Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Острые нарушения мезентериального кровообращения, диагностика и лечение в многопрофильном стационаре. Методические рекомендации
.pdf
11
В соответствии с классической классификацией ОНМК Савельева
Острая
артериальная
мезентериальная
эмболия (50%)
Острый
артериальный
мезентериальный
тромбоз (25%)
Неоклюзионная
мезентериальная
ишемия (20%)
Венозный
мезентериальный
тромбоз (5%)
Фибрилляция
предсердий
Генерализованный
атеросклероз
Сердечная
недостаточность
Тромбофилии,
серповидноклеточная
анемия,
истинная
полицитемия
Постинфарктные
сердечные тромбы
Аневризма аорты
Низкая фракция
выброса
Тромбофлебит
глубоких вен в
анамнезе
Заболевания
митрального
клапана
Расслоение аорты
Полиорганные
дисфункции
Оральные
контрацептивы
Аневризма левого
желудочка
Постпрандиальный
дистресс-синдром
(функциональная
диспепсия)
Гиповолемия
Гиперкоагуляция при
опухолях или
сдавление вен
Эндокардит
Резкая потеря веса
Аортальная
недостаточность
Портальная
гипертензия
Эмболии в анамнезе
Сдавление:
прорастание
опухолью,
метастазы
Воздействие
вазопрессоров,
кокаина, эрготамина,
дигиталиса
Внутрибрюшная
инфекция/воспаление
Атероэмболия
Абдоминальный
компартмент
синдром
Повреждение вен при
ранениях и
операциях
Деструктивный
панкреатит
Декомпрессионная
болезнь
Беременность
В.С., для удобства использования в клинической практике мы
предлагаем разделение на две стадии ишемии: обратимую
(компенсированную) и необратимую (декомпенсированную,
деструктивную или некроз кишки).
Наиболее актуальной проблемой являются первичные причины развития
ОНМК, в таблице № 2 представлены известные заболевания и состояния,
приводящие к нарушению брыжеечного кровотока.
Таблица 2. - Факторы риска и этиологические причины
острых нарушений мезентериального кровообращения
12
Острая мезентериальная артериальная эмболия
Рисунок 3.
Анатомические варианты
эмболии верхней брыжеечной
артерии
Артериальная эмболия является наиболее частой причиной ОНМК. Эмболы
перемещаются с током крови из сердца или из проксимальной части аорты в
устье ВБА и локализуются в местах нормального анатомического сужения
артерий. Немалый диаметр - в среднем, 6-9 мм и острый угол отхождения от
аорты ВБА создает благоприятные условия для эмболизации данной зоны.
В ВБА выделяют три сегмента, при тромбоэмболии каждого из них
наблюдается типичная локализация поражения кишечника (рис.3):
I сегмент (65%) - от устья до отхождения a. colica media - тотальное
поражение тонкого кишечника, более чем в 50% случаев сочетающееся с
некрозом слепой и всей правой половины толстой кишки. Кровообращение
сохраняется только в небольшом участке тощей кишки у связки Трейтца,
протяженность которого зависит от сохранения кровотока по первым
интестинальным ветвям.
II сегмент (25%) - от отхождения a. colica media до отхождения a.
Ileocolica - задействована терминальная часть тощей и вся подвздошная
кишка. Редко некротизируются слепая и восходящая толстая кишка.
Оставшийся жизнеспособным участок тощей кишки длиной 1 метр
оказывается вполне достаточным для обеспечения функции пищеварения.
III сегмент (5%) - дистальнее a. Ileocolica - поражается только
подвздошная кишка или захватывается в процесс и часть тощей кишки.
IV «сегментарный тромбоз» (5%) - тромбируются дистальные кишечные
ветви основных артерий, что ведет к локальным некрозам тонкой или
толстой кишки.
Наиболее частыми причинами эмболий являются: пристеночные
сердечные тромбы после инфаркта миокарда; предсердные тромбы,
13
связанные с нарушениями ритма; тромботические массы на искусственных
клапанах сердца и др. Большинство эмболов имеют размеры от 3 до 10 см и
локализуются в ВБА на уровне отхождения средней ободочной артерии или
чуть выше подвздошно-ободочной артерии (II–III сегмент), тем самым
вызывая ишемию проксимального отдела тощей кишки и толстой кишки.
В 20% случаев эмболия ВБА сопровождается эмболиями других
висцеральных органов, таких как печень, почки, селезенка. Таким образом,
следует искать проксимальный источник эмболии, если визуализируются
изменения в этих органах в результате проведенной СКТ.
Острый мезентериальный артериальный тромбоз
Тромбоз встречается примерно в 25% случаев и обычно формируется в
зоне атеросклеротического стеноза брыжеечных артерий. В ВБА тромб часто
локализуется в устье (I сегмент) и нередко сопровождается окклюзией
чревного ствола, что приводит к почти тотальной ишемией всей тонкой
кишки и правой половины ободочной кишки.
Многие из этих пациентов, помимо генерализованного атеросклероза,
имеют длительный анамнез хронической мезентериальной ишемии на фоне
стеноза ВБА, а именно: постпрандиальные боли (боли после приема пищи),
потерю веса, синдром «пищевого страха». Также тромбоз ВБА также может
возникнуть вследствие васкулита, диссекции аорты или в полости
микотической аневризмы.
Неокклюзионная мезентериальная ишемия
Приблизительно в 20% случаев возникает тромбоэмболия дистальных
сосудов кишки. Нарушение кровообращения кишечной стенки при тромбозах
и эмболиях периферического русла с сохраненной пульсацией
магистральных сосудов называется неокклюзионной мезентериальной
ишемией (НМИ). Однако, ряд авторов описывает такой процесс под
названием мезентериальный «траш-синдром», который часто имеет медленно
прогрессирующее течение.
В 70% случаев инфаркт кишки носит ограниченный характер, с
одинаковой частотой поражая участки тощей кишки, печеночного и
селезеночного углов ободочной кишки, а также слепой и сигмовидной
кишок. Нарушения микроциркуляции в бассейне ВБА нередко приводят к
ишемии проксимальной части толстой кишки за счет вовлечения в процесс
подвздошно-ободочной артерии из-за значительного снижения
висцерального кровотока на уровне микроциркуляторного русла. У 30%
больных инфаркт тонкой и/или толстой кишки при мезентериальном «трашсиндроме» имеет протяженный характер.
Эти пациенты зачастую страдают тяжелой сердечной недостаточностью
или гиповолемией в результате травм, ожогов и сепсиса. Передозировка
ангиоспастических препаратов может также послужить причиной дистальной
ишемии кишки.
14
Венозный мезентериальный тромбоз
Редкая причина ОНМК, встречается в 5% наблюдений. Классический
сосудистый тромбоз описан еще Вирховым и включает триаду: застой
кровотока, гиперкоагуляция и воспаление, и примерно в 20-30% случаев
является идиопатическими. Если вначале тромбируются интестинальные
вены, а затем более крупные стволы, такой тромбоз считается восходящим
или первичным (на фоне воспалительного процесса брюшной полости).
Вторичный или нисходящий тромбоз обычно связан с заболеваниями печени
и селезенки. Также существует множество состояний изменяющих
коагуляционный потенциал крови, что вызывает ВМТ: наследственные
заболевания (мутация фактора V Лейдена и протромбина, дефицит протеинов
S и С, дефицит антитромбина III и антифосфолипидный синдром),
злокачественные новообразования, гематологические расстройства, прием
оральных контрацептивов, портальная гипертензия, воспалительные
заболевания брюшной полости и др.
Патогенез ишемии-реперфузии при тромбоэмболии
брыжеечных артерий
Глубокие нарушения в микроциркуляторном русле стенки кишки на
стадии ишемии связаны, прежде всего, с усилением артериовенулярного
шунтирования вследствие централизации кровообращения и развития сладжсиндрома. В начальной стадии реперфузии надпочечники выбрасывают в
кровоток гормоны глюкокортикоиды, которые обладают
противовоспалительным действием, кратковременно сдерживая развитие
отека и локальной воспалительной реакции (LIRS) в тканях кишки. Но уже
через 6 часов после восстановления кровотока в тканях кишки появляются
элементы воспаления: обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты
(ПМЯЛ) и признаки отека. К концу первых суток LIRS нарастает,
появляются массивная инфильтрация ПМЯЛ, и прогрессирует некроз
ворсинок слизистой оболочки, оголяя сосуды, через которые попадает
микробная флора и токсины в системный кровоток.
Таким образом, даже после восстановления кровотока сохраняется
механизм артериовенулярного шунтирования, главным образом, за счет
блокады капиллярного сегмента лейкоцитарно-тромбоцитарными
конгломератами – эффект «no-reflow», регистрируемый с помощью
допплерографии в виде увеличения линейной скорости кровотока и
снижения периферического сопротивления. Данный процесс, в конечном
итоге, приводит к развитию мозаичных микроциркуляторных инфарктов. В
дальнейшем воспалительные изменения принимают не только местный, но и
отдаленный, системный характер и проявляются в виде синдрома системной
воспалительной реакции (SIRS) и полиорганной недостаточности.
15
Изучение механизмов ишемии-реперфузии при ОНМК, а также
профилактика микроциркуляторных нарушений и отдаленных системных
осложнений является ключом в открытии новых способов воздействия на эти
патологические процессы в надежде на улучшения результатов лечения.
Клиническая картина заболевания и патофизиология боли
Отсутствие патогномоничных симптомов на ранних стадиях процесса
является основной проблемой в своевременной диагностике острой
брыжеечной окклюзии, хотя существуют хорошо известные признаки начала
ОНМК, такие как: резкая боль в животе - встречается в 95% случаев; тошнота
38-44%; рвота – 27-35%; диарея 25-35% и примесь крови в стуле - в 16-20%.
Следует отметить, что, несмотря на сильные, нестерпимые
абдоминальные боли в раннем периоде, живот остается мягким, умеренно
вздутым и болезненным только при глубокой пальпации. Пациент приходит
в двигательное беспокойство, кожные покровы бледнеют, покрываются
холодным липким потом, снижается или повышается артериальное давление.
Несоответствие между тяжестью состояния пациента, наличием выраженных
болевых ощущений и отсутствием перитонеальных симптомов являются
характерным первичным признаком ОНМК. При сборе анамнеза необходимо
акцентировать внимание на условия и обстоятельства возникновения болей в
животе.
Органы брюшной полости обычно не чувствительны ко многим
стимулам, которые при действии на кожу провоцируют сильную боль.
Разрез, разрывы или другие повреждения внутренних органов не вызывают
болевых ощущений.
Основными воздействиями, к которым висцеральные болевые волокна
чувствительны, является растяжение или напряжение стенки кишечника, так
как нервные окончания в полых органах располагаются в мышечных слоях.
Брыжейка, париетальная плевра и перитонеальная выстилка задней стенки
брюшной полости чувствительны к боли, когда как висцеральная брюшина,
плевра и большой сальник - нет.
Висцеральная боль, характерная для компенсированной стадии ОНМК,
обычно постоянная, тупая, нечетко локализованная в эпигастрии, мезо- или
гипогастрии. Часто ощущается около средней линии, но, так как органы
иннервируются из нескольких сегментов, локализация боли затруднена.
Характер висцеральных болей спастический, жгучий или «грызущий», часто
сочетающийся с вегетативными эффектами, такими как потливость,
беспокойство, тошнота, рвота, бледность. Кишечные звуки в этой стадии
имеют повышенную активность, но истечению небольшого времени живот
становится «молчаливым».
В стадии деструкции кишки появляется париетальная боль, которая
обычно возникает при воспалении париетальной брюшины, то есть
перитонита. Боль разлитая, локализуется и усиливается при изменении
положения тела.
16
NB! Следует акцентировать внимание на временное улучшение
самочувствия – «светлый промежуток». Уменьшение болевого синдрома
за счет деструкции кишки существенно осложняет диагностику острой
ишемии кишечника. В этот период симптомы раздражения брюшины
умеренные или отсутствуют, но некротические процессы продолжаются.
Не существует патогномоничных признаков заболевания в этот период,
что затрудняет диагностику и снижает бдительность хирурга.
Соответственно, выраженную боль в животе следует рассматривать
как веское подозрение на острое нарушение мезентериального
кровоснабжения до тех пор, пока сомнения окончательно не будут
опровергнуты!
Инструментальные возможности диагностики
острых нарушений мезентериального кровообращения
Лабораторная диагностика
Лабораторных тестов, которые достаточно точно указывали бы или
подтверждали развитие ишемии либо некроза кишечника при ОНМК нет. Но
повышение содержания лактата и D-димеров в крови могут помочь в
диагностике, их пиковые показатели регистрируются уже через 2 часа от
начала ишемии, а затем снижаются. Установлено, что аномально высокий
уровень лейкоцитов наблюдается у 90% пациентов (WSES 2017 г).
Обзорная рентгенография органов брюшной полости (ОБП)
Рутинно выполняемая рентгенография ОБП на первоначальном этапе
диагностического поиска у пациентов с острым животом и острой
абдоминальной болью играет ограниченную роль в диагностике ОНМК,
особенно на ранних этапах. Отрицательный результат рентгенографии ОБП
полости не исключает развития мезентериальной ишемии. Ее данные
полезны для подтверждения развития гангрены кишечника при наличии
свободного газа в брюшной полости при перфорации кишечника.
В некоторых случаях можно визуализировать газ в портальной венозной
системе, проникший через поврежденную стенку кишки. Обычно наличие
газа в портальной вене при ишемии тонкой или толстой кишки связано с
кишечным пневматозом, то есть присутствием интрамурального газа.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости
Ультразвуковая диагностика в режиме картирования с допплеровской
кривой используется для определения степени сужения просвета сосуда при
хронической мезентериальной ишемии. На фоне раздутого газом просвета
кишечника УЗИ теряет свои преимущества и в 64% случаев неинформативно.
Данное исследование может выявить отсутствие пульсации ВБА при
17
тромбозе, а также определить относительные признаки ишемии:
неперестальтирующие тонкостенные петли кишечника, заполненные
жидкостью; нарушение слоистого строения стенки и инфильтрация
брыжейки тонкой кишки; расширение просвета ободочной кишки с
фрагментарным утолщением стенок. В итоге, следует констатировать, что в
настоящее время не существует четких патогномоничных УЗИ-признаков
острой ишемии кишечника. Для диагностики ОНМК УЗИ органов
брюшной полости не информативно, оно необходимо для проведения
дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями
органов брюшной полости.
Спиральная компьютерная томография в ангиорежиме
СКТ с болюсным контрастным усилением является одним из
неинвазивных, наиболее быстрых и информативных методов лучевой
диагностики, имея чувствительность 93%, специфичность 97,9%,
положительные и отрицательные прогностические значения (100% и 94%,
соответственно). Поэтому СКТ является «золотым стандартом» ранней
диагностики мезентериальной ишемии, конкурирует даже с селективной
ангиографией висцеральных артерий, чувствительность которой составляет
88%.
Большинство эмболов задерживается примерно в 3-10 см от начала ВБА,
непосредственно дистальнее начала средней толстокишечной артерии, а
примерно 15% эмболов задерживается в начальном отделе ВБА.
Артериальные эмболы проявляются как дефекты контрастирования или
крутой обрыв интраваскулярного столба контрастного средства (рис.4).
Часто вслед за артериальной окклюзией происходит вторичный
венозный тромбоз, обусловленный стазом. В таких случаях отсутствует
контрастирование брыжеечных вен (в период времени > 70 с. после инъекции
контрастного средства).
При СКТ выявляется умеренное (< 15 мм) утолщение кишечной стенки
за счет отека. Подслизистые кровоизлияния могут вести к появлению
асимметричных участков высокой плотности. Вовлеченные в процесс
сегменты кишки могут быть расширены и часто полностью атоничны с
горизонтальными уровнями жидкости. Могут быть обнаружены
интрамуральные скопления газа, а также скопления газа в воротной и
брыжеечной венах, которые указывают на гангрену кишки.
В период ранней эволюции ишемического процесса отмечается
усиление слизистой оболочки кишки после внутривенного контрастирования
(благодаря более медленному пассажу крови через капилляры). В поздней
фазе может наблюдаться гипоперфузия пораженного сегмента кишки. Газ во
внутрипеченочных ветвях воротной вены скапливается вентрально и
распространяется гораздо ближе к капсуле печени, чем газ в желчном дереве.
18
Рисунок 4. Визуализируется эмболия верхней брыжеечной артерии при
выполнении СКТ в ангиорежиме и в 3D реконструкции
СКТ-ангиография, выполненная в поздней артериальной или в ранней
портальной фазе, может сопровождаться артефактами-псевдотромбами,
симулирующими тромбоз брыжеечных вен, из-за разницы во времени
пассажа крови в различных ветвях брыжеечных сосудов и селезеночной
артерии.
Отсутствие на СКТ признаков некроза кишечной стенки и признаков
перитонита позволяют начинать реваскуляризацию ВБА эндоваскулярным
методом.
СКТ незаменима для подтверждения необратимых изменений в
кишечнике при состоявшейся ишемии (дилатация и утолщение
кишечной стенки, уменьшение или отсутствие висцерального
усиления*, пневматоз кишечника, наличие газа в портальной системе
брыжейки кишечника и наличие свободного газа в брюшной полости
при перфорации кишечной стенки).
СКT может быть проведена у пациентов даже при наличии
почечной недостаточности, поскольку последствия отсроченного
диагноза или неправильной тактики лечения будут иметь куда более
негативные последствия (WSES, ESVS 2017 г.).
19
Алгоритм № 1. Показания для выполнения СКТ в ангиорежиме
Боль в животе (диффузная, разлитая), подозрение на ОНМК
+ коллапс, тошнота, рвота, диарея и примесь крови в стуле.
Анамнез:
1. Тяжелая сердечная
недостаточность,
2. Нарушение ритма и
перенесенные артериальные
эмболии различных бассейнов,
3.Перенесенная реваскуляризация
мезентериального бассейна,
4. Уменьшение массы тела,
Неокклюзионная
мезентериальная
ишемия ?
Выполните СКТ в сосудистом режиме
(как можно быстрее)
Тромбоз или
эмболия
брыжеечных
артерий ?
Анамнез:
1.Перенесенные
большие операции
2.Обширные травмы
3.Сердечно-легочная
реанимация (СЛР)
4. Абдоминальный
компартмент-синдром
Анамнез:
1.Синдром
гиперкоагуляции
2. Заболевания печени и
селезенки
3. Внутрибрюшная
инфекция
4. Беременность
Венозный
мезентериальный
тромбоз ?
при подозрении на острые нарушения мезентериального кровообращения
Висцеральное усиление (КТ признак) – в раннем периоде ишемического
процесса еще без деструкции, отмечается усиление контрастирования слизистой
оболочки кишки благодаря более медленному пассажу крови через
микроциркуляторное русло.
Постпрандиальная боль - 1. Несистемные приступы боли в верхней части
брюшной полости. 2. Изжога, частые отрыжки, ощущение голода в ночное время.
3. Дискомфорт по причине замедленного опустошения желудка. 4. Ощущение
20
вздутия живота, его распирание, тяжести с возможными позывами к рвоте. 5.
Быстрое насыщение малым количеством еды.
Таким образом, при наличии СКТ – ангиографии, если у пациента не
наблюдается клиника перитонита, но имеются определенные жалобы и
анамнез, позволяющие заподозрить ОНМК, следует действовать по
предложенному нами алгоритму №1.
Ангиография брыжеечных сосудов
Ангиография имеет большую диагностическую ценность, но, во-первых
она инвазивна, а во-вторых - не всегда доступна в стационарах в связи с
отсутствием оборудования и дежурного персонала. Ангиография не
позволяет оценить состояние кишечной стенки и ее деструкции, поэтому не
рекомендована как стартовый метод в диагностике острой мезентериальной
ишемии, кроме подозрения на неокклюзионную форму ишемии кишечника.
Лапароцентез
Лечебно-диагностическая хирургическая манипуляция, целью которой
является выявление повреждения внутренних органов, удаление выпота,
введения препаратов. Нередко выполняется хирургами с диагностической
целью при неясном болевом синдроме в животе у тяжелых больных,
находящихся в критическом состоянии. При отсутствии выпота из брюшной
полости в стадии ишемии кишечника, лапароцентез является
малоинформативной манипуляцией. Ложное представление об отсутствие
катастрофы в животе приводит к потере драгоценного времени и
закономерному течению ишемии с развитием инфаркта кишки.
Лапароскопия
Лапароскопия является наиболее важным исследованием в
диагностике ОНМК, хотя не всегда позволяет выявить ранние признаки
ишемии кишки, так как брюшина остается гладкой, блестящей, без
участков гиперемии. Однако, при ишемии визуализируются бледно-
розовые и цианотичные оттенки слизистой, которые сменяются более яркой
окраской на всем протяжении тонкой кишки, и отсутствие пульсации
краевых сосудов брыжейки. В случае развития инфаркта, спутать с другой
патологией данный процесс достаточно сложно, необходимо выполнить
лапаротомию. Интерпретация данных лапароскопии зависит от конкретного
опыта и навыков специалиста, проводящего исследование. В сомнительных
случаях есть смысл проводить повторную лапароскопию в динамике для
проведения дифференциальной диагностики с другими острыми
заболеваниями органов брюшной полости.
Наиболее важными вопросами диагностики являются:
интраоперационный дифференциальный диагноз вида острой
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]