Организация защиты прав пациентов в системе медицинского страхования. Учебное пособие

Приложение 3

Извлечение из Гражданского кодекса Российской Федерации

Часть 2 ГК РФ

Статья 1068. Ответственность юридического лица или гражданина за вред, причиненный его работником

1.Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный егоработникомприисполнениитрудовых(служебных,должностных)обязанностей.

Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

2.Хозяйственные товарищества и производственные кооперативы возмещают вред, причиненный их участниками (членами) при осуществлении последними предпринимательской, производственной или иной деятельности товарищества или кооператива.

Статья 1096. Лица, ответственные за вред, причиненный вследствие недостатков товара, работы или услуги

1)Вред, причиненный вследствие недостатков товара, подлежит возмещению по выбору потерпевшего продавцом или изготовителем товара.

2)Вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем).

3)Вред, причиненный вследствие непредоставления полной или достоверной информации о товаре (работе, услуге, подлежит возмещению лицами, указанными в пунктах 1 и 2 настоящей статьи.

Глава 8 ГК РФ

Статья 150. Нематериальные блага

1. Жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, право свободного передвижения, выбора места пребывания и жительства, право на имя, право авторства, иные личные неимущественные права и другие нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом. В случаях и в порядке, предусмотренных законом, личные несущественные права и другие

89

нематериальные блага, принадлежащие умершему, могут осуществляться

изащищаться другими лицами, в том числе наследниками правообладателя.

2.Нематериальные блага защищаются в соответствии с настоящим Кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (ст. 12) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.

Статья 151. Компенсация морального вреда

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

Статья 152. Защита чести, достоинства и деловой репутации

Гражданин вправе требовать по суду опровержения порочащих его честь, достоинство или деловую репутацию сведений, если распространивший такие сведения не докажет, что они соответствуют действительности.

По требованию заинтересованных лиц допускается защита чести и достоинства гражданина и после его смерти.

2.Если сведения, порочащие честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, распространены в средствах массовой информации, они должны быть опровергнуты в тех же средствах массовой информации.

Если указанные сведения содержатся в документе, исходящем от организации, такой документ подлежит замене или отзыву.

Порядок опровержения в иных случаях устанавливается судом.

3.Гражданин, в отношении которого средствами массовой информации опубликованы сведения, ущемляющие его права или охраняемые законом интересы, имеет право на опубликование своего ответа в тех же средствах массовой информации.

4.Если решение суда не выполнено, суд вправе наложить на нарушителя штраф, взыскиваемый в размере и в порядке, предусмотренных процессуальным законодательством, в доход Российской Федерации. Уплата штрафа не освобождает нарушителя от обязанности выполнить предусмотренное решением суда действие.

90

5.Гражданин, в отношении которого распространены сведения, порочащие его честь, достоинство или деловую репутацию, вправе наряду

сопровержением таких сведений требовать возмещения убытков и морального вреда, причиненных их распространением.

6.Если установить лицо, распространившее сведения, порочащие честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, невозможно, то лицо, в отношении которого такие сведения распространены, вправе обратиться в суд с заявлением о признании распространенных сведений не соответствующими действительности.

7.Правила настоящей статьи о защите деловой репутации гражданина соответственноприменяются кзащитеделовой репутации юридического лица.

91

Приложение 4

Положение о порядке организации защиты прав граждан

всистеме обязательного медицинского страхования

вКемеровской области (2000 г.)

Порядок организации работы по разбору письменных обращений (жалоб) застрахованных

Защита прав застрахованных во внесудебном порядке осуществляется на основании договоров системы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации и правовыми, нормативными актами Кемеровской области.

При поступлении жалобы на некачественное оказание медицинской помощи она подлежит регистрации в суточный срок в соответствующем «Журнале регистрации жалоб и письменных обращений».

Полученнаяинформациязаписываетсявсоответствующихграфахжурнала:

Специалист по ЗПЗ обязан вести учет претензий (жалоб) и обращений на некачественное оказание медицинской помощи, проводить их анализ в разрезе каждого медицинского учреждения, структурного подразделения, медицинского работника, работающего в системе обязательного медицинского страхования.

Каждый случай обращения оформляется письменно по типовой форме (претензия).

Всодержании претензии застрахованный должен по возможности четко сформулировать вопросы, на которые он желает получить ответ в результате разбора жалобы, а также определить размер компенсации, на которую он рассчитывает по результатам разбора.

Жалоба рассматривается специалистами на предмет подведомственности

ив случае неподведомственности застрахованному направляется уведомление в пятидневный срок.

Втечение двух рабочих дней специалист по ЗПЗ должен ознакомиться с содержанием претензии, определить объем медицинской документации, необходимый для качественного разбора жалобы, а также составить предварительный план разбора претензии.

Вслучае нецелесообразности проведения экспертизы качества медицинской помощи лицу, подавшему жалобу, направляется мотивированный ответ в пятидневный срок.

92

Специалист службы ЗПЗ запрашивает в медицинском учреждении всю необходимую для разбора медицинскую документацию, которую ЛПУ обязано предоставить в течение трех рабочих дней (запрос).

Запрос должен сопровождаться копией претензии с разрешением застрахованного на допуск к его медицинской документации.

При получении медицинской документации из ЛПУ специалист СМО должен:

ознакомиться с ее содержанием;

в течение следующих пяти рабочих дней определить кандидатуры независимых экспертов согласно списку независимых экспертов, утвержденному органом управления здравоохранением субъекта РФ, для рецензии документации и разбора жалобы;

четко сформулировать вопросы, на которые должен ответить рецензент в процессе разбора;

определить дальнейшую тактику разбора жалобы.

В случае возникновения осложнений, потери органа, выхода на инвалидность, смерти застрахованного страховщик создает комиссию для разбора претензии, включая в нее представителей органа управления здравоохранения либо специалистов, им назначенных, независимых экспертов, а также представителей Ассоциации врачей.

Время разбора жалобы комиссией не должно превышать 10– 15 рабочих дней. В ходе работы комиссии проводятся анализ и рецензия необходимых документов, освидетельствование больного (по показаниям), разбор данного случая с медицинским персоналом, принявшим участие в лечении больного, дается заключение и оформляется акт медикофармацевтической экспертизы.

По результатам разбора жалобы комиссией специалист по ЗПЗ составляет акт претензии по установленной форме.

Один экземпляр акта претензии направляется в ЛПУ, второй экземпляр остается в бухгалтерии СМО. Акт претензии является основанием для снятия штрафа с ответчика или отнесения в счет взаиморасчетов заявленной по акту претензии суммы.

Всоответствии со ст. 4 Закона об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан, страховщик обязан в тридцатидневный срок дать заявителю ответ в письменной форме по результатам разбора жалобы (ответ-информация).

Вслучае согласия пациента и ЛПУ решение экспертной комиссии оформляется мировое соглашение и проводится возмещение ущерба пациенту.

Для осуществления страховщиком выплат застрахованному необходимо письменное согласие страхователя по установленной форме. Выплаты застрахованному неработающему населению производятся на основании письменного обращения заявителя путем перечисления средств на личный расчетный счет в СБ РФ.

93

Вслучае, когда по каким-либо причинам разбор жалобы не укладывается в тридцатидневный срок, страховщик (специалист ЗПЗ) обязан в письменной форме уведомить застрахованного о продлении сроков разбора жалобы с указанием причин задержки.

По результатам работы экспертной комиссии страховая медицинская организация определяет размер штрафов в соответствии с «Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области».

Размер материального возмещения определяется на основании представленных заявителем документов, по согласованию со страховой медицинской организацией.

Срок рассмотрения жалобы застрахованного – 30 дней с момента поступления жалобы. При необходимости срок продляется мотивированным приказом руководителя СМО, но не более чем на 30 дней, с письменным уведомлением застрахованного о продлении срока разбора жалобы. При неурегулированности спора в досудебном порядке либо при несогласии заявителя с результатом он вправе передать спор на рассмотрение в суд.

Страховая медицинская организация вправе защищать права и законные интересы застрахованного в суде. В случае необходимости распоряжения в гражданском процессе специальными правами представительство СМО осуществляется на основании доверенности с перечислением указанных в ст. 30 ГПК РФ полномочий.

Оплата расходов СМО по представительству в судебных органах осуществляется на основании соглашения с застрахованным. Страховая медицинская организация обязана предоставить всю необходимую документацию при передаче дела в суд.

Перечень документов, необходимых для предъявления в суд иска по возмещению вреда, причиненного смертью кормильца:

1. Свидетельство о смерти.

2. Копия приказа.

3. Справка жилищных органов об иждивенцах.

4. Справка о заработной плате.

5. Документы, подтверждающие расходы на погребение и т. д. Перечень документов, необходимых для предъявления в суд иска по

возмещению материального ущерба, причиненного повреждением здоровья: 1. Справки-счета, подтверждающие расходы по приобретению лекарственных средств (чеки, копии чеков, другие платежные документы). 2. Квитанции и другие документы, подтверждающие расходы по

постороннему уходу, протезированию, усиленному питанию и т. д.

Всоответствии со ст. 151 ГК РФ предусматривается компенсация гражданину морального вреда в случаях причинения вреда действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага. В случае

94

отсутствия специального указания в законе (нормы прямого действия) применяется ст. 131 ОГЗ СССР.

Перечень документов, необходимых для предъявления иска о возмещении морального вреда:

1.Акт экспертизы.

2.Справки соответствующих врачей, свидетельствующие об ухудшении психического состояния, здоровья в целом и моральных переживаниях.

3.Другие документы.

После сбора соответствующих документов в медицинское учреждение направляется претензия с требованием уплатить соответствующую сумму.

СМО вправе наряду с требованиями об уплате штрафных санкций после предъявления соответствующих документов включить в претензию требования по возмещению морального и материального вреда, причиненного застрахованному.

При этом в претензии указываются штрафные санкции с соответствующим расчетом, размер материального возмещения физического и морального ущерба с соответствующим расчетом.

95

ПРЕТЕНЗИЯ

к качеству оказания медицинской помощи

Предъявитель___________________________________________________

(ФИО, год рождения)

_______________________________________________________________

(Место жительства, домашний телефон)

_______________________________________________________________

(Место работы, серия, № страхового полиса)

Ответчик_______________________________________________________

(наименование медучреждения, отделения)

______________________________________________________________

(ФИО медработника, к которому предъявлена жалоба) Содержание претензии (жалобы) ___________________________________

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Разрешаю специалистам страховой компании пользоваться моей медицинской документацией, а также информацией о состоянии моего здоровья, связанной с разбором данной претензии.

96

ЗАПРОС

Главному врачу

____________________________________________

(ЛПУ, ФИО)

В связи с поступившей в страховую организацию жалобой от

________________________________________________________________

____________________________________________________________

(ФИО застрахованного, адрес, номер страхового полиса)

Проходившего(ей) лечение в ___________________________________

(наименование ЛПУ, сроки лечения) прошу предоставить документацию, необходимую для разбора данного случая:

1.____________________________

2.____________________________

3.____________________________

Жалоба (копия) прилагается.

Дата _________________

97

АКТ претензии на возмещение

материального ущерба лечебным учреждением

Предъявитель______________________________________________

Ответчик__________________________________________________

Основание для предъявления________________________

Содержание претензии_____________________________

__________________________________________________________

Заключение комиссии ______________________________________

__________________________________________________________

Члены комиссии ______________________________ подписи (ФИО)

Представители ЛПУ __________________ подписи

«____»__________200__ г.

Расчет суммы ущерба:_______________________________

Выявленные дефекты:______________________________

Финансовые санкции в соответствии с «Положением о порядке оплаты медицинских услуг»:

__________________________________________________________

Сумма штрафа: ____________________________________________

Экономист ______________________ подпись (ФИО)

Согласие (несогласие) с претензией (причины):

__________________________________________________________

В сумме____________________________

Главный врач ______________________ подпись (ФИО)

На основании согласия главного врача с претензией сумму штрафа, взимаемого с ЛПУ, утверждаю в размере______________________

Директор СМО _____________________ (ФИО) (подпись) «____»_____________200__ г.

98