Острые заболевания позвоночника дифференциальная диагностика и лечебная тактика. Учебное пособие

Глава 3. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

Ðèñ. 3. Базовый алгоритм выбора тактики лечения больных

с острыми состояниями, вызванными дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, в условиях многопрофильного стационара скорой медицинской помощи

21

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

имеют случаи компрессии сегментов спинного мозга и отходящих от них корешков, иннервирующих мышцы верхних конечностей (CV–ThI), мышцы нижних конечностей (LII–SI), а также регулирующие функции тазовых органов (SI–SIV).

3.Длительность существования неврологических нарушений, скорость их развития и динамика изменения.

4.Эффективность мероприятий неотложного консервативного лечения, назначаемых при отсутствии показаний к выполнению неотложного хирургического вмешательства на позвоночнике.

Наличие у пациента любых вариантов плегии конечностей (хотя бы по одному спинномозговому корешку), а также любых нарушений функции тазовых органов, причиной которых является компрессия соответствующих нервных элементов дегенеративно измененными структурами позвоночника, подтвержденная данными лучевых исследований, считается показанием

êвыполнению неотложного хирургического вмешательства (оптимально — в течение первых 24 ч с момента их возникновения).

Если у поступившего пациента диагностируют глубокий парез мышц хотя бы одной из конечностей (1–2 балла), первым мероприятием неотложной специализированной медицинской помощи становится т. н. «пульс-терапия» высокими дозами глюкокортикоидных гормонов по протоколу NASCIS II (см. выше). Критерием эффективности такого лечения является регресс неврологической симптоматики до уровня неглубокого пареза в течение 1 суток. В подобных случаях терапию продолжают и далее, еще на протяжении 2–3 суток, со снижением суточных доз гормональных препаратов до стандартно используемых при консервативном лечении дегенеративно-дистрофиче- ских заболеваний позвоночника. Если в течение этого времени у больного происходит полное восстановление неврологиче- ского статуса (до 5 баллов), ему следует рекомендовать решение вопроса о возможном плановом хирургическом лечении имеющейся у него дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника. Неэффективность первичной «пульс-терапии» или последующего консервативного лечения (на протяжении 2–3 суток) выступает показанием к безотлагательному проведению

22

Глава 3. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

хирургического вмешательства на позвоночнике (отсроченное хирургическое лечение).

Сходную лечебную тактику используют и в отношении лиц, поступивших в стационар с легкими и умеренными нарушениями активной двигательной функции конечностей (неглубокий парез — 3–4 балла). Различие здесь состоит лишь в применении стандартных для дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника суточных доз гормональных препаратов. Длительность этой терапии составляет от 2 до 3 суток, а о ее результативности судят по восстановлению функции мышц пораженной конечности до нормального уровня. В противном случае выставляют показания к отсроченному хирургическому лече- нию.

Факт наличия у пациента на момент поступления в стационар (помимо остро возникших неврологических расстройств) болевого синдрома, вне зависимости от его интенсивности, характера и локализации, не должен вносить сколько-нибудь существенного вклада в определение показаний к выполнению неотложного хирургического вмешательства на позвоночнике. В таких ситуациях одновременно с терапией гормональными препаратами назначают адекватное медикаментозное противоболевое лечение. И лишь наличие некупируемого болевого синдрома (интенсивностью более 7 баллов по ЦРШ) в сочетании с выраженными признаками сегментарной нестабильности и (или) деформации позвоночника является основанием для проведения хирургического лечения в отсроченном порядке.

Таким образом, при выборе тактики оказании неотложной специализированной медицинской помощи больным с острыми дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника необходимо придерживаться следующих принципиальных моментов:

1.Показания к выполнению неотложных хирургических вмешательств:

τлюбые варианты плегии конечностей (хотя бы по одному спинномозговому корешку);

τлюбые варианты нарушения функции тазовых органов.

2.Показания к отсроченному хирургическому лечению:

23

Глава 4

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЕВЫМИ МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ

ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

У пациентов с опухолевыми метастатическими поражениями позвоночника, поступающих для оказания неотложной специализированной медицинской помощи в приемные отделения многопрофильных стационаров, патологическими вертеброгенными синдромами «первого порядка» выступают синдром остро возникших и (или) быстро прогрессирующих неврологических расстройств вследствие нарастающей компрессионной миелоили каудопатии и выраженный вертеброгенный болевой синдром (интенсивностью более 7 баллов по ЦРШ), вызванный нестабильностью позвоночника (рис. 4).

Ключевыми задачами неотложной диагностики у таких больных являются:

τУстановление факта опухолевой деструкции позвоноч- ника с наличием его нестабильности, а также компрессионной миелоили каудопатии опухолевого генеза.

τОценка степени «опухолевой нагрузки» пациента (наличие

èколичество костных метастазов в позвоночнике и вне его, наличие и локализация висцеральных метастазов).

τИзучение соматического статуса больного с ориентировоч- ной оценкой продолжительности его жизни на основании соответствующих прогностических шкал.

τОпределение этиологии опухоли (на основании данных анамнеза, имеющихся медицинских документов, патоморфологических исследований и др.).

25

Ðèñ. 4. Базовый алгоритм выбора тактики лечения больных

с острыми состояниями, вызванными опухолевыми

метастатическими поражениями позвоночника,

в условиях многопрофильного стационара

скорой медицинской помощи

26

Глава 4. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЕВЫМИ МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

Необходимо отметить, что всестороннее решение последней задачи в практике оказания неотложной специализированной медицинской помощи довольно часто оказывается затруднительным или полностью не выполнимым. Среди основных причин этого можно выделить низкую медицинскую культуру населения, когда ни сам пациент, ни его родственники не подозревают о наличии у него онкологического заболевания (в 41,5% случаев, по данным С. Л. Брижаня, 2018); острый дефицит специалистов по онковертебрологии, онкоортопедических отделений и коек, что затрудняет своевременное выявление метастатических поражений скелета у лиц с опухолями других локализаций; крайне незначительный бюджет времени на обследование больного, поступившего в нейрохирургическое отделение или отделение неотложной хирургической вертебрологии с остро развившимися неврологическими расстройствами.

У тех пациентов, общее состояние которых обеспечивает потенциальные возможности для хирургического лечения, принципиальное значение для выбора тактики оказания неотложной специализированной медицинской помощи имеют следующие факторы:

1.Характер (двигательные расстройства на конечностях, нарушения функций тазовых органов) и глубина неврологических расстройств. При ее определении на конечностях, в соответствии со шкалой ASIA, выделяют тетраили параплегию (нарушения А и В степеней), глубокий и неглубокий тетраили парапарез (нарушения С и D степеней, соответственно). В отношении дисфункции тазовых органов проводить какое-либо ее деление по глубине нет практической необходимости, поскольку в таких случаях сам факт ее наличия является показанием к выполнению неотложного хирургического вмешательства.

2.Длительность существования неврологических расстройств и скорость изменения неврологического статуса как до поступления в стационар, так и в ходе проводимых в нем соответствующих мероприятий консервативного лечения («пульстерапия» высокими дозами глюкокортикоидных гормональных препаратов). При этом если длительность плегии составляет

более 3 суток, выполнение декомпрессивных хирургических вмешательств на позвоночнике считается бесперспективным, а

27

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

возможным показанием к операции, проводимой уже в отсро- ченном порядке, выступает неопластическая нестабильность позвоночника.

3.Необходимость обследования больного на предмет нали- чия у него онкологического заболевания и морфологической верификации опухоли. В этом плане у лиц, поступивших в стационар с явлениями плегии или нарушениями функций тазовых органов, возможности для такого обследования оказываются минимальными: в силу дефицита времени выполнение предоперационной пункционной биопсии становится невозможным. У пациентов с неврологическими расстройствами в виде парезов следует стремиться создать запас времени, необходимого для проведения этой процедуры, что, по сути, и является основной целью «пульс-терапии» высокими дозами глюкокортикоидных гормональных препаратов.

4.Наличие и степень неопластической нестабильности позвоночника (которые являются вторым по значимости критерием выбора тактики лечения онкологических больных после параметров их неврологического статуса). При этом у лиц со стабильными поражениями (0–6 баллов по шкале SINS) на фоне отсутствия неврологического дефицита существуют возможности для максимально точной морфологической верификации опухоли, а также обоснованного выбора программы последующего лечения и места его проведения. В остальных случаях (более 7 баллов по шкале SINS) речь идет об угрожающей нестабильности позвоночника, которую следует рассматривать как показание к проведению отсроченного вмешательства в условиях лечебного отделения многопрофильного стационара скорой медицинской помощи, занимающегося неотложной хирургией позвоночника.

5.Состояние ликворных пространств у больных, не имеющих каких-либо неврологических нарушений (третий по значимости критерий выбора лечебной тактики). Само по себе наличие их блока на фоне патологического перелома позвонка считается относительным показанием к неотложному хирургическому вмешательству: здесь существенную роль в определении лечебной тактики играет оценка стабильности позвоночного столба.

28

Глава 5

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

У больных с острыми состояниями, обусловленными инфекционными поражениями позвоночника, при поступлении в приемные отделения многопрофильных стационаров скорой медицинской помощи патологическими синдромами «первого порядка» оказываются синдром остро возникших и (или) быстро прогрессирующих неврологических расстройств вследствие нарастающей компрессионной миелоили каудопатии, вертеброгенный болевой синдром (локальный и (или) корешковый) интенсивностью более 7 баллов по ЦРШ, вызванный механиче- ской нестабильностью позвоночного столба, а также синдром системной воспалительной реакции (рис. 5).

При сборе анамнеза у таких пациентов особое внимание обращают на наличие ряда важных факторов, предрасполагающих к возникновению инфекционных поражений позвоночника: возраст (старше 50 лет); заболевания и состояния, сопровождающиеся снижением иммунитета (хронический алкоголизм, наркомания, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция и другие формы синдрома приобретенного иммунодефицита, прием иммуносупрессивных медикаментозных препаратов и т. д.); постсептические состояния; хронические инфекционные заболевания и наличие очагов инфекции в организме; выраженные нарушения обмена веществ и функций жизненно важных органов (ожирение, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность); полный неврологический дефицит для больных с последствиями осложненной позвоночно-спинномозговой травмы.

30