Организация защиты прав пациентов в системе медицинского страхования. Учебное пособие

прокурора или по решению суда (Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

При производстве всех экспертиз граждане имеют право требовать включения в состав экспертных комиссий независимых специалистов (ст. 53 Основ). Решения экспертных комиссий могут быть обжалованы всуде.

Бесплатный медицинский контроль детей, подростков, учащихся, инвалидов и пенсионеров, занимающихся физической культурой в соответствии с ч. 8 ст. 20 Основ.

Обязательноесоциальноестрахованиеотнесчастныхслучаевнапроизводстве и профессиональных болезней с полным возмещением вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им трудовых обязанностей.

Обязательный предварительный медицинский осмотр при приеме на работу во вредных условиях труда и периодические осмотры во время работы вэтих условиях(ч. 1 ст. 21 Основ),работодательнесётответственность за выделение средств на медицинские осмотры (ч. 4 ст. 21 Основ).

Раздел VI «Права граждан при оказании медико-социальной помощи»

определяет следующие права граждан в области охраны здоровья.

1. Уважительное и гуманное отношение со стороны персонала ЛПУ. Нарушение этого права (ст. 2, 17 Конституции РФ, ст. 150 ГК РФ)

медицинскими работниками может привести к искам пациентов с требованием возмещения им моральной ущерба (ст.151, 152, 1099–1101 ГК РФ) или даже уголовного преследования (ст. 130, 136 УК РФ).

2. Выбор врача (семейного и лечащего), выбор ЛПУ.

Право на выбор врача, в том числе, лечащего и семейного, выбор ЛПУ по договорам ОМС и ДМС, регулируется ст. 41 Конституции РФ;

п.1ст.927,п.1ст.935,ст.936и969ГКРФ;ч.3ст.22,п.2ст.0,ст.58,59Основ.

Лечащим врачом считается врач, который оказывает медицинскую помощь больному в период его пребывания в ЛПУ (ч.1 ст. 58), назначается по выбору пациента или руководителем ЛПУ (ч. 2 ст. 58); несет за него полную ответственность. Рекомендации консультантов реализуются лишь по согласованию с лечащим врачом (ч. 3 ст. 58 Основ), за исключением случаев, угрожающих жизни больного.

Пациент имеет право требовать замены лечащего врача, причем, последний обязан содействовать выбору другого врача (ч. 2 ст. 58). Лечащий врач может по согласованию с руководителями ЛПУ, и если это не угрожает жизни больного и не представляет опасности для окружающих, отказаться от лечения больного при нарушении пациентом правил внутреннего распорядка ЛПУ и несоблюдении предписаний (ч. 5 ст. 58).

Семейный врач оказывает первичную медико-санитарную помощь членам семьи независимо от пола и возраста. Для этого он должен пройти специальную многопрофильную подготовку (п. 3 ст. 22, ст. 59 Основ).

В ст. 58, 66, 68 Основ определяется ответственность лечащего врача за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей.

19

Пациенту дается право на выбор ЛПУ для лечения, что возможно в соответствии с договорами ОМС и ДМС (п. 2 ст. 30 Основ).

3. Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих СанПиН.

Правозакреплено вп.3.ст.30Основиобеспечиваетсяст.42Конституции РФ; ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; ФЗ «Об экологической экспертизе»; ФЗ «О радиационной безопасности».

На основе этих правовых норм разработаны санитарные правила и нормы, в том числе для устройства больниц, размещения диагностического

илечебного оборудования, для предотвращения распространения заболеваний

иотравлений (внутрибольничной инфекции, гепатита, ВИЧ-инфекции и др.). Нарушения санитарных правил может проходить в виде активных

действий или бездействия, в связи с чем наступает ответственность – административная, уголовная или гражданская с возмещением ущерба.

4. Проведение консилиума и консультаций других специалистов. Лечащий врач обязан выполнить эту просьбу, хотя ответственность

за лечение пациента сохраняется за лечащим врачом (п.4. ст. 30, ст. 58 Основ). Бесплатные консультации по вопросам планирования семьи при наличии социально значимых и опасных для окружающих заболеваний, по вопросам семейно-брачных отношений и генетических экспертиз (ч. 1

ст. 22 Основ).

5. Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.

В соответствии с п. 5. ст. 30 Основ назначение лекарственных и иных средств определяется лечащим или семейным врачом, врачом или фельдшером ССМП единолично, за исключением:

наркотических, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ, анаболических гормонов, а также дорогостоящих препаратов;

лекарств сверх территориального формуляра при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и (или) сочетанных заболеваний, при назначении опасной комбинации лекарств при непереносимости средств, входящих в территориальный формуляр;

лекарств согласно аналоговым формулярам в связи с отсутствием

вЛПУ средств, входящих в территориальный формуляр.

Назначения этих препаратов должны отражаться в медицинской документации за подписями лечащего врача, заведующего отделением или другого уполномоченного лица. Лишь больным с неотложными состояниями лечащий (дежурный) врач может назначать их единолично, но с последующим документальным оформлением.

6. Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении.

20

В соответствии с п. 6. ст. 30 Основ, ч. 3 ст. 61 Основ, Законов о психиатрической помощи и о трансплантации органов и (или) тканей, с согласия больного (его законного представителя) эта информация может быть передана другим лицам (в том числе должностным):

в интересах его обследования и лечения;

для проведения исследований и научных публикаций;

для учебного процесса;

иных целей.

Согласие следует оформлять документально. Нарушение этого права больного (ч. 3 ст. 61 Основ) несет за собой ответственность.

Согласно ч. 4 ст. 61 Основ, передача конфиденциальной информации, составляющей врачебную тайну, допускается в пяти случаях (этот перечень по закону является исчерпывающим):

в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с расследованием или судебным разбирательством;

в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью был причинен в результате противоправных действий.

7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Устанавливается ст. 32 Основ. Согласие является его необходимым предварительным условием включая согласие по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека (ст. 35–37 Основ), участие в биомедицинских исследованиях (ст. 43 Основ), в клинических испытаниях лекарств (ст. 40 Закона о лекарственных средствах). Согласие больного должно оформляться документально (приложение 4). Информация,

которую получают пациенты, в том числе несовершеннолетние (п. 5 ст. 24), о своем здоровье и предлагаемых методах лечения (ст. 31), должна быть исчерпывающей для получения согласия на лечение (ст. 32) или отказа от него (ст. 33).

Добровольность согласия пациента на вмешательство означает отсутствие какого-либо давления в момент принятия решения, а также возможность отзыва своего согласия в любое время.

21

Эта информация должна содержать сведения:

о характере патологии, прогнозе при лечении и без него;

о предлагаемых методах диагностики и лечения, степени их риска

ивозможности осложнений, наличии альтернативных способов лечения в этом или ином ЛПУ;

в такой форме, чтобы не испугать больного.

Если состояние больного не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство в его интересах является необходимым, то вопрос о его проведении должен решать консилиум, если это оказывается невозможным, то непосредственно дежурный (лечащий) врач, но с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ (ст. 32 Основ). В таком случае необходима подробная отметка в истории болезни и получение так называемого «отсроченного информированного согласия» больного (его законных представителей).

Информирование больного о возможном риске позволит сократить обвинения врачей в неисполнении или ненадлежащем исполнении своих обязанностей.

При неотложной помощи врачу, с одной стороны, необходимо получить информированное согласие больного на вмешательство, ибо без этого возможно возникновение медико-правовых конфликтов, а если был причинен вред, то и возмещать нанесенный ущерб (ст. 66, 68 Основ) или доказывать наличие крайней необходимости или обоснованного риска (УК РФ). С другой – промедление в оказании помощи при невозможности получения согласия также чревато конфликтами, вплоть до уголовной ответственности.

Участие в биомедицинских исследованиях. Законом разрешается участие человека в биомедицинских исследованиях при соблюдении ряда условий (ч. 6 ст. 43 Основ):

1)проведение их в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения;

2)проведение предварительных лабораторных экспериментов, в том числе, на животных, с положительным эффектом;

3)представление гражданину информации о целях, методах побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах эксперимента;

4)письменное согласие гражданина на участие, причем он имеет право на отказ на любой стадии;

5)отсутствие принуждения гражданина к участию в биомедицинском эксперименте.

Биомедицинские исследования включают также клинические испытания лекарственных средств (Закон о лекарственных средствах).

Пациент при этом имеет право отказаться от участия в испытании на любой его стадии.

22

8. Отказ от медицинского вмешательства.

По ст. 33–34 Основ без согласия граждан (их законных представителей) медицинская помощь допускается в отношении лиц страдающих:

заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

тяжелыми психическими расстройствами (Закон о психиатрической помощи);

или лиц, совершивших общественно опасные деяния.

При отказе от медицинской помощи гражданину следует сказать о возможности наступления неблагоприятных последствий, с обязательной записью в истории болезни или на специальном бланке отказа; отказ подписывается пациентом (его законным представителем) и врачом.

Вслучае отказа родителей или законных представителей несовершеннолетнего или недееспособного человека от медицинского вмешательства ЛПУ имеет право обратиться в суд за защитой интересов пациентов.

Вслучае неотложной помощи врач должен быть уверен не только в необходимости её оказания, но и в отсутствии альтернативы (крайняя необходимость и обоснованный риск)

9. Получение информации о своих правах и обязанностях, о состоянии своего здоровья.

Предусмотрено (ст. 31 Основ) право на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Информация о состоянии здоровья должна предоставляться пациенту (законному представителю) в доступной форме, включая сведения

орезультатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, о методах лечения и связанных с ними рисками, о возможных вариантах медицинского вмешательства, их возможных неблагоприятных последствиях.

Пациент может знакомиться с медицинской документацией, получать консультации по ее содержанию, получать её копии, если в ней не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация пациенту может быть передана лечащим врачом, заведующим отделением или другими специалистами, которые принимают непосредственное участие в обследовании и лечении.

При отказе больного от получения информации о своем здоровье она может быть ему представлена против его воли.

При наличии неблагоприятного прогноза заболевания информацию об этом врачи обязаны сообщать больному в деликатной форме и членам его семьи, если сам больной не запретил сообщать им об этом, не назначил лицо, которому должна быть передана данная информация.

Как разрешение, так и запрет больному на передачу информации об его здоровье законным представителям должны быть письменно оформлен.

Запрет больному на передачу информации о своём здоровье законным представителям является законным, за исключением случаев, предусмотренных ч. 4 ст. 61 Основ (врачебная тайна).

23

10. Получение медицинских и иных услуг в рамках программ ДМС. Это право имеет каждый пациент (п. 10 ст. 30), который заключил договор ДМС самостоятельно из личных средств или в пользу которого был заключен договор ДМС иным страхователем (предприятие, организация, учреждение). Предоставление услуг пациентам закрепляется

вдоговоре возмездного оказания услуг (ГК РФ).

11.Возмещение ущерба.

В соответствии п. 11 ст. 30, со ст. 68 Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи, при нарушении прав граждан в области охраны здоровья из-за недобросовестного выполнения врачами своих обязанностей, повлекшего за собой причинение вреда здоровью граждан или их смерть (ч. 1 ст. 68), ущерб возмещается согласно ч. 1 ст. 66 Основ и ГК РФ.

Врач обязан доказывать, что вред причинен не по его вине (презумпция виновности), что обеспечит ему освобождение от возмещения ущерба (ГК РФ). При определении величины вреда здоровью граждан учитывается:

степень утраты трудоспособности потерпевшего;

необходимые затраты на лечение и восстановление здоровья;

затраты на уход за больным;

упущенные профессиональные возможности;

затраты, связанные с необходимостью изменения места жительства и образа жизни, профессии;

потери, связанные с моральными травмами, невозможностью иметь детей или риском рождения детей с врожденными аномалиями.

Компенсация морального вреда производится по правилам ст. 151, 1099–1101 ГК РФ. Возмещение вреда здоровью граждан производится на основании решения суда по иску потерпевшего, членов его семьи, прокурора, уполномоченного на то органа государственного управления, общественной организации (объединения) в интересах пострадавшего. Сумма денежных средств взыскивается с причинителя вреда.

12. Допуск адвоката или иного представителя.

Право должно выполняться, если нет к этому медицинских противопоказаний (п. 12 ст. 30 Основ).

13. Допуск священнослужителя.

Предоставление условий для отправления религиозных обрядов, том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок ЛПУ (п. 13 ст. 30 Основ).

Это право является важным для неизлечимо больных, находящихся в специальныхЛПУ(хосписы,онкологическиеипсихиатрическиелечебницыидр.).

Реализация этого права одновременно является проявлением гуманного отношения к пациентам.

Установленные Основами права граждан на охрану здоровья дополняются в Законе «О медицинском страховании граждан в РФ».

24

Права застрахованных пациентов. В соответствии с Законом граждане России имеют право:

на ОМС и ДМС;

на выбор медицинской страховой организации;

на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

на получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено ли это в договоре медицинского страхования;

на возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Обязательное медицинское страхование рассматривается как часть государственного социального страхования и как форма социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья. ОМС устанавливалось как всеобщее (для всех граждан) и было призвано обеспечить государственные социальные гарантии граждан в области оказания медицинской помощи населению РФ.

В соответствии с указанным законом формулировались нормы программ ОМС, на основе которых работает система ОМС.

В законодательстве РФ заложен механизм финансового подкрепления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам

вРФ, предусмотрен порядок обеспечения медицинской помощью граждан на основе обязательного и добровольного медицинского страхования.

Система обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС.

Особое положение в системе ОМС Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» отводит Федеральному и территориальным фондам ОМС.

Фонды ОМС являются органами государственного управления финансами в системе ОМС. Вместе с тем, одна из основных задач – обеспечение предусмотренных российским законодательством прав граждан в системе ОМС. Политика Фондов прямо влияет на обеспечение прав граждан в ОМС, улучшение качества медицинской помощи и способствует устойчивости системы ОМС.

Законом «О медицинском страховании» введен новый правовой подход к организации деятельности – регулирование отношений между субъектами ОМС на основе договоров. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.

25

Территориальные системы обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС создают гибкую, последовательную, доступную для гражданина систему, обеспечивающую защиту его прав в условиях ОМС с участием органов законодательной и исполнительной власти.

Система обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС характеризуется наличием «объекта» и «субъектов» системы.

Объект системы – право на медицинскую помощь, которое представлено объективным и субъективным правом. Объективное право жителей субъекта РФ определяет объем бесплатной медицинской помощи и представлено в виде территориальной программы обязательного медицинского страхования. Субъективное право определяет объем медицинской помощи конкретному пациенту, оно представлено в виде стандарта медицинской помощи или протокола ведения больного при конкретном заболевании. Таким образом, субъективное право пациента – часть объективного права гражданина.

Субъекты системы обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС в субъекте федерации – это органы законодательной и исполнительной власти, органы управления здравоохранением, органы прокуратуры и юстиции, территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и другие заинтересованные органы. Только при их совместной работе возможна полноценная защита прав граждан при оказании медицинской помощи.

Федеральным фондом ОМС разработаны нормативно-правовые документы, в которых предложен механизм обеспечения прав граждан и их информированности о правах в области охраны здоровья.

В других медицинских Законах отражаются особенности прав пациентов и правового регулирования медицинской деятельности.

Действие Закона РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» распространяется на граждан, лиц без гражданства, иностранных граждан и юридических лиц.

При осуществлении иммунопрофилактики инфекционных заболеваний граждане имеют право на:

получение от врачей полной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях;

выбор ЛПУ любой формы собственности либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой;

бесплатность профилактических прививок в государственной и муниципальной системах здравоохранения, как включенных в национальный календарь (гепатит В, дифтерия, коклюш, корь, краснуха, полиомиелит, столбняк, туберкулез, эпидемический паротит), так и по эпидемическим показаниям;

26

бесплатный медицинский осмотр и медицинское обследование в государственных и муниципальных ЛПУ для определения медицинских противопоказаний;

доступность профилактических прививок;

отказ от прививок в письменной форме;

согласие на проведение прививок, в том числе законных представителей несовершеннолетних и недееспособных лиц;

бесплатное лечение в государственных и муниципальных ЛПУ при возникновении поствакцинальных осложнений;

проведение прививок в соответствующих условиях, включая наличие сертификата на иммунобиологические препараты и лицензии на этот вид деятельности в ЛПУ;

наличие сертификата, в котором регистрируются проведённые профилактические прививки;

социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений (единовременное пособие, получение членами семьи пособий при смерти гражданина, ежемесячные денежные компенсации, пособие по временной нетрудоспособности).

При отказе от проведения прививок гражданину должно быть разъяснено, что это влечет за собой:

запрет на выезд в страны, в которых требуются конкретные профилактические прививки, и в соответствии с международными СанПиН или договорами России;

временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения при угрозе возникновения заболеваний или массовых инфекционных болезней;

отказ в приеме на работу или отстранение от нее в связи с высоким риском инфекционных заболеваний.

Закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»

распространяется на граждан, лиц без гражданства, иностранных граждан

июридических лиц всех форм собственности и устанавливает гарантии государства и прав граждан. Государство гарантирует:

регулярное информирование населения о мерах профилактики;

эпидемиологический контроль над ВИЧ-инфекцией;

производство средств профилактики, диагностики и лечения, контроль над безопасностью медицинских препаратов;

доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции (в том числе анонимного), с предварительными или последующими консультациями;

обеспечение безопасности освидетельствования как для пациента, так и врача (медицинского работника);

27

бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам России, бесплатный проезд к месту лечения и обратно на территории страны, бесплатное предоставление лекарств при лечении в амбулаторных и стационарных условиях;

развитие научных исследований и подготовка специалистов, включение в образовательные программы вопросов нравственного и полового воспитания;

социально-бытовая помощь ВИЧ-инфицированным гражданам России, получение ими образования и переквалификации, трудоустройство;

сотрудничество и обмен информацией в рамках международных договоренностей по предупреждению ВИЧ-инфекции;

соблюдение прав и свобод ВИЧ-инфицированных лиц.

Граждане России, лица без гражданства, беженцы и временные переселенцы, иностранные граждане имеют право на:

доступность медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию (в том числе анонимного), с предварительным или последующим консультированием;

обеспечение безопасности такого медицинского освидетельствования для пациента и врача;

получение официального документа о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции в государственных и муниципальных ЛПУ;

повторное освидетельствование в том же учреждении или в ином по выбору пациента, независимо от срока, прошедшего с момента предыдущего обследования (ст. 12);

добровольность прохождения медицинского освидетельствования, за исключением случаев, отмеченных в ст. 9 и требующих обязательного обследования;

согласие законных представителей несовершеннолетних в возрасте до 14 лет или недееспособных лиц на их освидетельствование: представители имеют право присутствовать при обследовании;

присутствие при освидетельствовании пациента его законного представителя, с оформлением представительства в соответствии с действующим законодательством (ГК РФ);

защиту личной безопасности и предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в том числе при пребывании физических лиц в ЛПУ любой формы собственности и нахождении их вместе с ВИЧ-инфицированными;

безопасность медицинских средств, используемых для профилактики и диагностики ВИЧ-инфекции;

информацию о мерах профилактики ВИЧ-инфекции.

Вопросы регулирования оборота лекарственных средств конкретизированы в ФЗ «О лекарственных средствах». Перечень категорий

28