокая вероятность несостоятельности анастомоза служат причинами использования тактики «отсроченного межкишечного анастомоза». Поэтому следует предусмотреть запланированную релапаротомию - «second look».

Изначально ранняя релапаротомия - «second look», как этап лечения интестинального инфаркта, была предложена R.S. Shaw в 1957 году и выполнялась в первые 12 - 24 часа.

Методика открытого живота помогает снизить риск развития абдоминального компартмент-синдрома особенно у пациентов, требующих длительной реанимации.