Основные понятия в акушерстве, перинатологии и неонатологии. Учебное пособие
.pdfОАК: Нв – 146 г/л, Er – 4,67 х 1012/л, Ht – 0,46, L – 13,4 х 109/л, П – 2, С – 69, Э – 2, Л - 20, М – 7, Tр – 225 х 109/л, Rt – 20 %. МКТ – 39 %, ПВ – 18”, ПТИ – 40 %.
Биохимия крови: билирубин крови 120 мкм/л, сахар крови 3,5 ммоль/л.
Вопросы
1.Сформулируйте предположительный диагноз.
2.Какое дополнительное обследование необходимо провести?
3.Перечислите основные диагностические критерии.
4.Оцените результаты исследования ОАК, гемостаза, биохимии.
5.С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз?
6.Перечислите основные меры профилактики заболевания. Определите объем лечения для данного больного.
Задача 5
Ребенок (возраст 6 дней) родился от 3-й беременности, 2-х родов на 38 неделе беременности с массой 2850 г, длиной 51 см. Матери 25 лет. Первая беременность закончилась преждевременными родами, ребенок родился с гидроцефалией и умер на 7-й день жизни. Вторая беременность закончилась выкидышем. Данная беременность протекала с токсикозом второй половины беременности, у матери неоднократно повышалась температура до 37,5° С, что расценивалось как проявление респираторной инфекции. Диагностировано многоводие. Состояние ребенка с рождения было тяжелым. Отмечалась вялость, гиподинамия, гипорефлексия, желтуха II-й степени, полиморфная геморрагическая сыпь на коже, увеличение печени и селезенки. Проводимая терапия малоэффективна.
Вопросы
1.Выделить основные клинические синдромы.
2.Какие заболевания нужно включить в план дифференциальной диагностики?
3.Ваш предполагаемый диагноз? Какова наиболее вероятная этиология предполагаемого заболевания?
4.Составьте план обследования. Укажите предполагаемые его результаты.
5.Составьте план ведения больного.
Задача 6
Ребенок в возрасте 7 суток, родился от 1-й беременности, 1-х родов. У матери во время беременности было обострение хронического пиелонефрита, кольпит. Роды срочные, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Масса при рождении 3560 г, рост 52 см, минимальная масса отмечалась в возрасте 3 суток – 3290 г, в настоящее время масса – 3490 г. Находится на грудном вскармливании. Ребенок активный. Крик громкий. Физиологические рефлексы живые. Кожа чистая, розовая. Со 2-х суток у ребенка отмечаются
89
явления конъюнктивита. Веки отечные, гиперемия конъюнктивы, гнойное отделяемое из глаз. Остаток пуповины отпал на 3-и сутки, пупочная ранка сухая. Отмечается увеличение молочных желез до 3–4 см в диаметре. Стул водянистый, с белыми комочками и примесью слизи.
Вопросы
1.Дайте заключение по анамнезу, выделите неблагоприятные факторы.
2.Признаки какого заболевания имеют место?
3.Какова наиболее вероятная этиология патологического процесса?
4.Какие исследования необходимо провести?
5.Укажите лечебные мероприятия?
6.С чем связаны другие отклонения в состоянии ребенка, объясните механизм их развития.
7.Может ли ребенок быть выписан домой? Ваша тактика.
Задача 7
Ребенок родился от матери 22 лет, нежеланный. Из анамнеза известно, что мать курит, употребляла алкоголь во время беременности. В женской консультации не наблюдалась. Беременность 3-я, роды 1-е (1 медаборт, 1 выкидыш). Роды на 38-й неделе гестации. Дородовое излитие околоплодных вод, безводный период 24 часа. Масса при рождении 2400 г, длина 48 см, окружность головы 34 см, окружность груди 29 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. На момент осмотра ребенку 2 часа. Обращает внимание косоглазие, короткие глазные щели, маленький седловидный нос, снижение тургора мягких тканей, истончение подкожно-жирового слоя. Кожа собирается в складки, но расправляется. Акроцианоз. Мышечная гипотония. Физиологические рефлексы ослаблены. Малый родничек открыт, большой родничек 2,5 х 2,5 см. Дыхание поверхностное, апноэ до 5–7 секунд, ЧСС – до 150 в минуту. Грубый систолический шум в 3–4-е межреберье слева от грудины.
Вопросы
1.Укажите факторы риска у данного ребенка, к какой патологии они могут привести?
2.Выделите основные клинические синдромы.
3.Ваш предполагаемый диагноз, его обоснование?
4.Какие исследования необходимо провести ребенку? Укажите ожидаемые результаты?
5.Назначьте питание ребенку.
6.Тактика ведения ребенка?
90
Задача 8
Ребенок в возрасте 3 суток, родился от 5-й беременности, 2-х срочных родов. Группа крови матери В (Ш), резус-отрицательная. В анамнезе – 1 роды, 3 медаборта. Масса тела при рождении 2900 г, длина 50 см, окружность головы 33 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Через 3 часа после рождения появилась желтушность кожных покровов. Печень пальпируется на 4 см, селезенка на 1 см ниже реберной дуги. Желтуха быстро нарастала, появились отеки на животе и нижних конечностях. Выражена гиподинамия, гипорефлексия. На 3-е сутки состояние ребенка ухудшилось, появились гиперестезия, крик пронзительный, вторичные приступы асфиксии, судороги.
Вопросы
1.Укажите факторы риска в анамнезе у данного ребенка. К какой патологии они могут привести?
2.Выделите основные клинические синдромы и объясните их патогенетические механизмы?
3.Какие заболевания необходимо включить в план дифференциальной диагностики?
4.Сформулируйте клинический диагноз.
5.Какие обследования необходимо провести для его подтверждения?
6.Чем объясняется ухудшение состояния на 3-й день жизни?
7.Какова тактика оказания помощи?
Задача 9
Новорожденный родился от 2-й беременности, 2-х родов. Первый ребенок здоров. У матери группа крови А (II) резус-отрицательная, у ребенка А (II) резус-положительная. Титр антирезусных антител в течение беременности 1:16 – 1:8. Роды на 38-й неделе гестации с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела 3500 г. Желтуха появилась в 1-е сутки. Состояние ребенка удовлетворительное. Билирубин крови из пуповины 46 мкмоль/л, через 12 часов – 96 мкмоль/л за счет непрямой фракции. Гемоглобин периферической крови 160 г/л. Проба Кумбса (+).
Вопросы
1.Дайте заключение по анамнезу, выделите неблагоприятные факторы.
2.Выделите клинические синдромы, объясните механизм возникновения.
3.Оцените результаты лабораторных исследований.
4.Сформулируйте клинический диагноз.
5.Какова лечебная тактика?
6.Назначьте питание ребенку.
7.Каков прогноз?
91
Задача 10
Ребенок от женщины 30 лет, от 3-й беременности, 2-х родов. Первые две беременности закончились выкидышем во 2-й половине гестации. Настоящая беременность протекала с токсикозом, угрозой прерывания во второй половине. Роды в срок. У матери кровь 0 (I) резус-отрицательная, у ребенка А (П) резус-положительная. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела 3200 г. Через 6 часов появилась желтуха, затем стала нарастать. Билирубин в пуповинной крови 51,0 мкмоль/л, гемоглобин 160 г/л. Проба Кумбса положительная. Через 6 часов почасовой прирост билирубина составил 6,9 мкмоль/л, гемоглобин 140 г/л.
Вопросы
1.Дайте заключение по анамнезу, выделите неблагоприятные факторы. Факторами риска какой патологии они являются?
2.Выделите основные клинические синдромы, объясните механизм их возникновения.
3.Оцените результаты лабораторных исследований.
4.Сформулируйте диагноз.
5.Какова лечебная тактика?
6.Назначьте питание.
Задача11
Ребенокродилсяот1-йбеременности1-хродов. Родывсрок, самостоятельные, сдородовымизлитиемоколоплодныхвод, безводныйпериод– 6 часов. Ребенокродилсяс массой3200 г, длиной50 см. ОценкапошкалеАпгар7/8 баллов. Кгрудиприложенчерез6 часов, сосалактивно. Пуповинныйостатокотпална3-исутки. На5-есуткижизни температуратела37,5° С, вялоесосаниегруди. Нанижнейполовинеживота, воколо- пупочнойобластипоявилисьединичныепузыриразмером0,5–1 смссерознымсодержимымнаэриматозномфоне. Наследующийденьобнаруженыновыеподобныеэлементынабоковойповерхностигруднойклеткиивпаховыхскладках. Содержимоепузырей приобрело серозно-гнойный характер. Симптом Никольского отрицательный. Послевскрытияпузырейпоявляютсяэрозии, коркинеобразуются. Состороныдругих органовисистемпатологиинеобнаружено.
Вопросы
1.Выделите основные клинические синдромы.
2.Какие заболевания необходимо включить в план дифференциальной диагностики?
3.Поставьте диагноз и обоснуйте его. Какова наиболее вероятная причина заболевания?
4.Составьте план обследования с указанием ожидаемых результатов.
5.Где должно проводиться лечение ребенка?
6.Составьте план лечения.
7.Назначьте питание ребенку.
92
Задача 12
Ребенок от 1-й беременности, протекавшей без патологии. Роды срочные. Мать – носитель патогенного стафилококка. Ребенок родился с массой 3200 г, закричал сразу, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен через 2 часа, сосал активно. Пуповинный остаток отпал на 3-е сутки. На 6-е сутки после рождения на шее, в подмышечных областях, в нижней части живота появились множественные гнойные пузырьки размером 1– 3 мм. Самочувствие не страдает, ребенок активный, грудь берет хорошо. По внутренним органам патологии нет. Пупочная ранка сухая.
Вопросы
1.Ваш предполагаемый диагноз? На основании чего Вы его поставили?
2.Какие исследования необходимо провести? Какова их цель?
3.Какова этиология заболевания?
4.Ваша тактика в отношении дальнейшего пребывания ребенка в роддоме и выбора места лечения?
5.Какие лечебные мероприятия необходимы?
6.Назначьте питание ребенку.
Задача 13
Мальчик Е. родился от 1-й беременности, протекавшей нормально. Роды в ягодичном предлежании, масса тела 4000 г, длина 55 см. Закричал после отсасывания слизи изо рта и носа. К груди приложен в родильном зале. На 4-е сутки в области левой ягодицы и локтя обнаружены участки уплотнения, спаянные с кожей, безболезненные, округлой формы. Кожа над ними с цианотичным оттенком. Общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная.
Вопросы
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Какие заболевания необходимо включить в круг дифференциального диагноза?
3.Какие исследования Вы включите в план обследования, с какой целью?
4.Каковы их ожидаемые результаты?
5.Тактика ведения ребенка.
6.Прогноз, возможные исходы.
Задача 14
Ребенок родился от 1-й беременности, срочных родов с массой тела 3400 г, длиной 53 см. Безводный промежуток 24 часа, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. К груди приложен через 12 часов. После родов у матери развился эндометрит. Пуповинный остаток отпал на 3-и сутки, с 6-х суток пупочная ранка сухая. На 10-й день жизни на туловище появились ограниченные рожеподобные покраснения, которые в последние 2 дня приобрели
93
багрово-синий оттенок с мокнутием в центре. В отделение патологии новорожденных ребенок поступил на 3-й день болезни. Состояние тяжелое, температура тела 38,5° С, ребенок отказался от груди, срыгивает. На коже лица и поясницы на фоне гиперемии и мокнутия – трещины с отслаиванием эпидермиса, видна темно-красная дерма, положительный симптом Никольского.
Вопросы
1.Укажите факторы риска у ребенка. К какой патологии они могли привести?
2.Ваш диагноз?
3.Какие исследования необходимо провести? Каковы их ожидаемые результаты?
4.Тактика ненатолога родильного дома.
5.Укажите принципы лечения, питания.
6.Каков исход заболевания, прогноз?
Задача 15
Ребенку 6 дней, от молодых здоровых родителей. Беременность первая, протекала с ранним токсикозом, гестозом с 32 недель гестации (нефропатия I-q-й степени). Роды в срок, безводный промежуток 16 часов, масса при рождении 3300 г, длина тела 50 см. К груди приложен в родзале, сосал активно. В послеродовом периоде у матери развился эндометрит. На 5-й день жизни в области левой ягодицы появилось уплотнение и покраснение кожи размером 4,5 на 5 см с четкими краями. На следующий день уплотнение увеличилось в размерах, появилась флюктуация. Ребенок стал беспокойным, отказался от груди, температура тела поднялась до 39° С.
Вопросы
1.Ваш диагноз?
2.Какие заболевания включите в круг дифференциального диагноза?
3.Какие обследования необходимо провести, их ожидаемые результаты?
4.Какова тактика врача родильного дома?
5.Принципы лечения?
6.Прогноз?
Задача 16
Ребенок мужского пола родился на 32-й неделе гестации, с массой тела 1800 г, длиной 42 см, окружностью головы 30 см, окружностью груди 28 см. Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Беременность 3-я, во 2-й половине протекала с угрозой прерывания, гестозом I-й степени. Женщина лечилась амбулаторно. Роды 2-е. Состояние через 30 минут после рождения средней степени тяжести. Реакция на осмотр снижена. Умеренная мышечная гипотония, снижены спинальные автоматизмы. Ушные раковины с неполным завиванием части ребра, ушная раковина мягкая, при сгибании
94
медленно возвращается в исходное положение. Сосок виден ясно, ареола намечена, диаметр молочной железы менее 5 мм. На животе видны вены с ответвлениями. Ногти не достигают кончиков пальцев, на подошве заметна 1–2 поперечные складки (на передней трети ступни). Волосяной покров распространен, редкий. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Меконий отходит. Не мочился.
Вопросы
1.Дайте заключение по анамнезу, выделите неблагоприятные факторы.
2.Оцените степень зрелости ребенка по Хефнеру.
3.Оцените неврологический статус.
4.Ваш предполагаемый диагноз?
5.Тактика ведения ребёнка?
6.Риск какой патологии у ребенка имеется?
Задача17
Ребенокмужскогополародилсяна35-йнеделегестациисмассой1600 г, длиной45 см, соценкойпошкалеАпгар6/7 баллов. Беременность3-я, роды2-е, даннойбеременности предшествовал медицинский аборт. Матери 31 год, аппаратчица химического предприятия, группакрови0 (I) резус-положительная. Беременностьпротекаласугрозой прерывания, патологической прибавкой массы, отеками беременной. Роды в головномпредлежании, продолжительность– 9 часов, 2-йпериод– 20 минут, безводный период – 23 часа. Воды светлые, послед с множественными петрификатами. При осмотре в возрасте 10 часов – состояние средней тяжести, поза слабой флексии, плохо держит температуру. Наблюдается неполное завивание части ушной раковины, хрящ ушнойраковинымягкий, легкосгибается, нототчасвозвращаетсявисходноеположение. Ногтидостигаюткончиковпальцев, наподошвахскладкивыраженынапередних 2/3 ступни, волосянойпокровраспространен, норедкий. Соскивидныясно, ареоланамечена, диаметргруднойжелезыменее5 мм. ЧДД– 40 вминуту. Дыханиевлегкихпуэрильное. Тонысердцаритмичные, ясные, ЧСС– 140 вминуту. Животмягкий, печень пальпируетсяна1 смоткраяребернойдуги. Ребенокмочится, меконийотходит. ГруппакровиребенкаА(II), резус-отрицательная.
Вопросы
1.Дайте заключение по анамнезу, выделите неблагоприятные факторы. К какой патологии у ребенка они могли привести?
2.Оцените физическое развитие ребенка.
3.Оцените зрелость ребенка по шкале Хефнера.
4.Поставьте диагноз, обоснуйте его.
5.Риск развития какой патологии имеется у ребенка?
6.Какие исследования ребенку нужно провести? С какой целью?
7.Укажите тактику ведения ребенка.
8.Назначьте питание.
95
Задача 18
Ребёнок К. Из анамнеза известно, что ребёнок родился с массой тела 1400 г, длиной 40 см. Матери 28 лет, страдает ревматизмом, стеноз митрального клапана. Беременность 2-я, протекала с гестозом П-й степени. Роды в 30–31-ю неделю. Оценка по шкале Апгар 2/4 балла, оценка по Сильверману 3–4 балла. В возрасте 12 часов – состояние тяжелое. Крик слабый. Кожные покровы цианотичные. Поза расслабленная, мышечный тонус низкий. Врождённые рефлексы не вызываются. Общая пастозность подкожной клетчатки. Телосложение правильное. Отмечается втяжение грудины и межреберий во время вдоха, дыхание по типу «качелей», шумное; открыт рот, раздувание крыльев носа. На губах – розовые пенистые выделения. ЧДД – 86 в минуту. Перкуторно – укорочение перкуторного звука в межлопаточных областях. Дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, количество их в динамике нарастает. Тоны сердца звучные. ЧСС – 186 в минуту. Живот мягкий, печень на 3 см ниже рёберной дуги.
Вопросы
1.Дайте заключение по анамнезу, выделите неблагоприятные факторы. Развитию какой патологии у новорожденного они могут способствовать?
2.Выделите основные клинические синдромы, объясните механизм их возникновения?
3.Дайте оценку по шкале Сильвермана, оцените ее динамику.
4.Ваш предполагаемый диагноз?
5.Какие исследования необходимо включить в план обследования? Укажите их предполагаемые результаты.
6.Тактика ведения больного? Назначьте лечение.
7.Назначьте питание ребенку.
Задача 19
Ребенку 12 часов, родился от 3-й беременности, матери 34 года. Первые две беременности закончились медабортом. Настоящая беременность протекала с явлениями токсикоза в 1-й половине и обострения пиелонефрита – во 2-й половине, в 27 недель перенесла грипп. Роды на 30-й неделе гестации. Масса тела 1600 г, длина 39 см. Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Кожные покровы ярко красного цвета. Тепло удерживает плохо. Дыхание аритмичное, ЧДД – 48 в минуту, умеренное втяжение межреберий, при перкуссии легких определяется мозаичность перкуторного звука, дыхание ослабленное, единичные рассеянные крепитирующие хрипы. Распространен пушковый волос, мягкие ушные раковины, цианоз стоп и кистей.
Вопросы
1. Дайте заключение по анамнезу, выделите неблагоприятные факторы. Риск какой патологии имеется у ребенка?
96
2.Оцените физическое развитие новорожденного, его соответствие сроку гестации.
3.Какие патологические симптомы имеются у ребенка, признаками какой патологии они являются?
4.Сформулируйте клинический диагноз.
5.Составьте план обследования, укажите предполагаемые его результаты.
6.Укажите тактику ведения ребенка – условия его выхаживания, питание, лечение.
Задача 20
Ребенку 10 дней. Родился от 1-й беременности, протекавшей с легким токсикозом. Роды в срок. Дородовое излитие околоплодных вод, безводный период – 20 часов. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Из роддома выписан на 7-е сутки. Отмечалась медленная эпителизация пупочной ранки. На 9-й день появилась гиперемия и отечность пупочного кольца, гнойные выделения из пупочной ранки, пальпируется пупочная вена. Ухудшился аппетит, периодически срыгивает.
Вопросы
1.Дайте заключение по анамнезу, выделите неблагоприятные факторы.
2.Выделите основные клинические синдромы.
3.Какие заболевания включите в план дифференциального диагноза?
4.Сформулируйте клинический диагноз.
5.Что могло привести к развитию заболевания? Какова предполагаемая его этиология?
5.Составьте план обследования. Укажите предполагаемые результаты.
6.Ваша тактика? Назначьте лечение.
8. Назначьте питание.
Задача 21
Ребенок в возрасте 1 суток, родился от 2-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 12 недель, нефропатией во второй половине. Роды вторые, срочные, со слабостью родовых сил. Продолжительность 1-го периода – 20 часов, 2-го периода – 1 час. Использовались полостные акушерские щипцы. Масса тела 4100 г, длина тела 56 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Через 6 часов после рождения приложен к груди, сосал вяло. К концу первых суток состояние ухудшилось. Появилось беспокойство, тремор конечностей. На момент осмотра состояние ребенка тяжелое. Гиперестезия, крик громкий пронзительный. Рвота «фонтаном». Тремор конечностей, подбородка, клонусы стоп. Мышечный тонус повышен. Сухожильные рефлексы высокие. Безусловные рефлексы вялые и быстро угасают. Большой родничок 1,5 х 2 см, напряжен, пульсирует. Отмечает крупный, размашистый горизонтальный нистагм. Правый угол рта висит, язык расположен срединно. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного тре-
97
угольника. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. ЧДД – 60 в минуту. Влегкихдыханиепуэрильное, хриповнет. Тонысердцаритмичные, приглушены. ЧСС– 110 вминуту. Животподвздут. Стулмекониальный.
Вопросы
1.Дайте заключение по анамнезу, выделите неблагоприятные факторы.
2.Оцените динамику клинической симптоматики. Каков этиопатогенез основных симптомов?
3.Какие заболевания необходимо включить в план дифференциальной диагностики?
4.Сформулируйте клинический диагноз.
5.Какие дополнительные исследования необходимо провести для его подтверждения? Их предполагаемые результаты?
6.Назначьте лечение.
Задача 22
Ребенок в возрасте 7 дней. Родился от 1-й беременности, протекавшей с гестозом. Матери 32 года, имеет узкий таз. Роды срочные в головном предлежании, затяжные, вторичная слабость родовых сил. Родоразрешение путем кесарева сечения по экстренным показаниям. Ребенок возбудим, при беспокойстве отмечается тремор подбородка, конечностей. Наблюдается беспокойство ребенка при перемене положения, взятии на руки. Определяется симптом «короткой шеи», приподнятые плечи. Мышечный тонус в руках снижен, вялый парез кистей. Мышечный тонус в ногах – повышен, разведение в тазобедренных суставах ограничено до 110°.
Вопросы
1.Дайте заключение по анамнезу, укажите неблагоприятные факторы.
2.Выделите основные клинические синдромы.
3.Сформулируйте клинический диагноз.
4.Укажите патогенез заболевания. С чем связано развитие основных клинических синдромов?
5.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
6.Составьте план терапии.
Задача 23
Ребенок родился от 2-й беременности, протекавшей с угрозой выкидыша, нефропатией. Роды 2-е, срочные, на фоне преэклампсии. 1-й период родов – 15 часов, 2-й период – 30 минут. Дородовое излитие околоплодных вод, безводный период – 6 часов, околоплодные воды зеленые. Через 1 минуту после рождения дыхательные движения нерегулярные, редкие. Кожные покровы цианотичные. Поза расслабленная. При санации носовых ходов отвечает слабой гримасой, из носовых ходов и полости рта санируются околоплодные воды с примесью мекония. ЧСС – 72 в минуту.
98