Организация защиты прав пациентов в системе медицинского страхования. Учебное пособие

Таблица 1

Набор лечебно-диагностических мероприятий и критериев качества

УКЛ 0,5 100% 0,1 100% 0,4 100% 75% 0,88 200%

Если ОК = 100 %, то ОНЛМ можно не оценивать и формула примет следующий вид:

УКЛ 0,9ОНДМ 0,1ОД ОК

200%

2) Показатель УКЛ используется для интегральной оценки качества медицинской помощи, методика которой включает оценку:

удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи (социологический опрос): доступность медицинской помощи (ДМП), укомплектованность, квалификация, профессионализм медицинского персонала (УКП) и др.;

оценка уровня качества лечения (УКЛ);

оценка уровня качества работы лабораторий, отделений функциональной и лучевой диагностики (ОРЛ);

оценка материально-технического обеспечения, в том числе санитарно-противоэпидемическихисанитарно-гигиеническихусловий(МТО);

оценка лекарственного обеспечения (ОЛО);

оценка соблюдения этических и деонтологических норм (СЭДН). Для рассматриваемых позиций используется шкала экспертных

оценок по пятибалльной системе (табл. 2).

49

В данной задаче УКЛ равен 88 %, что по шкале оценок соответствует 5 баллам, и этот результат можно внести в формулу для интегральной оценки степени удовлетворенности пациента (ОУП) реализацией права на получение бесплатной, безопасной, квалифицированной, качественной медицинской помощи:

ОУП ДМП УКП УКЛ ОРЛ МТО ОЛО СЭДН СРП

СРП – сумма рассматриваемых позиций.

2.3. Показатели деятельности системы ОМС

Задача 2.3.1. В 2006 г. ТФ ОМС располагал суммой финансовых средств в размере 463,8 млрд рублей, в том числе: страховые взносы предприятий – 246,2 млрд руб., платежи на страхование неработающего населения – 179,6 млрд руб., доходы от временно свободных средств 6,6 млрд рублей, субвенции Федерального фонда – 11,5 млрд руб., штрафы и пени – 17,6 млрд руб., прочие поступления –2,3 млрд рублей.

На финансирование здравоохранения потрачено 446,3 млрд рублей, содержание ТФ ОМС – 4,1 млрд руб., прочие расходы – 8,3 млрд рублей. Выплаты на одного застрахованного (подушевой норматив) составили 13 тыс. рублей. Среднемесячная заработная плата по всей системе ОМС в 2006 г. равна 648,2 тыс. рублей.

Страхование граждан в системе ОМС на территории Кемеровской области к началу 2006 г. осуществляли 12 страховых компаний. Число обратившихся граждан в 2005 г. по вопросу защиты своих прав в СМО составило 6365, в 2006 г. – 1114 человек.

Проведите анализ деятельности ТФ ОМС за 2006 г.

50

Решение (образец)

Анализ деятельности системы ОМС проводится в следующем порядке:

1)По абсолютным показателям:

объем доходов от собранных страховых взносов и платежей, временно свободных средств, поступлений пени и штрафов, субвенций Федерального фонда;

объем расходов на финансирование здравоохранения, содержание ТФ и филиалов;

количество предприятий, прошедших регистрацию в ТФ ОМС.

2) По средним показателям:

среднемесячная заработная плата в системе ОМС;подушевой норматив на одного жителя территории;

средняя нагрузка на одного уполномоченного СМО (например, по количеству жалоб).

3) По относительным показателям:

структура доходов и расходов;

динамика изменений показателей по кварталам, по сравнению с предыдущим годом и т. д.;

охват страхового поля;

коэффициент инвестиционных доходов (КИД в %):

Di (сумма доходов от временно свободных средств)

КИД Rm (расходы на медицинскую помощь за период...)

уровень выплат (У):

В (сумма выплат по данному виду)

У

П (объем платежей по данному виду за период...)

Таким образом, в результате расчётов получили следующие данные:

1) Структура доходов ТФ ОМ в 2006 г.:

страховые взносы предприятий – 53,1 %;

платежи на страхование неработающего населения – 37,9 %;

доходы от использования временно свободных средств – 1,4 %;

субвенции Федерального фонда – 2,5 %;

штрафы и пени – 3,8 %;

прочие поступления – 0,5 %.

51

2) Коэффициент инвестиционных расходов в 2006 г. равен:

3) Уровень выплат:

на финансирование здравоохранения – 96,7 %;

содержание ТФ ОМС – 0,89 %;

прочие расходы – 1,9 %.

4) Динамика числа обратившихся граждан в СМО: по сравнению с 2005 г. увеличение на 4,7 раза.

Контрольные задания

Задание 2.1.1. Определите, имеются ли в приведенных примерах нарушения прав пациентов в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»:

1)В регистратуру стоматологической поликлиники обратилась пациентка

сжалобами на острую боль в зубе, сопровождающуюся тошнотой и головокружением. Врачом было отказано в медицинской помощи из-за отсутствия упациентки вмоментобращениявполиклиникустрахового полиса.

2)Врач ЦРБ направляет для родоразрешения в областной роддом женщину, имеющую полис ОМС. В связи с тем, что на момент поступления роддом был закрыт на профилактический ремонт, женщина поступает в родильный дом городской больницы. Родоразрешение проводили с помощью операции «кесарево сечение». На момент выписки женщина должна была оплатить стоимость операции и пребывания в роддоме, с чем она категорически не согласна.

Задание 2.1.2. Пациент находился на лечении в стационаре на дому одной из поликлиник города К. К-й области. Результатами лечения пациент не удовлетворен и хотел бы выразить претензию на качество оказания медицинской помощи в данном ЛПУ. Какие органы и учреждения обеспечивают правовую защиту пациентов в системе ОМС? Куда застрахованный может обратиться с жалобой?

Задание 2.1.3. В службу ЗПЗ страховой компании от пациентки К. поступила претензия (жалоба) к качеству оказания медицинской помощи в ЛПУ города Л. Пациентка находилась в стационаре два месяца, ей было проведено оперативное лечение по поводу коксоартроза. Операция сопровождалась осложнениями, которые привели к затруднению передвижения больной. Претензия зарегистрирована 24.06.2006 г., проведена независимая экспертиза истории болезни пациентки К.,

52

составлен акт претензии на возмещение ЛПУ материального ущерба (14.01.2007 г.). На основании мирового соглашения о возмещении морального и материального вреда (31.01.2007 г.) на досудебной стадии урегулирования спора определена сумма компенсации застрахованной К.

Определите основные функции специалиста СМО при расследовании претензии, задачи независимого эксперта. Дайте заключение о сроках проведения экспертизы.

Задание 2.2.1. На основании условных схем обследования и лечения пациентов определить уровень качества лечения (варианты 1–15, табл. 3).

Фактические данные обследования и лечения пациентов с учетом конечных результатов (критериев качества) лечебно-диагностического процесса (данные условные) и регламентированный объём представлены в табл. 4.

Задание 2.2.2. В соответствии с планом Департамента охраны здоровья населения области проведена комплексная проверка качества оказания медицинской помощи в ЛПУ № 1 города К.

В результате проверки по итогам 2007 г. удовлетворенность пациентов оказанием медицинской помощи в ЛПУ № 1 составила 83 %, уровень качества лечения равен 85 %; уровень качества работы лабораторий, отделений функциональной и лучевой диагностики – 80 %. Коэффициент, характеризующий материально-техническое обеспечение (оценка санитарно-противоэпидемического состояния ЛПУ, санитарногигиенических условий содержания и питания пациентов), равен 82 %. Показатель лекарственного обеспечения соответствует 86,7 %. Соблюдение деонтологических норм было выявлено в 97 % случаев.

Проведите комплексную оценку качества оказания медицинской помощи в ЛПУ № 1. Сделайте заключение по результатам работы ЛПУ. Определите рейтинг ЛПУ № 1 в городе, если комплексный показатель

53

качества ЛПУ № 2 составил 4,32; в ЛПУ № 3 – 4,56; в ЛПУ № 4 – 3,92 балла по шкале экспертных оценок.

Задание 3.1. По данным отчетов в 2005 г. в ЛПУ К-й области, работающих в системе ОМС, поступило средств ОМС в сумме 385,5 млрд рублей, в том числе от ТФ и его филиалов – 11,1 и от СМО – 374,4 млрд рублей. Средства израсходованы в ЛПУ на: оплату труда (215,2млрдрублей), приобретение медикаментов (52,8млрдрублей), приобретение оборудования (7,2 млрд рублей), питание (37,6 млрд рублей), другие расходы (72,2 млрд рублей).

В СМО обратилось с претензиями следующее количество застрахованных граждан: 2004 г. – 1114 человек, 2005 г. – 6365 человек, 2006 г. – 10005 человек. Выплаты в качестве компенсации ущерба, причиненного здоровью застрахованных, составили: 2004 г. – 28,3 млн руб., 2005 г. – 201,4 млн руб., 2006 г. – 922 млн руб.

Какие группы показателей можно использовать для анализа деятельности системы ОМС в К-й области. Рассчитайте и оцените их.

54

Таблица 4

Данные обследования и лечения пациентов (фактические и регламентированные данные)

55

56

57

58