Острые заболевания позвоночника дифференциальная диагностика и лечебная тактика. Учебное пособие

Глава 1. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Окончание табл. 2

Не способен себя обслуживать, требуются

40

специальный уход и медицинская помощь

Не способен себя обслуживать, показана

госпитализация, хотя непосредственная 30 Не способен себя угроза для жизни отсутствует обслужить, требуется

госпитальная помощь; Тяжелое заболевание: необходима возможна быстрая госпитализация, необходима активная 20 прогрессия заболевания поддерживающая терапия

Терминальный период: быстро

10

прогрессирующий фатальный процесс

Таблица 3

Шкала прогноза выживаемости больных с опухолевыми

метастатическими поражениями позвоночника

(по Y. Tokuhashi и соавт., 2005)

11

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Окончание табл. 3

12

Глава 2

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

Поскольку диагностические и лечебные мероприятия у любого пациента с подозрением на острое заболевание позвоночника выполняются в порядке оказания неотложной специализированной медицинской помощи в условиях дефицита времени, наиболее оправданным здесь является т. н. «синдромальный» принцип проведения диагностического поиска и последующего построения индивидуальной программы лечения (рис. 2).

У больных с острой патологией позвоночника нетравмати- ческого генеза ведущими первичными патологическими синдромами, универсальными для каждого из трех ее типов (дегене- ративно-дистрофической, опухолевой и инфекционной), выступают вертеброгенный болевой синдром и синдром остро возникших и (или) быстро прогрессирующих неврологических расстройств. Кроме того, у лиц с острыми инфекционными поражениями немаловажное значение в выборе диагностической и лечебной тактики имеет наличие признаков синдрома системной воспалительной реакции.

При изучении анамнестических данных у поступающих в приемное отделение стационара пациентов следует обращать внимание на существование факта «низкоэнергетической» травмы и ее связи с появлением болевой и неврологической

14

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

симптоматики, наличие дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, любых онкологических и инфекционных заболеваний, очагов хронической инфекции, иммунодефицитных состояний любого генеза, тяжелых хронических заболеваний, остеопороза, а также значительно выраженных и длительно существующих вредных привычек (хронический алкоголизм, наркомания).

Первым этапом специального инструментального обследования для всех без исключения больных с подозрением на острую нетравматическую патологию позвоночника является спондилография в двух стандартных проекциях с последующим их осмотром профильными узкими специалистами: травмато- логом-ортопедом и нейрохирургом. В случае необходимости его может провести и один врач, имеющий соответствующее образование и действующие сертификаты специалиста. Основной целью данного этапа дифференциальной диагностики выступает подтверждение или исключение «нетравматического» характера поражения позвоночника, детализация всех патологических синдромов «первого уровня» по локализации, характеру и степени выраженности, а также принятие решения о последующей диагностической и лечебной тактике. Выполнение обзорной рентгенографии позвоночника следует считать обязательным элементом диагностического алгоритма. Это связано с тем, что данное исследование, помимо определения уровня поражения позвоночника, позволяет выявить факт повреждения тел позвонков и его природу (травматический или патологиче- ский перелом), установить характер патологических изменений костных структур (деструктивные или дегенеративно-дистро- фические), а также оценить состояние пораженного отдела и позвоночного столба в целом (сегментарная нестабильность, деформация), что, в совокупности, способствует более обоснованному выбору направления и последовательности проведения дальнейшего диагностического поиска.

Если по результатам обзорной спондилографии диагностируют признаки патологического перелома и (или) деструкции одного или нескольких позвонков, больному назначают компьютерную томографию. Следующим этапом выполняют магнитно-ре- зонансную томографию для обнаружения наличия и уточнения

16

Глава 2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

характера компрессии спинного мозга и его корешков, выявления очагов инфекции (вертеброгенных абсцессов), оценки состояния мягкотканных структур позвоночника, а также диагностики возможных сосудистых нарушений, способных, помимо механи- ческой компрессии, являться причиной возникновения неврологических расстройств. Выявление по данным обзорной спондилографии костной деструкции и ее подтверждение результатами КТ (вне зависимости от наличия или отсутствия патологического перелома) является показанием для диагностической пункционной транспедикулярной биопсии пораженного позвонка. Если на обзорных рентгенограммах обнаруживаются только признаки де- генеративно-дистрофических изменений позвоночного столба, КТ не показана — пациенту проводят МРТ.

При выборе тактики оказания неотложной специализированной медицинской помощи пациентам с острыми заболеваниями позвоночника необходимо исходить из следующих базовых принципов:

1.Наличие у поступившего больного любого клинически значимого (т. е. сопровождающегося септическим состоянием) вертеброгенного абсцесса является показанием для неотложного хирургического вмешательства по его дренированию.

2.Необходимо точно установить причину возникновения имеющихся у пациента неврологических нарушений, т. е. подтвердить или опровергнуть факт механической компрессии нервных структур.

3.Решающее значение в выборе лечебной тактики имеет факт наличия и степень выраженности двигательных расстройств на конечностях (а также — расстройств функций тазовых органов), поскольку именно они, а не чувствительные нарушения, становятся причиной инвалидизации пациента в случае задержки ле- чебных мероприятий.

4.Остро развившиеся плегия конечностей (0 баллов по шкале оценки мышечной силы для дегенеративно-дистрофических заболеваний или неврологические расстройства А и В степени по шкале ASIA для опухолевых и инфекционных поражений позвоночника) либо нарушения функций тазовых органов любой степени, вызванные механическим сдавлением нервных структур, являются показанием для проведения неотложного хирур-

17

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

гического вмешательства на позвоночнике в течение первых 24 ч с момента их возникновения.

5.У лиц с глубоким парезом конечностей (1–2 балла по шкале оценки мышечной силы или С степени по шкале ASIA), обусловленным механической компрессией нервных структур деге- неративно-дистрофического или опухолевого генеза, первым мероприятием неотложной специализированной медицинской помощи является так называемая «пульс-терапия» высокими дозами гормональных глюкокортикоидных препаратов (по протоколу NASCIS II (National Acute Spinal Cord Injury Study): болюсное внутривенное введение 30 мг/кг метилпреднизолона с последующей его инфузией в дозировке 5,4 мг/(кг•ч) в течение 23 ч). Отсутствие эффекта от данного лечения является показанием для выполнения хирургического вмешательства на позвоночнике.

6.У лиц с неглубоким парезом конечностей (3–4 балла по шкале оценки мышечной силы или D степени по шкале ASIA), обусловленным механической компрессией нервных структур дегенеративно-дистрофического или опухолевого генеза, оказание неотложной специализированной медицинской помощи следует начинать с мероприятий консервативного лечения с использованием стандартных доз гормональных глюкокортикоидных препаратов.

7.Назначение глюкокортикоидных гормональных препаратов с целью достижения возможного регресса неврологической симптоматики у лиц с острыми инфекционными поражениями позвоночника категорически противопоказано.

8.Любой неосложненный патологический перелом хотя бы одного позвонка опухолевой или инфекционной этиологии следует рассматривать как состояние, чреватое развитием механи- ческой компрессии нервных структур (синдром угрожающей нестабильности позвоночника) и поэтому потенциально являющееся показанием для выполнения отсроченного хирургического вмешательства.

9.Наличие у пациента при поступлении в стационар болевого синдрома любого вида и любой выраженности само по себе не является показанием к неотложному хирургическому вмеша-

18

Глава 3

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ

ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

Больные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, как правило, поступают в стационар скорой медицинской помощи в случае остро возникших и (или) быстро прогрессирующих неврологических расстройств, вызванных нарастающей компрессионной миело-, каудоили радикулопатией, и (или) интенсивного вертеброгенного болевого синдрома в виде локальных и (или) «корешковых» болей (рис. 3).

При определении тактики оказания неотложной специализированной медицинской помощи таким пациентам необходимо учитывать следующие наиболее значимые факторы:

1.Степень неврологических нарушений. С практической точки зрения на верхних и нижних конечностях среди них выделяют плегию (0 баллов по шкале оценки мышечной силы конечностей), глубокий парез (1–2 балла) и неглубокий парез (3–4 балла). В случаях нарушения функции тазовых органов учитывают только сам факт его наличия вне зависимости от тяжести, поскольку такие ситуации, хотя встречающиеся достаточно редко, являются свидетельством грубого сдавления нервных структур и служат показаниями к выполнению неотложных декомпрессивных вмешательств на позвоночнике.

2.Уровень поражения нервных структур и связанная с этим функциональная значимость иннервируемых ими органов-эф- фекторов. С этой позиции первостепенное клиническое значение

20