Основные понятия в акушерстве, перинатологии и неонатологии. Учебное пособие
.pdf79.ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННЫХ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАЛИЧИЕМ:
1)вялых пузырей
2)бугорков
3)напряженных пузырей
80.ДЛЯ ЭКСФОЛИАТИВНОГО ДЕРМАТИТА РИТТЕРА У НОВОРОЖДЕННЫХ СИМПТОМ НИКОЛЬСКОГО:
1)характерен
2)не характерен
81.ПЕРВИЧНЫЙ ЭЛЕМЕНТ ФЛЕГМОНЫ НОВОРОЖДЕННОГО:
1)вялый пузырь
2)эрозия
3)пятно с четкими краями
82.ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ФЛЕГМОНЫ НОВОРОЖДЕННОГО РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ НА КОЖЕ:
1)остаются
2)не остаются
83.ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОЖИ И ПУПКА НОВОРОЖДЕННЫХ В ГЕМОГРАММЕ ЧАЩЕ ВСЕГО ОТМЕЧАЕТСЯ:
1)лейкоцитоз
2)нейтрофильный сдвиг влево
3)анемия
84.ИНФЕКЦИОННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ НОВОРОЖДЕННЫХ ЯВЛЯЕТСЯ:
1)склерема
2)адипозонекроз
3)везикулопустуллез
4)токсическая эритема
5)буллезный эпидермолиз
6)некротическая флегмона
7)эпидемическая пузырчатка
8)эксфолиативный дерматит Риттера
79
85.К ИНФЕКЦИОННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ПУПОЧНОГО КАНАТИКА, ПУПОЧНОЙ РАНКИ И ПУПОЧНЫХ СОСУДОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ ОТНОСИТСЯ:
1)фунгус пупка
2)мокнущий пупок
3)гнойный омфалит
4)амниотический пупок
5)флебит пупочной вены
6)флегмонозный омфалит
7)гангрена пупочного канатика
8)кисты желчного и мочевого протоков
9)свищи желчного и мочевого протоков
86.ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННОГО ВСЕГО РАЗВИВАЕТСЯ:
1)на 1–2-й день после рождения
2)на 3–4-й день после рождения
3)на 5–6-й день после рождения
4)на 7–12-й день после рождения
5)на 14–16-й день после рождения
87.ДЛЯ ОПРЕЛОСТЕЙ I-Й СТЕПЕНИ ХАРАКТЕРНО:
1)мокнутие
2)наличие эрозий
3)наличие язвочек
4)умеренное покраснение кожи
88.ПРИЗНАК, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ОТЛИЧИТЬ СКЛЕРЕМУ ОТ СКЛЕРЕДЕМЫ:
1)кожа бледновато-цианотичная
2)кожа холодная на ощупь
3)при надавливании пальцем не остается углубления
4)диффузное уплотнение кожи
5)кожную складку собрать не удается
89.ПРИЗНАК, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ОТЛИЧИТЬ ГНОЙНЫЙ МАСТИТ У НОВОРОЖДЕННОГО ОТ МАСТОПАТИИ:
1)набухание молочных желез
2)гиперемия молочных желез
3)выделение из выводного протока молока
4)асимметрия размеров молочных желез
80
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО АКУШЕРСТВУ
Задача 1
Пациентка 20 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на тошноту, рвоту (1–2 раза в сутки), слюнотечение, сонливость. Заболевание началось 2 недели назад. Последняя менструация 2 месяца назад. Экстрагенитальной патологии в анамнезе нет. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, чистые. Температура 36,7° С, пульс 78 ударов в минуту, АД 110/60 мм рт. ст.
Предположительный диагноз? Консультация какого специалиста необходима? Объем обследования?
Задача 2
Пациентка 23 лет обратилась к участковому акушеру-гинекологу с жалобами на тошноту, рвоту (до 10 раз в сутки), слюнотечение. Заболевание началось неделю назад. За время заболевания похудела на 3 кг. Последняя менструация 2 месяца назад. Экстрагенитальных заболеваний в анамнезе нет. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Температура 37,2 °С, пульс 86 ударов в минуту, АД 110/60 мм рт. ст.
Диагноз? Можно ли лечить больную в амбулаторных условиях? Какие лабораторные исследования нужно провести? План лечения?
Задача 3
Первобеременная 39 лет. Беременность по всем данным переношена на 2 недели. ВДМ = 38 см, ОЖ = 115 см. Размеры таза 26–28–31–20 см. Головка плода над входом в малый таз.
Диагноз? Акушерская тактика?
Задача 4
Первородящая 25 лет. Размеры таза 26–28–31–20 см. ВДМ = 36 см, ОЖ = 88 см. Родовая деятельность в течение 7 часов. Схватки через 3–4 минуты, по 35–40 секунд, болезненные. При влагалищном исследовании установлено: шейка матки сглажена, открытие маточного зева – 5 см. Головка предлежит, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа у лона.
Диагноз? Акушерская тактика?
Задача 5
Повторнородящая 29 лет с гестозом (нефропатия I-й степени тяжести). Регулярная родовая деятельность, схватки болезненные. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 140 уд./мин. Воды целы. Открытие маточного зева – 4 см.
Диагноз? План ведения?
81
Задача 6
Повторнородящая 30 лет. Размеры таза 26–27–30–17. Дородовое излитие околоплодных вод. Родовая деятельность в течение 13 часов. Открытие маточного зева полное. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода не выслушивается. Выделения гнойные, с запахом. Температура 38,5° С.
Диагноз? Акушерская тактика?
Задача 7
Многоплодная беременность (двойня). Первый плод только что родился. Второй плод в головном предлежании. Сердцебиение 130 уд./мин. Плодный пузырь цел. Родовой деятельности нет.
Диагноз? План ведения?
Задача 8
Своевременные роды длятся 12 часов. Открытие маточного зева полное. Головкой плода заняты нижний край лона, седалищные ости, крестцовокопчиковое сочленение. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Схватки стали редкими и слабыми. Сердцебиение плода до 90 уд./мин.
Диагноз? Акушерская тактика?
Задача 9
Врач скорой помощи явился к больной, которая лежала в постели с перевязанной головой. Жалуется на сильную головную боль, отеки на голенях. Заболевание связывает с простудой. Объективно: лицо одутловатое, отеки на ногах и руках. АД 170/110, 180/120 мм рт. ст. Беременность соответствует 34 неделям.
Диагноз? Какую помощь нужно оказать? Какие осложнения можно ожидать? Нужна ли госпитализация в стационар? В какой?
Задача 10
Машиной скорой помощи в гастроэнтерологическое отделение доставлена беременная 17 лет с жалобами на сильную боль в области желудка, рвоту. Неделю назад на приеме у врача диагностирована нефропатия, дано направление в стационар. Однако беременная в больницу не легла. Объективно: АД 160/90 и 160/100 мм рт. ст., выраженные отеки, температура 36,7° С, пульс 82 удара в минуту. Живот увеличен за счет беременной матки сроком 35 недель, головное предлежание плода, сердцебиение плода приглушенное, 160 уд./мин. Симптомов раздражения брюшины нет. В моче: белок 1,2 г/л, при микроскопии осадка – единичные гиалиновые цилиндры.
Диагноз? Экстренная помощь?
82
Задача 11
Повторнородящая 27 лет. В анамнезе преждевременные роды и 3 медицинских аборта. Данная беременность доношенная. Размеры таза: 23–25– 29–18 см. ИС = 14 см. Окружность живота 103, высота дна матки 39 см. Родовая деятельность началась 15 часов назад. Роженица беспокоится, жалуется на боли вне схватки, самостоятельно не мочится. Нижний сегмент матки резкоболезненный. Головка плода прижата ко входу в таз, сердцебиение плода приглушенное, 160 уд./мин. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева –8 см, плодного пузыря нет, головка прижата ко входу в таз, диагональная конъюгата –
10,5 см.
Диагноз? План ведения родов?
Задача 12
Родильница 28 лет. Роды 1-е, протекали без осложнений, беременность 3-я (2 предыдущие закончились медицинскими абортами). При осмотре плаценты у врача появились сомнения в ее целостности. Но поскольку матка хорошо сократилась, кровотечение отсутствовало, врач решил воздержаться от ручной ревизии полости матки.
Правильна ли тактика врача?
Задача 13
Повторнобеременная 30 лет. В анамнезе 2 медицинских аборта, последний с повторным выскабливанием матки и эндометритом. Данные роды произошли в срок. Вес плода 3200 г. Через 5 минут после рождения плода – обильные кровянистые выделения из половых путей без признаков отделения плаценты. Врач, решив провести ручное обследование, обнаружил небольшой отслоившийся край плаценты, дальнейшее отделение оказалось трудным. Операция прекращена.
Диагноз? Тактика ведения?
Задача 14
Прошло 30 минут после рождения плода. Признаков отделения плаценты и кровотечения нет. Состояние роженицы удовлетворительное.
Диагноз? План ведения?
83
Задача 15
Больная 21 года. Произошли срочные роды без осложнений. На 4-й день после родов температура повысилась до 39° С, был озноб, появились резкие боли в правой молочной железе. При осмотре отмечено увеличение правой железы за счет инфильтрата в правом верхнем квадранте. Инфильтрат не имеет четких границ, болезненный при пальпации. Кожа над ним гиперемирована, сосок втянут. В анализе крови: СОЭ = 47 мм/ч, лей-
коциты – 16,8 х 1000.
Диагноз? Тактика ведения?
Задача 16
Повторнобеременная Р., 25 лет. Первая беременность закончилась 2 года назад самопроизвольным выкидышем в 12 недель с последующим выскабливанием матки. Данная беременность вторая. Поступила с хорошей родовой деятельностью. Через 4 часа после поступления родился живой доношенный ребенок. Через 20 минут началось кровотечение, выделилось 500 мл крови. Роженица побледнела, пульс – 90 уд./мин. Дно матки на 2 пальца выше пупка. Признаки отделения плаценты отсутствуют, тонус матки снижен.
Диагноз? Тактика ведения?
Задача 17
Пациентка К., 24 лет, предполагает у себя беременность сроком 10–11 недель. Обратилась в женскую консультацию с желанием искусственно прервать беременность.
Своевременно ли обратилась женщина? Какое обследование ей следует пройти?
Задача 18
Через 6 часов от начала регулярной родовой деятельности у первородящей 25 лет, находящейся в родильном отделении, появилась головная боль; через 20 минут произошел приступ судорог с кратковременной потерей сознания; АД 150/95 мм рт. ст. на правой руке и 160/100 мм рт. ст. на левой руке. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 170 уд./мин. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева – 4 см. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата к входу в малый таз.
Диагноз? Лечение? План родоразрешения?
84
Задача 19
Повторнородящая М., состоит на учете в женской консультации с 8 недель беременности. При очередной явке в сроке 30 недель предъявила жалобы на наличие отеков на ногах и руках, жажду. Голова не болит. Зрение ясное. Объективно: отеки конечностей, передней брюшной стенки, повышение АД на обеих руках до 150/90 мм рт. ст.
Диагноз? План обследования? Прогноз для беременной и плода? Лечение?
Задача 20
Беременность 37 недель. Генерализованные отеки. Головная боль. Боли в подложечной области. Видит как в тумане. АД 170/110 мм рт. ст.
Диагноз? План ведения?
Задача 21
У первородящей с регулярной родовой деятельностью и нефропатией II-й степени тяжести внезапно появились резкие боли в животе, головокружение. Объективно: матка в гипертонусе, выбухание по правому ребру, резкая болезненность в этой области. Сердцебиение плода не выслушивается. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева 4 см, плодный пузырь цел, головка плода прижата к входу в таз, скудные кровянистые выделения.
Диагноз? План ведения?
Задача 22
Повторнородящая (в анамнезе 2 родов и 3 медицинских аборта) обратилась в женскую консультацию с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей при беременности 36 недель. Объективно: положение плода продольное, головка плода высоко над входом в малый таз, сердцебиение 140 уд./мин. Над лоном выслушивается шум плацентарных сосудов.
Предполагаемый диагноз? Тактика врача?
Задача 23
У первородящей роды осложнились травмой влагалища и промежности. Произведены кольпоррафия и пиреноррафия. На 3-и сутки после родов появились боли во влагалище, повышение температуры до субфебрильных цифр. При осмотре: частичное расхождение швов на стенке влагалища, отечность, гиперемия тканей, гнойный налет.
Диагноз? План ведения?
85
Задача 24
У повторнородящей только что произошли неосложненные роды через естественные родовые пути доношенным плодом мужского пола, массой 3400 г, длиной 52 см с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов.
Когда следует приложить ребенка к груди? Преимущества раннего прикладывания? Когда родильницу следует перевести в послеродовое отделение?
Задача 25
У первобеременной 23 лет при сроке беременности 24 недели появились жалобы на повышение температуры до 38° С, озноб, боли в поясничной области справа, общее недомогание. Объективно: кожные покровы, слизистые бледные, сухие, пульс 98 уд./мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, матка в возбудима при пальпации. Сердцебиение плода 140 уд./мин. Поколачивание по поясничной области справа резко болезненно.
Предположительный диагноз? Тактика врача?
Задача 26
Повторнородящая 32 лет с ягодичным предлежанием плода находится во II-м периоде родов. После рождения плода до нижнего угла лопатки продвижение его прекратилось. Потуги слабые, редкие.
Диагноз? Дальнейшая тактика?
Задача 27
Беременность 41–42 недели. Дородовое излитие вод, окрашенных меконием. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 160 уд./мин. Родовой деятельности нет. Головка плода прижата к входу в малый таз. При влагалищном исследовании – незрелая шейка матки.
Диагноз? План ведения?
Задача 28
У повторнородящей 29 лет потуги через 1–2 минуты по 45–50 секунд, достаточной силы. Головка плода врезывается. Сердцебиение не страдает. В предыдущих родах травмы промежности не было.
Диагноз? Какое пособие необходимо выполнить? Его цели и этапы?
Задача 29
В родильный дом доставлена беременная с жалобами на схваткообразные боли в течение 4 часов, подтекание околоплодных вод в течение 3 часов. Объективно: матка соответствует 34 неделям беременности, состояние плода не страдает, подтекают светлые воды.
Диагноз? План ведения?
86
Задача 30
В родильный дом доставлена беременная при сроке 32 недели с жалобами на тянущие боли внизу живота. Объективно: матка при пальпации приходит в повышенный тонус, положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд./мин. При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 2 см, плотная, отклонена кзади. Цервикальный канал пропускает 1 палец. Плодный пузырь цел.
Диагноз? План ведения?
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО НЕОНАТОЛОГИИ
Задача 1
Ребенку 3 суток. Родился от 3-й беременности, протекавшей с гестозом во второй половине. Роды 2-е, срочные. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Масса при рождении 3900 г. Приложен к груди через 6 часов после рождения, сосет активно, у мамы плоские соски. Состояние средней тяжести, отмечается двигательное беспокойство. Физиологические рефлексы оживлены. Перерывы между кормлениями не выдерживает, сосет с жадностью. Желтуха I-й степени. Видимые слизистые яркие, суховаты. По внутренним органам патологических отклонений не найдено. Мочится через 5–6 часов. Стул желто-зеленый с комочками. Масса тела 3480 г. Температура 38,3° С.
Вопросы
1.Какова наиболее вероятная причина ухудшения состояния ребенка?
2.Ваш предполагаемый диагноз? Какие заболевания или состояния Вы включите в круг дифференциального диагноза?
3.Какие диагностические мероприятия необходимо провести для подтверждения диагноза?
4.Каков план лечения?
5.Дайте рекомендации по питанию ребенка.
Задача 2
Ребёнок К., девочка, от 1-й беременности. Родители молодые, здоровые. Родилась с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов, с массой 3700 г. При осмотре – ребёнок в возрасте 5 суток. Отмечается увеличение и уплотнение молочных желез (размер 1,5–2 см). Кожа над ними не изменена, пальпация безболезненная, при надавливании отмечается выделение из соска серова- то-белого содержимого. Наблюдаются обильные слизистые выделения се- ровато-беловатого цвета с примесью крови из влагалища. Температура тела 36,7° C. Ребёнок активный, хорошо сосёт. По внутренним органам патологических изменений не найдено.
87
Вопросы
1.Ваш диагноз?
2.Объясните патогенез выявленных симптомов.
3.Возможна ли выписка ребёнка домой?
4.Возможна ли вакцинация ребёнка БЦЖ?
5.Ваша тактика ведения?
6.Назначьте питание ребенку.
7.Дайте рекомендации по уходу.
Задача 3
У доношенной девочки в возрасте 2,5 суток появилась рвота с примесью крови. Общее состояние тяжелое. Кожа бледная, холодная на ощупь. Слизистые бледные. Поза расслабленная. Тонус мышц и физиологические рефлексы снижены. Дыхание поверхностное. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание равномерно проводится над всеми легочными полями, хрипов нет. ЧДД – 56 в минуту. Тоны сердца громкие, ЧСС – 190 в минуту, шумов нет. Живот подвздут. Доступен глубокой пальпации. Печень на 3 см ниже реберного края, селезенка не пальпируется. Меконий отходит черного цвета с примесью крови. Моча светлая. Из анамнеза известно, что матери 26 лет, здорова. Беременность первая, на фоне нефропатии. Роды в срок, без осложнений. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса 2990 г. Длина 49 см. К груди приложена через 6 часов. Анализ крови ребенка: НВ 142 г/л, гематокрит 46 %. Группа крови А (2) резус-положительная. Соски матери не повреждены. Группа крови матери А (2) резусотрицательная.
Вопросы
1.Выделите основные синдромы.
2.Какова предполагаемая причина заболевания?
3.Сформулируйте предварительный диагноз.
4.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Укажите их наиболее вероятные результаты.
5.Укажите принципы терапии. Назначьте лечение.
Задача 4
Ребенок К (мальчик), 3-и сутки жизни. Масса тела при рождении – 3200 г, длина тела – 51 см, находится в роддоме. Из анамнеза известно, что ребенок родился от 1-й беременности, самопроизвольных срочных родов. Беременность протекала с гестозом средней степени тяжести во II-й половине. У матери дисбиоз кишечника. Родился в удовлетворительном состоянии. На 2-е сутки жизни появилось срыгивание с примесью «кофейной гущи», мелена. На лице единичные элементы петехиальной сыпи. Изменений со стороны внутренних органов не выявлено.
88