Организация защиты прав пациентов в системе медицинского страхования. Учебное пособие

граждан по льготному лекарственному обеспечению устанавливается Правительством РФ и Республик в составе Федерации.

Согласно Закону государство гарантирует систему контроля, эффективности и безопасности лекарственных средств, их производства и изготовления; ответственность за несоблюдение правил организации и контроля качества лекарственных средств и правил изготовления лекарственных средств; систему государственной регистрации лекарственных средств; оптовой и розничной торговли лекарственными средствами; разработку, доклинические и клинические исследования лекарств; обеспечивает гарантии доступности лекарственных средств и достоверность информации и рекламы о лекарственных средствах.

Закон устанавливает необходимость возмещения пациенту предприятием – изготовителем лекарств ущерба, возникшего при применении лекарств, если бyдет доказано, что:

лекарственное средство применялось по назначению, в соответствии с инструкцией по применению лекарственного средства и причиной вредного воздействия лекарственного средства оказались ошибки производства лекарственного средства;

вред здоровью нанесен применением лекарственного средства изза ошибочной инструкции по применению лекарственного средства, изданной предприятием – изготовителем лекарственного средства.

Законом (см. также ст. 43 Основ) определены права пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственных средств:

добровольность их участия;

письменное согласие;

отказ от испытаний на любой стадии испытания;

полная информированность о лекарственном средстве и сущности клинических исследований указанного лекарства; об ожидаемой эффективности, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента; о действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья; об условиях страхования здоровья пациента.

Законом установлено ограничение участия в клинических испытаниях лекарственных средств несовершеннолетних, за исключением тех случаев, когда «исследуемое лекарственное средство предназначается исключительно для лечения детских болезней или когда целью клинических исследований является получение данных о наилучшей дозировке лекарственного средства для лечения несовершеннолетних».

В России Закон «О трансплантации органов и тканей»

предусматривает прижизненное и посмертное донорство (трансплантацию). Ключевым принципом донорства является его добровольность и запрещение торговли органами и тканями. Расходы по трансплантации оплачиваются из средств бюджетов и страхования. Ни донор, ни

29

реципиент не должны платить и получать деньги за органы, но могут оплачивать связанные с трансплантацией услуги.

Общие необходимые условия трансплантации:

1)Определенные требования к личности донора. Донором может быть только дееспособный гражданин, достигший 18-летнего возраста, а донором крови – гражданин в возрасте от 18 до 60 лет. Таким образом, согласие родителей использовать органы (ткани) своего ребенка-донора для трансплантации не имеет юридической силы.

Изъятие органов и тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, опасной для жизни и здоровья реципиента (например, заболевание раком, СПИДом). Живой донор должен обязательно находиться с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга и переливания крови. Донором на территории России может стать каждый человек независимо от гражданства, российскому гражданину не запрещено выступать в качестве донора крови за рубежом.

2)Согласие донора должно быть добровольным и дано в письменной форме (при переливании крови – в устной форме). Чтобы исключить влияние на волю донора, не допускается изъятие органов и тканей у лиц, находящихся в служебной или другой зависимости от реципиента (это не относится к донору крови). Согласие на донорство не должно даваться под влиянием психического или физического воздействия. Согласие должно быть сознательным. Законом предусмотрено, что донор вправе требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящей трансплантацией.

3)Установлены правила, оберегающие жизнь и здоровье донора. Передоперациейдонордолженпройтивсестороннеемедицинскоеобследование,

аконсилиум врачей-специалистов констатировать, что после трансплантации донору не будет причинен значительный вред. У живого донора может быть изъят парный орган, часть органа или ткани, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.

Перед изъятием крови донор проходит обязательное медицинское обследование, которое должно подтвердить, что переливание крови не причинит вреда его здоровью.

4)Пересадка органов и тканей осуществляется с письменного согласия реципиента. Если реципиент не достиг 18-летнего возраста либо признан в установленном порядке недееспособным, то пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя. Как исключение установлено, что согласия не требуется, когда промедление в проведении операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно. Однако это не означает, что любое требование больного о пересадке будет выполнено. Трансплантация применяется на основе медицинских показаний и только в случае, если

30

другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больного либо восстановление его здоровья.

5)Требования к порядку осуществления трансплантации. Перечень учреждений здравоохранения, производящих забор, заготовку и трансплантацию органов и тканей человека, и правила их деятельности утверждаются МЗ РФ совместно с РАМН. Забор и заготовку органов и тканей могут осуществлять только государственные учреждения здравоохранения.

6)Трансплантация оформляется двумя договорами, первый договор заключается между донором и медицинским учреждением об отчуждении (изъятии) органов или тканей (наиболее приемлемое для него название – договор донорства). Второй договор фиксирует отношения между медицинским учреждением и реципиентом по поводу пересадки последнему органов или тканей в целях спасения жизни и восстановления здоровья и может считаться разновидностью договора на оказание медицинской помощи.

В соответствии с Законом РФ «О донорстве крови и ее компонентов» и подзаконными актами государством поощряется добровольное, безвозмездное донорство, делая его фактически возмездным за счет работодателя. Донору положено сохранение средней заработной платы в день обследования, в день сдачи крови и на следующий день. Независимо от возмездности, любой донор является застрахованным за счет средств службы крови на случай заражения его в процессе донорства.

Под донорством тканей понимается извлечение из трупа частей органов для их последующей пересадки больным (кости, мозговые оболочки, части глазного яблока, железы внутренней секреции человека и т. д.).

Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина (п. 2 ст. 1).

Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия (п. 1 ст. 4, п. 1 ст. 11) или с согласия законных представителей несовершеннолетних в возрасте до 15 лет или недееспособных граждан (п. 2 ст. 4, п. 3 ст. 11), за исключением случаев (п. 4 ст. 11, ст. 29), которые в связи с тяжелым психическим расстройством, обусловливают:

его непосредственную опасность для себя или окружающих;

его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без помощи.

Решение о лечении без согласия пациента (его законного представителя) принимается комиссией врачей-психиатров, за исключением

31

неотложных случаев (п. 4 ст. 11). Кроме того, в Законе признаны принудительные медицинские меры (ст. 13), в том числе:

по решению суда (ст. 97–104 УК РФ);

психиатрическое освидетельствование без согласия пациента или его законных представителей (п. 5 ст. 23, 24);

меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи, в том числе при недобровольной госпитализации (ст. 30);

предоставление ежегодного отпуска в удобное для них время года (ст. 11);

бесплатного проезда во всех видах (кроме такси) общественного транспорта (ст. 11);

снижение коммунальных платежей (ст. 11);

получение льготных ссуд на индивидуальное жильё (ст. 11).

С 1998 г. Правительство РФ принимает Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ПГГ).

В 2000 г. ст. 5, 6, 7 и 20 Основ были дополнены положениями о ПГГ. Цель ПГГ – обеспечение сбалансированности обязательств государства

по предоставлению бесплатной медицинской помощи и выделяемые для этого денежные средства из всех источников финансирования (бюджеты всех уровней, средства ОМС и другие поступления).

ПГГ включает в себя перечень видов и объемов медицинской помощи, бесплатно предоставляемых населению, базовую программу ОМС, порядок формирования подушевых нормативов финансирования гарантированных объемов медицинской помощи.

На основе ПГГ органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий (ТПГГ), которые по объемам оказываемой бесплатной медицинской помощи и подушевым нормативам ее финансирования выступают в качестве минимальных социальных стандартов в субъектах федерации.

ТПГГ оказания бесплатной медицинской помощи представляет собой пакет документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования государственных, муниципальных медицинских услуг, оказываемых населению за счет бюджетов всех уровней, средств ОМС и других поступлений. ТПГГ содержит территориальные нормативы объемов различных видов медицинской помощи, реализующихся посредством государственных, муниципальных медицинских услуг, и финансовые нормативы затрат на их оказание.

В рамках ТПГГ гражданам РФ бесплатно предоставляются:

1)скорая медицинская помощь;

2)амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике;

32

3)стационарная помощь при заболеваниях требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемическим показаниям;

4)медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах, стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) и стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

При оказании помощи в больницах, дневных стационарах и службой скорой медицинской помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемых в установленном порядке органом управления здравоохранением субъекта РФ.

Органы исполнительной власти субъектов федерации на основе базовой программы ОМС разрабатывают и утверждают территориальные программы (ТП) обязательного медицинского страхования. ТП ОМС является частью ТПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и включает в себя перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемой за счёт средств ОМС, условия предоставления помощи, а также порядок формирования подушевых нормативов финансирования. ТП ОМС должна отражать потребность жителей субъекта федерации в медицинской помощи и вместе с тем быть обеспеченной финансовыми средствами в рамках системы ОМС.

Перечень видов медицинской помощи согласно ТП ОМС не может быть меньше установленного Базовой программой ОМС и может быть расширен за счет средств субъектов РФ. Объем предоставляемой медицинской помощи зависит от особенностей структуры и уровня заболеваемости населения субъекта Федерации.

Отношения между участниками страхования имеют правовую форму. Субъектами отношений в этом случае являются физические и юридические лица, а объектами – материальные и нематериальные ценности. В силу этого страховые правоотношения попадают в сферу действия гражданского права. Всю совокупность нормативных актов, регулирующих страховые правоотношения в России, можно разделить на три уровня.

Первый уровень – Гражданский кодекс Российской Федерации. Гражданский кодекс является нормативной базой гражданского права.

Кодекс определяет принципы взаимоотношений субъектов на всех уровнях: начиная от граждан и заканчивая государством, и является главным регулятором экономической жизни общества. Основная его цель – обеспечение равноправия субъектов предпринимательства во всех сферах рыночной экономики.

Специфика гражданского законодательства в сфере страхования состоит в том, что оно обеспечивает равноправие всех субъектов страховых сделок, но при приоритете интересов страхователя. Это связано

33

с его меньшей защищенностью. Во-первых, особенности проявления сущности страхования состоят в том, что страхователь уплачивает страховщику в момент заключения договора реальные деньги, а взамен получает не равноценный по стоимости товар, а лишь обещание страховой защиты. Во-вторых, страхование отличается сложностью процедур, связанных с расчетом страховых тарифов, ущербов, сумм выплат по ним, и основано на специфической терминологии, что затрудняет понимание страховых документов и различных аспектов страховых сделок неподготовленным страхователем. В-третьих, на страже интересов страховых компаний стоят имеющиеся в их штате профессиональные юристы. В силу перечисленных причин система гражданского права обеспечивает равенство прав и обязанностей участников страховых сделок через приоритетную защиту интересов страхователей, так как страховые сделки – самые сложные из всех видов предпринимательских сделок именно для клиентов.

Второй уровень – специальное (отраслевое) законодательство, которое регулирует правовые и экономические отношения в конкретных отраслях экономики. Отраслевое законодательство в страховании определяется гл. 48 Гражданского кодекса и Федеральным законом от 27 ноября 1992 г. № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Эти законы устанавливают принципы организации страхового дела, дают трактовку основных страховых понятий и являются базой для разработки нормативных актов третьего уровня, а также документов страховых компаний.

Третий уровень – Указы Президента, нормативные акты Правительства, министерств и ведомств, в частности Министерства финансов Российской Федерации, Департамента страхового надзора Минфина России, Министерства по налогам и сборам, Государственного комитета по статистике и т. д. Например, к ним относятся, Указ Президента «Об обязательном личном страховании пассажиров (туристов, путешественников)», приказы и постановления Министерства финансов «О территориальных органах страхового надзора», «Правила формирования страховых резервов по видам страхования иным, чем страхование жизни», «Условия лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации» и т. д.

Документы третьего уровня конкретизируют отдельные статьи отраслевых законов, разгружают их от излишней детализации и поясняют порядок их исполнения в отношении тех или иных аспектов страховой деятельности.

Трехуровневое нормативное обеспечение определяет для каждой страховой компании: во-первых, четко сформулированный круг обязанностей перед клиентами, партнерами, государством и, во-вторых, определенные права. Реализация этих прав и обязанностей осуществляется через документы, разрабатываемые каждым конкретным субъектом страхового рынка. К ним

34

относятся: общие условия страхования, правила страхования, формы заявлений на страхование, договоров страхования, страховых полисов.

Развитие гражданских правоотношений в сфере охраны здоровья населения означает не только постепенный переход от административных методов регулирования медицинской деятельности к договорным, но и возможность широкого использования пациентами механизмов гражданско-правовой ответственности для защиты своих прав.

Гражданско-правовая ответственность – вид юридической ответственности, предусмотренный за гражданское правонарушение. Она наступает независимо от уголовной, административной ответственности и применяется отдельно либо дополняет эти виды ответственности.

Под гражданским правонарушением понимается нарушение гражданских прав других лиц или невыполнение своих гражданских обязанностей, предусмотренных Гражданским кодексом РФ (ГК), другими правовыми актами в сфере гражданского права или договором.

Отличительная особенность гражданско-правовой ответственности – усеченныйсоставгражданскогоправонарушения.Полныйсоставправонарушения включает объект, объективную сторону, субъект и субъективную сторону,

аобязательные условия гражданско-правовой ответственности:

1)наличие вреда или факта нарушения чьих-либо прав (объект правонарушения);

2)противоправность поведения ответчика, причинно-следственная связь между причинённым вредом и противоправным поведением (объективная сторона правонарушения).

Юридическая ответственность перед частными лицами, или граж- данско-правовая ответственность имеет существенные отличия от публично-правовой.

Во-первых, такая ответственность основывается на равенстве участников гражданских правоотношений, а, следовательно, может быть как односторонней, так и двусторонней. Например, при заключении договора на оказание медицинских услуг исковые требования могут быть предъявлены как пациентом медицинской организации за некачественное оказание медицинской помощи, так и медицинской организацией пациенту за несвоевременную оплату оказанных медицинских услуг. Кроме того, при предъявлении исковых требований одной стороной договора другая сторона может предъявить ей встречный иск.

Во-вторых, гражданско-правовая ответственность находит практическую реализацию, как правило, при желании потерпевшей стороны или ее законных представителей, а значит, наступает далеко не всегда. Например, пациент, неудовлетворенный качеством медицинской помощи, может потребовать с медицинской организации компенсации материального и морального вреда, а может и не делать этого.

35

В-третьих, основной вид требований в гражданском праве – это компенсация материального и морального вреда, в то время как уголовная и административная ответственность направлена на достижение общественного порядка и наказание правонарушителей.

При публичной правовой ответственности правонарушение направлено непосредственно против интересов государства, которое и привлекает правонарушителя к ответственности. В случае частной правовой ответственности привлечение правонарушителя к ответу – задача лица, чьи права и законные интересы нарушены. Государство в данном случае выступает в качестве арбитра и следит за неукоснительным соблюдением судебных решений.

Отрицательные последствия в виде нарушения прав пациента или причинения вреда его здоровью в процессе лечения – отправная точка гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, поскольку предполагают и наличие объекта правонарушения, и противоправность поведения сотрудников медицинской организации. Доказательства требует лишь причинно-следственная связь, объективно устанавливающая зависимость наступления отрицательных последствий от действий медицинского персонала. При отсутствии такой связи гражданскоправовая ответственность не наступает. Кроме того, гражданско-правовая ответственность за противоправные действия работника, связанные с исполнением им трудовых обязанностей, налагается на его работодателя.

Вгражданском праве различают два вида ответственности – договорную и внедоговорную. Указанное разделение связано с существованием двух видов гражданских правоотношений – договорных и внедоговорных. Первые регулируются как нормами права, так и условиями договора между субъектами, вторые – только правовыми нормами.

Врамках договорной ответственности выделяют ответственность за совершение противоправных сделок. Сделками признаются действия граждан и юридических лиц, направленные на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей (ст. 153 ГК РФ).

Можно назвать три варианта ответственности медицинских работников за нарушение условий действительности сделок.

1. При заключении сделки, не соответствующей закону или иным правовым актам (ст. 168 ГК РФ). Например, врач, не имеющий соответствующей лицензии, не может заключать индивидуальные сделки с пациентами на оказание медицинских услуг (ст. 7 ФЗ от 08.08.2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»). В данном случае сделка признается недействительной и стороны обязаны возвратить друг другу все полученное по ней (двусторонняя реституция).

2. При заключении сделки, совершенной с целью, противной основам правопорядка и нравственности (ст. 169 ГК РФ). Например, получение врачом медицинской организации личного вознаграждения от пациента.

36

Согласно ст. 575 ГК РФ, граждане, находящиеся на лечении в лечебных учреждениях, их супруги и родственники не имеют права дарить подарки работникам этих учреждений. Исключение составляют обычные подарки, стоимость которых не превышает пяти установленных законом МРОТ. Получение медицинским работником денежного вознаграждения или подарка от пациента, стоимость которого превышает пять МРОТ, расценивается как сделка, совершенная с целью, противной основам правопорядка и нравственности. В данном случае при наступлении ответственности все полученное медицинским работником по сделке взыскивается в доход РФ.

3. При заключении сделки, совершенной под влиянием заблуждения (ст. 178 ГК РФ), обмана или тяжелых обстоятельств (ст. 179 ГК РФ).

Договорная ответственность представляет собой санкцию за нарушение договорного обязательства. Например, об оказании платных медицинских услуг между гражданином и медицинской организацией. Оказание бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС также строится на договорных обязательствах между страховой компанией и медицинской организацией.

Договорное обязательство имеет две стороны, к которым относятся:

1)кредитор – сторона, наделенная правом требовать совершения или воздержания от совершения определенных действий;

2)должник – сторона, обязанная совершить определенные действия либо воздержаться от их совершения.

Как правило, договоры на оказание платных медицинских услуг являются взаимными: каждая сторона одновременно и кредитор, и должник. Например, пациент как кредитор имеет право требовать оказания ему медицинских услуг и как должник обязан эти услуги оплатить.

Медицинские работники могут нести договорную ответственность за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей только в случае нарушения личных договорных обязательств перед пациентом. В случае совершения медицинским работником действий, приведших к нарушению договорных обязательств медицинской организации перед пациентом, ответственность возлагается на медицинскую организацию (ст. 402 ГК РФ). Данная особенность гражданско-правовой ответственности связана с тем, что любая организация представляет совокупность ее работников, а значит, действия работников по выполнению своих трудовых обязанностей в сумме составляют деятельность самой организации, которая обязана контролировать их работу и обеспечивать ее безопасность. Одновременно медицинская организация, которая понесла ответственность вследствие неправомерных действий своего работника, вправе предъявить к нему регрессные требования на основании норм трудового законодательства (гл. 39 ТК РФ).

Договорная ответственность в медицинской деятельности представляет собой санкцию за невыполнение или ненадлежащее выполнение

37

медицинской организацией условий договора на оказание медицинских услуг. При этом вопросы ответственности регулируются нормами ГК РФ и Закона РФ от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей».

Например, при нарушении медицинской организацией сроков оказания услуги (то есть при ее невыполнении) (ст. 28 Закона РФ «О защите прав потребителей») пациент по своему выбору вправе:

назначить исполнителю новый срок;

поручить оказание услуги третьим лицам за разумную цену или выполнить ее своими силами и потребовать от исполнителя возмещения понесенных расходов;

потребовать уменьшения цены за оказание услуги;

расторгнуть договор об оказании услуги.

При обнаружении недостатков оказанной услуги (ст. 29 Закона РФ «Озащите правпотребителей»)пациентвправепосвоемувыборупотребовать:

безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;

безвозмездного повторного выполнения работы;

возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами.

Пациент вправе расторгнуть договор об оказании медицинской услуги только в том случае, если в установленный сторонами срок недостатки оказанной услуги не будут устранены. В то же время договор может быть расторгнут, если обнаружены существенные недостатки оказанной услуги или иные существенные отступления от условий договора.

Удовлетворение требований пациента о безвозмездном устранении недостатков и повторном оказании услуги не освобождает медицинскую организацию от ответственности в форме уплаты неустойки за нарушение срока выполнения обязательств. Требование о полном возмещении убытков, причиненных в связи с недостатками оказанной медицинской услуги, могут быть предъявлены в любом случае.

Договор на предоставление медицинских услуг, как и любые другие договоры, является одним из видов сделки. Граждане и их законные представители являются равноправными участниками правоотношений. Поэтому медицинским работникам необходимо четко уяснить для себя некоторые юридические понятия: что такое полная и частичная дееспособность, права несовершеннолетних, кто может являться законным представителем пациента и их права и обязанности.

38