Основные понятия в акушерстве, перинатологии и неонатологии. Учебное пособие
.pdfВопросы
1.Дайте заключение по анамнезу, выделите неблагоприятные факторы.
2.Оцените состояние ребенка по шкале Апгар.
3.Каков патогенез патологического состояния, развившегося у ребенка?
4.Сформулируйте клинический диагноз.
5.Какая неотложная помощь должна быть оказана ребенку?
6.Развитие какой патологии у ребенка можно ожидать в ближайшее и отдаленное время?
7.Тактика ведения ребенка после оказания неотложной помощи?
Задача 24
Ребенок от 2-й беременности, 2-х родов. Первая беременность закончилась срочными родами. Настоящая беременность протекала с нефропатией. Роды срочные. Дородовое излитие околоплодных вод, безводный период – 16 часов. Продолжительность 1-го периода родов – 12 часов, 2-й период – 30 минут. Через 1 минуту после рождения – дыхание нерегулярное, поза слабо флексорная, на раздражение катетером носовых ходов отвечает гримасой, окраска кожи синюшная, ЧСС – 120 в минуту.
Вопросы
1.Дайте заключение по анамнезу, укажите неблагоприятные факторы.
2.Оцените состояние ребенка по шкале Апгар.
3.Чем обусловлена тяжесть состояния?
4.Сформулируйте клинический диагноз.
5.Каков патогенез развившегося у ребенка патологического состояния?
6.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
7.Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо провести?
8.Развитие какой патологии у ребенка можно прогнозировать?
9.Тактика ведения ребенка в последующем?
Задача 25
Ребенок от 2-й беременности, первых родов, первая беременность закончилась выкидышем в сроке 10 недель. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания, с сочетанной формой гестоза 2-й степени на фоне обострения хронического пиелонефрита в 27 и 37 недель. Роды на 38-й неделе в головном предлежании, продолжались 4 часа, 2-й период – 10 минут, безводный период – 22 часа. Ребенок родился с массой 3000 г, длиной 50 см, с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. Околоплодные воды мутные, зеленые, зловонные. В родзале проведено отсасывание слизи, вспомогательное дыхание мешком «Амбу» через маску с использованием 60 % кислорода. Состояние ребенка тяжелое. Вялый, выражен акроцианоз, цианоз лица, слизистых полости рта, срыгивает околоплодными водами. Носовое дыхание затруднено. Отмечается вздутие грудной клетки, раздувание крыльев носа. ЧДД – 64 в минуту. Перкуторно над легкими коробочный
99
звук, выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 168 в минуту. На ренгенограмме – легочные поля расширены, отмечается пролабирование легочной ткани в межреберья, уплощение диафрагмы, легочной рисунок обогащен, по всем полям определяются хлопьевидные нечеткие очаговые тени.
Вопросы
1.Дайте заключение по анамнезу, укажите неблагоприятные факторы.
2.Выделите основные клинические синдромы.
3.Сформулируйте клинический диагноз.
4.Чем обусловлена тяжесть состояния? Какова причина заболевания и его патогенез?
5.Оцените объем реанимационных мероприятий при рождении.
6.Какие лечебные мероприятия необходимо провести?
Задача 26
Ребенок в возрасте 21 дня, поступил в стационар по «Скорой помощи». Роды домашние. Родился с массой 3500 г. К груди приложен через 2 часа, сосал активно. Пуповинный остаток отпал на 7-е сутки, пупочная ранка до настоящего времени влажная. В течение последней недели ребенок стал вялым, появились срыгивания, 3 дня назад повысилась температура до 38,3° С, на следующий день появилась гиперемия и отек в области левого голеностопного сустава. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, наблюдалось повышение температуры до 39,5° С. При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, с желтовато-серым колоритом, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника. Кожа сухая, собирается складками. Масса тела 3300 г. ЧДД – 72 в минуту, ЧСС – 168 в минуту. В легких дыхание ослабленное, хрипов нет, в паравертебральных областях определяется укорочение перкуторного звука. Сердечные тоны приглушены. Живот вздут, на передней брюшной стенке выражена венозная сеть. Пупочная ранка со скудным серозным отделяемым, пальпируется пупочная вена, плотная. Печень на 4 см ниже реберной дуги, селезенка на 1 см ниже реберной дуги. Стул зеленый, с примесью слизи.
Вопросы
1.Дайте заключение по анамнезу, укажите неблагоприятные факторы.
2.Выделите основные клинические синдромы.
3.Сформулируйте клинический диагноз.
4.Какова предполагаемая этиология заболевания? С чем связано развитие основных клинических синдромов?
5.Составьте план обследования. Укажите предполагаемые результаты исследований.
6.Укажите принципы терапии. Назначьте лечение.
100
Задача 27
Из анамнеза: мальчик от 4-й беременности, 3-х родов (1 медаборт). Беременность протекала с хронической гипоксией плода во 2-й половине, кольпитом. Роды при сроке 38 недель, безводный промежуток – 14 часов, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов, масса тела 3200 г, длина 52 см. Через 10 минут после рождения наросла дыхательная недостаточность, ребенок взят на ИВЛ. В течение 8 суток состояние сохранялось тяжелым, находился на ИВЛ, вскармливался сцеженным грудным молоком через зонд. Желтуха появилась на 3-й день жизни, пуповинный остаток отпал на 4-й день жизни. При рентгенологическом исследовании в 1-е сутки обнаружен аспирационный синдром. В лечение получал антибактериальную терапию ампициллином 160 мг 2 раза в день в/м. При осмотре в отделении реанимации на 9-е сутки жизни – состояние ребенка тяжелое; находится на ИВЛ, реакция на осмотр снижена, мышечная гипотония. Кожные покровы желтушные до II-й степени, плотные отеки на нижних конечностях, масса тела 3000 г. Дыхание в легких проводится во все отделы, выслушиваются крепитирующие хрипы, преимущественно справа. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС – 165 в минуту. Живот мягкий, гипотоничный, печень на 3 см ниже правого реберного края, пальпируется край селезенки. Пупочная ранка широкая, мокнущая, с геморрагическим отделяемым. Тепло не держит, быстро охлаждается. Стул зеленый, комочками, с примесью слизи, моча светлая. Общий анализ крови при поступлении: гемоглобин – 130 г/л, эритроциты – 3,8 х 1012/л, гематокрит – 36 %, ретикулоциты – 32 %, лейкоциты – 26,1 х 109/л, эозинофилы – 0 %, миелоциты – 2 %, юные – 5 %, палочкоядерные – 15 %, сегментоядерные – 43 %, лимфоциты – 21 %, моноциты – 14 %, тромбоциты – 90,5×109/л. Коагулограмма при поступлении: ПИ – 40 %, АКТ – 20 секунд, фибриноген – 1,8 г/л, ПДФ – 18 мкг/мл.
Вопросы
1.Выделите факторы риска развития инфекционного заболевания у ребенка.
2.Выделите ведущие синдромы.
3.Поставьте диагноз. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
4.Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
5.Оцените общий анализ крови.
6.Оцените коагулограмму.
7.Оцените адекватность терапии в родильном доме. Укажите принципы терапии.
101
Задача 28
Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала на фоне обострения хронического пиелонефрита в 35–37 недель. Роды в 39 недель в головном предлежании, продолжались 8 часов, 2-й период – 25 минут, безводный период – 10 часов. Ребенок родился с массой 3100 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар 7/7 баллов. Околоплодные воды мутные, зловонные. В родзале проведена санация верхних дыхательных путей. Состояние ребенка ухудшилось через сутки после рождения, стал вялым, грудь не сосет. Выражен цианоз носогубного треугольника в покое. ЧДД – 74 в минуту, отмечается втяжение межреберий, раздувание крыльев носа. Перкуторно над легкими определяется притупление в меж- и подлопаточной области справа, над остальными отделами – легочной звук с коробочным оттенком. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 168 в минуту. На рентгенограмме – очаги инфильтрации в среднем и нижнем отделах правого легкого.
Вопросы
1.Дайте заключение по анамнезу, укажите неблагоприятные факторы. К какой патологии они могут привести?
2.Выделите основные клинические синдромы.
3.Сформулируйте клинический диагноз. Какова наиболее вероятная этиология заболевания?
4.Чем обусловлена тяжесть состояния?
5.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? Их предполагаемые результаты?
6.Какие лечебные мероприятия необходимо провести? Нуждается ли ребенок в антибактериальной терапии?
102
ПРИЛОЖЕНИЕ
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ ПО АКУШЕРСТВУ
1–1 |
23–3 |
45–2 |
67–3 |
89–3 |
111–3 |
133–1 |
2–3 |
24–2 |
46–4 |
68–2 |
90–3 |
112–1 |
134–1 |
3–2 |
25–1 |
47–3 |
69–2 |
91–2 |
113–1 |
135–4 |
4–3 |
26–4 |
48–1 |
70–4 |
92–2 |
114–2 |
136–3 |
5–1 |
27–1 |
49–4 |
71–1 |
93–2 |
115–3 |
137–3 |
6–1 |
28–3 |
50–2 |
72–2 |
94–1 |
116–1 |
138–2 |
7–3 |
29–2 |
51–3 |
73–3 |
95–3 |
117–2 |
139–1 |
8–4 |
30–1 |
52–1 |
74–2 |
96–2 |
118–2 |
140–2 |
9–2 |
31–2 |
53–3 |
75–2 |
97–1 |
119–2 |
141–2 |
10–4 |
32–3 |
54–4 |
76–4 |
98–3 |
120–2 |
142–3 |
11–1 |
33–4 |
55–2 |
77–1 |
99–4 |
121–1 |
143–3 |
12–2 |
34–3 |
56–3 |
78–3 |
100–2 |
122–1 |
144–1 |
13–1 |
35–1 |
57–3 |
79–1 |
101–1 |
123–1 |
145–1 |
14–1 |
36–4 |
58–3 |
80–2 |
102–1 |
124–3 |
146–1 |
15–3 |
37–4 |
59–2 |
81–1 |
103–1 |
125–1 |
147–2 |
16–1 |
38–4 |
60–1 |
82–2 |
104–4 |
126–3 |
148–1 |
17–1 |
39–3 |
61–1 |
83–4 |
105–1 |
127–4 |
149–1 |
18–3 |
40–4 |
62-2 |
84–1 |
106–3 |
128–3 |
150–3 |
19–3 |
41–4 |
63-3 |
85–1 |
107–2 |
129–3 |
151–1 |
20–2 |
42–2 |
64-3 |
86–4 |
108–2 |
130–2 |
152–1 |
21–4 |
43–2 |
65-4 |
87–2 |
109–1 |
131–1 |
153–1 |
22–3 |
44–2 |
66-2 |
88–2 |
110–4 |
132–4 |
154–1 |
|
|
|
|
|
|
|
103
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ ПО НЕОНАТОЛОГИИ
1–3 |
24–5 |
47–1 |
70–1 |
2–4 |
25–2 |
48–2 |
71–3 |
3–2 |
26–2 |
49–1,2,4,6 |
72–1 |
4–4 |
27–1,2,4,6 |
50–1 |
73–3,4,7,9 |
5–4 |
28–2,3,4 |
51–1 |
74–1,2,5,6 |
6–2 |
29–2,4,5,7 |
52–1,4 |
75–1 |
7–3 |
30–2,4,6 |
53–2 |
76–2 |
8–3 |
31–2 |
54–1 |
77–3 |
9–4 |
32–5 |
55–5 |
78–2 |
10–1,3,6 |
33–1,2 |
56–3 |
79–1 |
11–1 |
34–4 |
57–2 |
80–1 |
12–3 |
35–1,2,5,6 |
58–4,5,6 |
81–3 |
13–3 |
36–2 |
59–2 |
82–1 |
14–1,4,6,8 |
37–2 |
60–2 |
83–1,2 |
15–1 |
38–1,2,4,5 |
61–4 |
84–3,6,7,8 |
16–2,4,6 |
39–3 |
62–4 |
85–2,3,5,6,7 |
17–1 |
40–2 |
63–2 |
86–3 |
18–1,2,4 |
41–2 |
64–4 |
87–4 |
19–2,3,4,5,8 |
42–1 |
65–3 |
88–3 |
20–1 |
43–1,2 |
66–4 |
89–2 |
21–3 |
44–1,2,5,6 |
67–2,6,7 |
|
22–3 |
45–1,4,5,6 |
68–2 |
|
23–3 |
46–2 |
69–1,5,7 |
|
|
|
|
|
104
ПРИМЕРНЫЕ ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО АКУШЕРСТВУ
1.DS: Ранний токсикоз I-й степени тяжести (легкий).
2.DS: Ранний токсикоз II-й степени тяжести (средней).
3.DS: Беременность 42 недели. Крупный плод. Первородящая в 39 лет.
4.DS: Активная фаза I-го периода срочных родов. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция II-я, передний вид.
5.DS: Активная фаза I-го периода срочных родов. Гестоз (нефропатия I-й степени тяжести).
6.DS: Срочные роды, II-й период. Дородовое излитие околоплодных вод, длительный (более 12 часов) безводный период. Хориоамнионит. Интранатальная гибель плода. Плоскорахитический таз.
7.DS: Многоплодная беременность (двойня). Срочные роды, II-й период.
8.DS: Срочные роды, II-й период. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция I, передний вид. Слабость потуг. Острая асфиксия плода.
9.DS: Беременность 34 недели. Преэклампсия.
10.DS: Беременность 35 недель. Преэклампсия.
11.DS: Срочные роды, II-й период. Угроза разрыва матки. Общеравномерносуженный таз I-й степени сужения.
12.DS: Ранний послеродовой период. Подозрение на дефект плаценты.
13.DS: Срочные роды, III-й период. Истинное вращение плаценты.
14.DS: Срочные роды, III-й период. Полное плотное прикрепление плаценты (не исключается истинное вращение).
15.DS: Поздний послеродовой период. Лактационный мастит.
16.DS: Срочные роды, III-й период. Частичное плотное прикрепление плаценты (не исключается истинное вращение).
105
17.DS: Беременность 10–11 недель.
18.DS: Срочные роды, I-й период, латентная фаза. Эклампсия.
19.DS: Беременность 30 недель. Нефропатия II-й степени тяжести.
20.DS: Беременность 37 недель. Преэклампсия.
21.DS: Латентная фаза I-го периода родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
22.DS: Беременность 36 недель. Предлежание плаценты.
23.DS: Поздний послеродовой период. Послеродовая язва.
24.DS: Срочные роды. Последовый период.
25.DS: Беременность 24 недель. Гестационный пиелонефрит.
26.DS: Срочные роды в ягодичном предлежании, II-й период. Слабость потуг.
27.DS: Беременность 41–42 недели. Дородовое излитие околоплодных вод. Субкомпенсация хронической фетоплацентарной недостаточности.
28.DS: Срочные роды, II-й период.
29.DS: Преждевременные роды в 34 недели. Раннее излитие околоплодных вод.
30.DS: Беременность 32 недели. Угроза преждевременных родов.
106
ПРИМЕРНЫЕ ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО НЕОНАТОЛОГИИ
1.DS: Эксикоз I-й степени. Транзиторная гипертермия новорожденного.
2.DS: Здоров. Половой криз.
3.DS: Геморрагическая болезнь новорожденного, желудочно-кишечное кровотечение. Осложнения: постгеморрагическая анемия. В круг дифференциальной диагностики включить внутриутробную инфекцию.
4.DS: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, же- лудочно-кишечное кровотечение
5.DS: Внутриутробная инфекция неясной этиологии, предположительно вирусной.
6.DS: Внутриутробная инфекция, локальная форма, гнойный конъюнктивит.
7.DS: Алкогольный синдром плода. Врожденный порок сердца. Внутриутробная гипотрофия II-й степени.
8.DS: Гемолитическая болезнь новорожденного по системе Rh, желтушная форма. Осложнения: ядерная желтуха. Фон: внутриутробная гипотрофия I- й степени.
9.DS: Гемолитическая болезнь новорожденного по системе Rh, легкая, желтушная форма.
10.DS: Гемолитическая болезнь новорожденного по системе АВ0, легкая, желтушная форма.
11.DS: Пузырчатка новорожденного.
12.DS: Везикулопустуллез.
13.DS: Адипонекроз.
14.DS: Эксфолиативный дерматит Риттера.
15.DS: Флегмона новорожденного.
107
16.DS: Недоношенность II-й степени.
17.DS: Внутриутробная гипотрофия III-й степени. Фон: недоношенность I- й степени.
18.DS: Респираторный дистресс-синдром новорожденного, отечногеморрагический синдром. Фон: недоношенность III-й степени. Внутриутробная гипотрофия I-й степени.
19.DS: Респираторный дистресс-синдром новорожденного, рассеянные ателектазы легких. Фон: недоношенность III-й степени.
20.DS: Гнойный омфалит, флебит пупочной вены.
21.DS: Родовая травма, внутричерепное кровоизлияние (субдуральное?), острый период, синдром внутричерепной гипертензии. Фон: макросомия.
22.DS: Родовая травма спинного мозга на шейном уровне, средней тяжести, острый период, верхний вялый парапарез, нижний спастический парапарез.
23.DS: Асфиксия новорожденного, тяжелая.
24.DS: Асфиксия новорожденного, умеренная.
25.DS: Синдром аспирации околоплодных вод.
26.DS: Поздний неонатальный сепсис, серозный омфалит, флебит пупочной вены, артрит левого голеностопного сустава, двухсторонняя пневмония.
27.DS: Поздний неонатальный сепсис, омфалит, правосторонняя пневмония.
Осложнения: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, фаза гипокоагуляции. Анемия средней тяжести.
28.DS: Ранняя неонатальная правосторонняя очаговая пневмония.
108