Организация защиты прав пациентов в системе медицинского страхования. Учебное пособие

АКТ медико-фармацевтической экспертизы в лечебно-профилактическом учреждении

по заявлению_________________________________________

Дата проверки «____» _______________________200__ г. Состав комиссии: _____________________________________

1.Специалист по ЗПЗ СМО_____________________

2.Заместитель главного врача по лечебной части ________________

3.Провизор больницы___________________________________

В результате анализа медицинской и финансовой документации выяснено, что ____________________________________________________

действительно находился в больнице № ________ в ________________

отделении с «____»____________ по «____» ____________ 200 __ г. Представленные к оплате чеки за медикаменты соответствуют

времени госпитализации в отделении.

СМТ _____________________________________________ стоимость медикаментов составляет ________________ % от общей стоимости СМТ.

Фактическая стоимость потраченных больницей медикаментов:

1._________________________________________________________

2._________________________________________________________

3._________________________________________________________

4._________________________________________________________

5._________________________________________________________

Разница___________________________________________________

Заключение _______________________________________________

_________________________________________________________

Члены комиссии: ______________

______________

99

Ответ-информация по предъявленной претензии (жалобе)

Уважаемая(ый) ____________________________________________

В ответ на Ваше письмо от _____________________, вход. № ________

сообщаем, что Ваша претензия (жалоба) рассмотрена, а именно:

1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

3._____________________________________________________________

Проведена экспертиза качества оказанной Вам медицинской помощи. К проведению экспертизы привлекались независимые эксперты:

ФИО экспертов ________________________________________________

Доводим до Вашего сведения окончательный результат разбора претензии (жалобы):

1) по п. 1 ________________________________________________________

2) по п. 2 ________________________________________________________

3) по п. 3 ________________________________________________________

Директор СМО ___________________ подпись Дата

С разбором жалобы согласен.

Претензий не имею.

Сумму компенсации в размере ________________________ руб. получил. «___»________200__ г. (Подпись застрахованного)

100

Мировое соглашение о возмещении морального и материального вреда на досудебной стадии урегулирования спора

вдальнейшем именуемое «Учреждение», действующее на основании лицензии № _____от «____» _________ 200__г., выданной ______________

(наименование органа, выдавшего лицензию)

влице ___________________________________________________,

(должность, ФИО)

действующее на основании__________________________________

с одной стороны и_________________________________________

(ФИО пациента)

_______________________________________________________________

(паспорт, серия, №, кем выдан, дата выдачи) именуемый(ая) в дальнейшем «Гражданин», с другой стороны заключили настоящее соглашение на нижеследующих условиях:

1.Учреждение признает за собой ответственность за причинение вреда здоровью Гражданина при оказании ему медицинской помощи «___»_________200__г. в объёме ___________________________________

_______________________________(наименование медицинской услуги).

2.В качестве возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья Гражданину по вине Учреждения, последнее обязуется в срок до «___»________200__ г. возместить понесенные Гражданином расходы, вызванные повреждением здоровья в размере ________________ руб.

(сумма прописью)

3.В качестве компенсации морального вреда, причиненного Гражданину по вине Учреждения, оно обязуется в срок до «__»____200 _ г. выплатить ему компенсацию в размере _______________________ руб. (сумма прописью).

4.В свою очередь, Гражданин после получения указанной выше суммы возмещения вреда и компенсации морального вреда отказывается от требований к Учреждению по возмещению расходов, вызванных повреждением здоровья поименованных в данном соглашении, а также отказывается от требований к Учреждению о компенсации морального вреда.

5.Гражданин не вправе в дальнейшем предъявлять к Учреждению какие-либо претензии или иски по вопросам, урегулированным настоящим соглашением на досудебном этапе.

Подписи сторон:

Гражданин: Учреждение:

Согласие страхователя

Руководителю предприятия, учреждения, организации

_________________________

По заявлению работника Вашего предприятия _______________________

От «___»________________200__г. вход. № __________________________

Страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи, по результатам которой с ЛПУ

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование ЛПУ)

взыскан штраф, который в соответствии с п.______________ Договора о страховании работающего населения №_______________ от «___»_______________200__г. подлежит передаче страхователю или с Вашегосогласия–застрахованному(ч.3ст.27Законаомедицинскомстраховании). Просим Вас сообщить страховой медицинской организации Ваше решение о перечислении суммы штрафа, установленной для выплаты заявителю в размере ______________________________________________________:

–на счет предприятия _______________________________________

–либо вручить застрахованному лично _________________________

Сумма штрафа составляет _________________________________________

(сумма прописью)

Директор СМО ____________________________

(подпись)

«___»_______200_ г.

102

Приложение 2 к Положению о порядке организации защиты прав граждан в системе ОМС

ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ

опорядке рассмотрения обращений граждан

всистеме обязательного медицинского страхования

Настоящая Инструкция разработана с целью упорядочения и совершенствования работы с обращениями – жалобами, заявлениями, претензиями и предложениями застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования и в соответствии с нормами действующего законодательства, в том числе Законом «О медицинском страховании граждан в РФ», Указом Президиума Верховного Совета СССР

от 12.04.1968 г. № 2534-YII «О порядке рассмотрения предложений, заявлений и жалоб граждан», Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1, приказом ФОМС от 28.03.1997 г. № 35 и другими нормативными актами.

Инструкция разработана специалистами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области, Кузбасской ассоциации страховых организаций, Департамента охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области.

1. Сфера действия настоящей Инструкции

Настоящая Инструкция может быть использована как ведомственный документ Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и его филиалами, страховыми медицинскими организациями и их филиалами, медицинскими учреждениями, расположенными на территории Кемеровской области и работающими в системе обязательного медицинского страхования (далее – учреждения).

На основе данной Инструкции могут быть разработаны документы, детализирующие порядок (процедуру) работы с жалобами граждан в учреждениях, являющихся субъектами обязательного медицинского страхования.

Действие Инструкции распространяется и на обращения лиц, не застрахованных по обязательному медицинскому страхованию.

2. Общие правила работы с обращениями граждан

Обращения граждан подразделяются на жалобы, претензии, заявления, предложения.

Жалоба – обращение гражданина (его представителя) в учреждение по поводу причинения вреда его (либо его близких) жизни и здоровью, на неудовлетворительное качество оказания медицинских услуг,

103

деонтологические нарушения сотрудников медицинских учреждений, не содержащее требований на возмещение ущерба.

Претензия – обращение гражданина (его представителя) в учреждение по поводу причинения вреда его (либо его близких) жизни и здоровью, в том числе морального, а также причинения иного ущерба, с требованием их возмещения.

Заявление – обращение гражданина (его представителя) в учреждение с просьбой предоставить информацию, связанную с осуществлением им своего права защиты своих интересов (интересов представляемого), дать консультацию по вопросам, относящимся к компетенции учреждения, в которое поступило заявление,изатрагивающиминтересы обратившегосялица,идр.

Предложение– обращение гражданина (его представителя), содержащее предложенияобустранении недостаткови улучшении деятельности учреждения, работающеговсистемеобязательногомедицинскогострахования,изатрагивающее интересы определенной группы людей либо неопределенного числа граждан.

2.1.В целях своевременного рассмотрения предложений, заявлений, претензий и жалоб граждан:

– предложения, заявления, претензии подаются гражданами в те учреждения или тем должностным лицам, к непосредственному ведению которых относится разрешение данного вопроса;

– жалобы подаются в те органы или тем должностным лицам, которым непосредственно организационно, ведомственно либо финансово подотчетны учреждение илидолжностное лицо,действия которыхобжалуются.

Жалобы на действия медицинских учреждений (главных врачей) подаются руководителям территориальных органов управления здравоохранением (администрации территории).

Жалобы на действия страховых медицинских организаций подаются

вТерриториальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области.

Жалобы на действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования подаются в Правление ТФ ОМС, в Администрацию Кемеровской области.

2.2.Руководители и другие должностные лица учреждений, к ведению которых не относится решение вопросов, поставленных в предложениях, заявлениях, претензиях и жалобах, направляют их не позднее чем в пятидневный срок по принадлежности, извещая об этом заявителей, а при личном приеме разъясняют, куда им следует обратиться.

2.3.Запрещается направлять жалобы граждан для разрешения тем учреждениям или должностным лицам, действия которых обжалуются.

Для удобства использования настоящей Инструкции все виды обращений далее обозначаются одним термином «жалоба».

2.4.Учреждения, их руководители и другие должностные лица при рассмотрении жалоб обязаны:

104

внимательно разбираться в их существе, в случае необходимости истребовать нужные документы, направлять специалистов на места для проверки, принимать другие меры для объективного разрешения вопроса;

принимать обоснованные решения по жалобам, обеспечивать своевременное и правильное исполнение этих решений;

сообщать гражданам в письменной или устной форме о решениях, принятых по жалобам, а в случае их отклонения указывать мотивы; по просьбам граждан разъяснять порядок обжалования решений;

систематически анализировать и обобщать жалобы с целью своевременного выявления и устранения причин, порождающих нарушения прав и охраняемых законом интересов граждан.

2.5. Руководители и другие должностные лица учреждений обязаны проводить личный прием граждан.

Прием должен проводиться в установленные и доведенные до сведения граждан дни и часы. Личную ответственность за организацию приема и рассмотрение жалоб граждан в учреждениях несут их руководители.

3. Порядок регистрации, движения и сроки рассмотрения жалоб

3.1. Регистрация жалоб

3.1.1.Устные жалобы принимаются от гражданина лично или через его представителя, оформляются талоном унифицированного образца, записываются в журнал (книгу) регистрации жалоб с указанием фамилии принявшего жалобу должностного лица. Регистрация, движение и рассмотрение устных жалоб аналогичны письменным.

3.1.2.Письменные жалобы регистрируются в журнале регистрации жалоб и направляются в день их поступления в учреждение или не позднее следующегодня руководителюили другому должностномулицудля рассмотрения

сотметкой в журнале регистрации жалоб, кому направлена жалоба.

3.1.3.В журнале регистрации жалоб делаются следующие отметки: дата поступления жалобы, фамилия, имя, отчество заявителя, местожительства, место работы, содержание обращения, что сделано, ответственное лицо, дата окончания рассмотрения жалобы, подпись лица, ответственного за исполнение делопроизводства по жалобе, отметка о фактической дате рассмотрения жалобы.

Жалобы (устные, письменные), не содержащие сведений о заявителе (ФИО, место жительства, место работы для работающих), признаются анонимными и рассмотрению не подлежат.

3.1.4.Журнал (книга) регистрации жалоб хранится в одном месте и за его ведение назначается конкретное должностное лицо.

3.2.Движение жалобы

3.2.1.Руководитель учреждения делает резолюцию по существу жалобы и направляет ее должностному лицу, непосредственно ответственному за делопроизводство по жалобе (далее – исполнитель).

105

3.2.2.Исполнитель готовит и в месячный срок направляет письменный ответ на жалобу либо направляет руководителю докладную записку о продлении срока ответа на жалобу в связи с необходимостью провести более тщательную проверку с указанием мероприятий, а также предполагаемый срок, необходимый для такой проверки.

3.2.3.Письменный ответ заявителю готовится за подписью руководителя учреждения, рассматривающего жалобу, с указанием на экземпляре заявителя сведений об исполнителе.

3.3. Сроки рассмотрения жалоб

3.3.1.Руководитель, другое должностное лицо, получившие жалобу на рассмотрение, направляют ее непосредственному исполнителю не позднее чем в двухдневный срок со дня поступления ее на рассмотрение.

3.3.2.Общий срок рассмотрения жалоб – один месяц со дня поступления в учреждение, обязанное разрешить вопрос по существу, а не требующих дополнительного изучения и проверки – безотлагательно, но не позднее 15 дней.

В тех случаях, когда для разрешения жалобы необходимо проведение специальной проверки, истребование дополнительных материалов либо принятие других мер, сроки разрешения жалобы могут быть в порядке исключения продлены руководителем или его заместителем. О продлении сроков, указанных в настоящем пункте, руководитель учреждения выносит соответствующее распоряжение с указанием мотивов продления этих сроков. Сроки могут быть продлены не более чем на один месяц, с сообщением об этом заявителю.

Конкретные сроки могут быть установлены учреждением самостоятельно, но не выше максимальных сроков, установленных настоящей Инструкцией.

3.4. Безотлагательность рассмотрения жалоб с учетом ведомственной специфики

3.4.1.В медицинских учреждениях:

жалобы на неправильное, некачественное лечение (срок рассмотрения до семи дней);

жалобы на действия медицинского персонала (срок рассмотрения до трех дней);

жалобынанарушениеправанавыборврача,медицинскогоучреждения. 3.4.2. В страховых медицинских организациях:

жалобы на действия должностных лиц страховой медицинской организации, ответственных, в первую очередь, за заключение договоров страхования, выдачу полисов (срок рассмотрения до пяти дней);

жалобы на действия работников медицинского учреждения, нарушающих права заявителя как пациента.

3.4.3. ВТерриториальномфондеобязательногомедицинскогострахования:

жалобы на действия должностных лиц страховых медицинских организаций,нарушающихправазастрахованныхпострахованиюивыдачеполиса;

106

жалобы на действия работников Территориального фонда обязательного медицинского страхования;

жалобы на действия работников медицинских учреждений в случае, если имеется письменный (или устный) отказ работников страховых медицинских организаций в приеме жалобы или волокита с рассмотрением жалобы заявителя.

4. Порядок обжалования решений учреждений по принятой жалобе

4.1.Гражданин, не согласный с решением, принятым по его жалобе, может обжаловать это решение в тот орган или тому должностному лицу, которым непосредственно подчинены учреждение или должностное лицо, принявшие обжалуемое решение.

Вышестоящие в порядке подчиненности орган, должностное лицо обязанырассмотретьжалобувмесячныйсрок.Еслигражданинувудовлетворении жалобы отказано или он не получил ответа в течение месяца со дня ее подачи, то он вправе обратиться с жалобой в суд общей юрисдикции.

4.2.При создании третейского суда в системе обязательного медицинского страхования гражданин вправе подать иск в третейский суд

всоответствии с требованиями Положения о третейском суде.

5.Контроль над исполнением решений, принятых по жалобам,

иответственность должностных лиц

5.1.Руководитель учреждения может принять решение о необходимости проверки фактов, изложенных в жалобах, с выездом на место.

5.2.Жалобы особой значимости и исполнение принятых по ним решенийдолжны находиться вучреждениина особом контроле уруководителя, о чем делается отметка в журнале (книге) регистрации жалоб.

5.3.Исполнение решений по прочим жалобам находится на контроле у должностного лица, ответственного за рассмотрение жалобы. После исполнения решения (приказа, распоряжения) на решении (или жалобе) делается отметка «исполнено» и все материалы по жалобе, соответственно оформленные, направляются в архив учреждения.

5.4.Нарушение установленного порядка рассмотрения жалоб, волокита влекут в отношении виновных должностных лиц дисциплинарную ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Те же деяния должностных лиц, повлекшие за собой существенный вред интересам учреждений, правам и охраняемым законом интересам граждан, являются основанием для направления соответствующих материалов в правоохранительные органы для привлечения виновных лиц к уголовной ответственности.

Подача гражданином жалобы в клеветнических целях влечет ответственность в соответствии с действующим законодательством.

107

Правила обязательного медицинского страхования

населения Кемеровской области (извлечение)

7.11. Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию граждане имеют право на выбор лечащего врача внутри амбулаторнополиклинического учреждения, а также право обратиться за консультацией в любое амбулаторно-поликлиническое учреждение по направлению врача.

Кроме того, застрахованный имеет право выбора стационара в порядке, установленном территориальным органом управления охраны здоровья, при госпитализации среди тех стационаров, с которыми застраховавшая его организация имеет договоры о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (за исключением клинических отделений стационаров, а также тех стационаров, в которых застрахованный не сможет получить медицинские услуги из-за отсутствия лицензии или сертификата на эти услуги).

7.12.Объем и условия предоставления медицинских услуг гражданам определяются Территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая должна быть вывешена в доступном для пациентов месте, администрацией медицинского учреждения, действующего в системе обязательного медицинского страхования.

7.13.С претензиями по поводу отказа в предоставлении медицинских услуг, несоблюдения условий их предоставления и некачественного их предоставления застрахованные граждане обращаются в страховую медицинскую организацию, выдавшую им страховой медицинский полис, либо самостоятельно в соответствующие административные органы или суд.

Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в судебном порядке или через страховую организацию.

7.14.C претензиями на качество медицинской помощи застрахованные граждане обращаются в страховую организацию, выдавшую им страховой медицинский полис, либо самостоятельно в соответствующие административные и судебные органы.

Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

108