Организация защиты прав пациентов в системе медицинского страхования. Учебное пособие

осуществлено, потребовать в судебном порядке его осуществления лицом, на которое возложена обязанность страхования.

Добровольное страхование характеризуется следующими чертами:

Договор страхования заключается на основе свободного волеизъявления страхователя и страховщика исходя из оценки рискови своих возможностей.

Возможности страховщика могут быть ограничены: составом видов страхования, разрешенных полученной страховщиком лицензией, объемом страховых обязательств, который он может принять на себя с учетом финансового состояния.

Возможности страхователя могут ограничиваться: недостаточностью денежных средств для уплаты страховой премии страховщику; не полностью удовлетворяющими страхователя условиями страхования, предлагаемыми данным страховщиком.

Основополагающие требования к заключению и выполнению договоров добровольного страхования, а также основные права, обязанности

иответственность страхователя и страховщика устанавливаются ГК РФ, Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ» и другими нормативными актами. Конкретные же страховые правоотношения страхователя и страховщика устанавливаются договорами добровольного страхования и правилами страхования, которые должны разрабатываться в полном соответствии с законодательством РФ, утверждаться руководителем страховой организации и согласовываться с государственным органом страхового надзора.

Существенные условия договора добровольного страхования – предметы (объекты) страхования, страховые риски (страховые случаи), страховая сумма и срок страхования, а также некоторые другие условия (страховой тариф, льготы по оплате страховой премии в виде предоставления рассрочки платежей и/или скидки) согласовываются страхователем и страховщиком при заключении договора.

Обязательное социальное страхование – часть государственной системы защиты населения, осуществляемой в форме страхования работающих граждан от возможного изменения материального и социального положения, в том числе по не зависящим от них обстоятельствам.

Обязательное социальное страхование образует систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального или социального положения работающих граждан, вследствие признания безработными, трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления других установленных законодательством социальных страховых рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию.

9

Косновнымпринципамобязательногосоциальногострахованияотносятся:

устойчивостьобязательного социальногострахования,поддерживаемая на основе эквивалентности страхового обеспечения и страховых взносов;

всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц социальных гарантий;

государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от социальных страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному социальному страхованию независимо от финансового положения страховщика;

государственное регулирование системы обязательного социального страхования;

паритетность участия представителей субъектов обязательного социального страхования в органах управления системы обязательного социального страхования;

обязательность уплаты страхователями страховых взносов в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования;

ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования;

обеспечение надзора и общественного контроля;

автономность финансовой системы обязательного социального страхования.

Основные термины страхования. В связи с проведением страхования возникает совокупность сложных специфических отношений, связанных с проявлением различных страховых интересов участников страхования, разнообразием подлежащих страхованию объектов, наличием широкого круга страховых случаев, охватываемых страхованием, и с другими факторами.

Поэтому каждый страховой термин выделяет характерные черты и содержание определенной группы страховых отношений.

Наиболее общие условия страхования выражают следующие страховые понятия и термины:

страховая защита – совокупность перераспределительных отношений по поводу преодоления и возмещения ущерба, наносимого конкретным объектам общественного производства;

страховой интерес – экономическая потребность, заинтересованность участвовать в страховании;

страховщик – специализированная организация, проводящая страхование, принимающая на себя за определенную плату материальные последствия риска страхователя и возмещающая ущерб страхователю в случае наступления страхового случая;

10

страхователь – физическое или юридическое лицо, уплачивающее страховые взносы и вступающее в конкретные страховые отношения с передачей риска страховщику;

застрахованный– физическое лицо, жизнь, здоровье, трудоспособность которого являются объектами страховой защиты по личному страхованию;

объекты и предметы страхования – подлежащие страхованию материальные ценности; гражданская ответственность, доход, а в личном страховании – жизнь, здоровье и трудоспособность граждан;

страховая ответственность (страховое покрытие) – обязанность страховщика выплатить страховое возмещение или страховую сумму при оговоренных последствиях произошедших страховых случаев;

выгодоприобретатель (получатель) страхового возмещения или страховой суммы – физическое или юридическое лицо, которому по условиям страхования предоставлено право на получение соответствующих денежных средств;

страховое свидетельство (страховой полис) – документ, удостоверяющий факт страхования имущества или личного страхования. За рубежом страховой полис может быть ценной бумагой. Законодательство РФ не относит страховой полис к ценным бумагам.

Субъектами обязательного социального страхования являются страхователи, страховщики, застрахованные лица.

Страхователи обязательного социального страхования – организации любой организационно-правовой формы,также граждане, которые должны

всоответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы, являющиеся обязательными платежами. Страхователями выступают также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, обязанные уплачивать страховые взносы.

Страховщики обязательного социального страхования – некоммерческие организации, создаваемые для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

Застрахованные лица по обязательному социальному страхованию – граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или другие категории граждан, у которых возникают отношения по обязательному социальному страхованию.

11

1.2.Международный опыт организации социальной защиты граждан

Общие права граждан, связанные с получением медицинской помощи, занимают вторую ступень в комплексе прав на охрану здоровья. Никакие ограничения прав пациентов не должны нарушать права человека, и каждое ограничение должно иметь под собой правовую базу в виде законодательства той или иной страны. Осуществление прав должно происходить не в ущерб здоровью других членов общества и не нарушать их человеческих прав.

Выбор стратегии в вопросах обеспечения прав пациентов и их обязанностей должен быть тщательно подготовлен с тем, чтобы намерения могли гарантированно перерасти в действия, что обеспечит поддержку со стороны заинтересованных сторон.

Ситуации в разных странах неодинаковы в силу различий действующих в них законодательств, организации национальных служб здравоохранения, экономических условий, социальных, культурных и нравственных ценностей; однако существуют некоторые общие принципы политики в области защиты прав пациентов, которые могут быть должным образом адаптированы к условиям каждой отдельно взятой страны.

Эти права, связанные с получением медицинской помощи, сформулированы в международных правовых актах о правах человека в области охраны здоровья.

Всеобщая декларация прав человека. В Париже 10 декабря 1948 г.

Генеральной Ассамблеей ООН была принята Всеобщая декларация прав человека. Ст. 25 декларации посвящена правам человека на здоровье и надлежащее медицинское обслуживание. Согласно статье:

1)«Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, а также право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного cлучaя утраты средств к существованию по независящим от него обстоятельствам».

2)«Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь. Все дети, родившиеся в браке или вне брака, должны пользоваться одинаковой социальной защитой».

Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах. Всеобщая декларация прав человека положила начало международному признанию необходимости уважать достоинство человека и появлению целого ряда других международных документов, являющихся основой для защиты прав граждан в большинстве стран мира. Важнейшим

12

среди них является Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, вступивший в силу в 1976 г.

Ст. 9 Пакта установлено право каждого человека на социальное обеспечение, включая право на социальное страхование.

В ст. 10 установлены нормы особой охраны матерей в течение разумного периода до и после родов (п. 2) и особые меры охраны и помощи, которые должны приниматься в отношении всех детей и подростков (п. 3). Ст. 12 устанавливается требование для участвующих в Пакте государств признавать право каждого человека на наивысший уровень физического и психического здоровья. При этом определяются меры, которые должны быть приняты участвующими в Пакте государствами, необходимые:

для сокращения мертворождаемости и детской смертности, а также здорового развития ребенка;

для улучшения всех аспектов гигиены внешней среды и гигиены труда в промышленности;

для предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьбы с ними;

для создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.

Декларация и Пакт подготавливали юридические основы для разработки проблемы прав пациента как в международном масштабе, так и на уровне отдельных стран.

Всеобщая декларация прав человека, как и другие декларации, конвенции, воззвания содержит только нормы-рекомендации. Сами по себе они не создают для государства обязательных правовых требований, однако эти документы оказывают реальное влияние на регулирование отношений между государствами и в определенной мере затрудняют действия государств, ограничивающие права граждан. Это объясняется тем, что государство, поддержавшее декларацию, конвенцию или воззвание, не может в своих действиях противоречить нормам-рекомендациям.

В отличие от этого пакты о правах человека как международные договоры содержат обязательные для государства нормы поведения. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах представляется наиболее значимым документом для обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья.

Основы концепции прав пациента в Европе. Европейское консультативное совещание ВОЗ по правам пациента, проходившее в Амстердаме с 28 по 30 марта 1994 г., приняло «Основы концепции прав пациента в Европе: Общие положения» (Principles of the Rights of Patients in Europe; A Common Framework). Документ представляет собой свод основных принципов, направленных на поддержку и осуществление прав пациента на территории европейских государств - членов ВОЗ.

13

Региональная конференция ВОЗ (Копенгаген, 5–9 декабря 1994 г.) по политике в области здравоохранения (WHO Regional Conference on Health Policy) явилась важным этапом борьбы за обеспечение прав пациента в Европе. На Региональной конференции ВОЗ в Вене (25–28 марта 1996 г.) по проблемам систем здравоохранения в изменяющейся Европе (WHO Regional Conference on Health Care Systems in Transition in Europe)

рассмотрены вопросы, касающиеся прав, роли и обязанностей как пациентов, так и медицинских работников. Региональное бюро ВОЗ обеспечивает механизмы контроля над происходящими в странах событиями.

В Основах концепции прав пациента в Европе использованы следующие термины:

Пациент(ы) – здоровый (здоровые) или больной (больные) потребитель (потребители) медицинских услуг.

Дискриминация – различение лиц, находящихся в одинаковом, с точки зрения медицины, статусе по критериям расы, пола, религиозным и политическим убеждениям, принадлежности к национальному меньшинству либо по признаку личной антипатии.

Медицинская помощь – врачебные, сестринские или связанные с ними услуги, оказываемые производителями медицинских услуг и лечебно-профилактическими учреждениями.

Производители медицинских услуг – врачи, сестры, дантисты и представители других медицинских профессий.

Медицинское вмешательство – любое обследование, лечение или иное действие, преследующее профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную цель, выполняемое врачом или иным производителем медицинских услуг.

Лечебно-профилактическое учреждение – медицинское учреждение, подобное больнице, дому сестринского ухода или дому инвалидов.

Помощь умирающему – медицинская помощь пациенту, оказываемая в тех случаях, когда доступными методами лечения невозможно улучшить фатальный прогноз исхода заболевания или состояния, а также медицинская помощь, оказываемая непосредственно перед смертью пациента.

Социальные права в области охраны здоровья cвязаны с социальным обязательствами, взятыми на себя или возложенными на правительство, общественные или частные организации по разумному обеспечению всего населения медицинской помощью.

Индивидуальные права пациента – право на целостность личности, на невмешательство в личную жизнь, на конфиденциальность и религиозные убеждения. Хотя настоящий документ направлен на развитие социальных прав, его доминирующий акцент смещен в область индивидуальных прав.

14

1.3.Правовая основа социальной защиты граждан

вРоссийской Федерации

Существуют три составляющие социальной защиты граждан:

социальное обеспечение – форма солидарной помощи населению, осуществляемая за счет государственного бюджета;

социальное страхование – система отношений по распределению

иперераспределению национального дохода, заключающихся в формировании специальных страховых фондов для содержания лиц, не участвующих в общественном труде. Фонды социального страхования формируются из государственных дотаций и страховых взносов, уплачиваемых работодателями и работающими гражданами;

социальное вспомоществование (благотворительность) – добровольная деятельность граждан и юридических лиц по бескорыстной передаче гражданам или юридическим лицам имущества или денежных средств.

Рассмотрим процесс поэтапного формирования социальной защиты. На первом этапе происходит выделение из всего населения целевых групп – лиц, нуждающихся в социальной защите. Для этого применяются

механизмы контроля и критерии определения семейных доходов.

На втором этапе выбираются методы, обеспечивающие целенаправленную помощь. Для этого осуществляется привязка помощи к конкретным регионам страны или социальным группам населения.

На третьем этапе проводится оценка уровня жизни, необходимая для правильного определения целевых групп, обследуются семейные бюджеты с учетом всех доходов в денежной и натуральной формах.

В целях определения объектов социальной помощи применяется концепция минимально необходимого уровня потребления – минимальная потребительская корзина, являющаяся важнейшим фактором экономического прогресса и уровня социально-экономического развития страны.

Важным вопросом обеспечения государственной социальной защиты является выбор способов предоставления пособий, дотаций, льгот. Они могут предоставляться в денежной и натуральной формах.

Повышению эффективности социальной защиты населения способствует использование моделей персонифицированного финансирования социальных потребностей отдельных категорий граждан.

До сих пор социальная защита в России основывалась на универсальном принципе предоставления социальных услуг всем членам общества или всем лицам, относящимся к определенной категории населения, например, ветеранам войны, без проверки нуждаемости. В ближайшее время должно быть завершено создание в Российской Федерации системы адресной социальной помощи.

Государственные и муниципальные услуги, предоставление которых физическим лицам на безвозмездной и безвозвратной основе за счет

15

бюджетов всех уровней, а также государственных внебюджетных фондов гарантировано государством на определенном минимально допустимом уровне на всей территории Российской Федерации, называются

минимальными государственными социальными стандартами.

Минимально допустимая стоимость предоставляемых за счет средств соответствующих бюджетов органами государственной власти или местного самоуправления государственных или муниципальных услуг в денежном выражении в расчете на душу населения представляет собой минимальную бюджетную обеспеченность.

Система государственных минимальных социальных стандартов формируется при определении финансовых нормативов для разработки бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов на единой правовой базе и общих методологических принципах. Нормативы финансовых затрат на единицу предоставляемых государственных или муниципальных услуг разрабатывает и утверждает федеральный орган исполнительной власти.

Указанные нормативы используются при расчете финансирования государственного заказа на предоставление социальных услуг, выполняемого государственными, муниципальными унитарными предприятиями и другими юридическими лицами.

Основными объектами государственной социальной стандартизации являются оплата труда, государственные пенсии, пособия и другие социальные выплаты, льготные и бесплатные социальные услуги, оказываемые государственными и муниципальными учреждениями, а также другие гарантии социальной защиты.

Государственные минимальные социальные стандарты в области оплаты труда включают минимальный размер оплаты труда и единую тарифную сетку оплаты труда работников бюджетной сферы.

Вкачестве государственных минимальных социальных стандартов в области пенсионного обеспечения устанавливаются минимальные размеры государственных пенсий.

Вкачестве государственных минимальных социальных стандартов в области образования устанавливаются:

1) набор общедоступных бесплатных услуг образовательных учреждений, финансируемых за счет средств госбюджета;

2) нормы и нормативы предельной наполняемости классов и групп в государственных и муниципальных образовательных учреждениях и обеспеченности населения бесплатными образовательными услугами; нормы и нормативы социальной поддержки обучающихся;

3) нормативы числа студентов, получающих бесплатное высшее профессиональноеобразованиевгосударственныхвысшихучебныхзаведениях.

16

Вкачестве государственных минимальных социальных стандартов в области здравоохранения устанавливаются:

1) перечень видов медицинской помощи, бесплатно предоставляемой учреждениями здравоохранения;

2) набор общедоступных бесплатных услуг по оказанию амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи, финансируемых за счет бюджетов различных уровней и фондов обязательного медицинского страхования;

3) нормыинормативыобеспеченностинаселениямедицинскойпомощью. Государственные минимальные социальные стандарты в области культуры включают набор общедоступных бесплатных услуг государственных

имуниципальных учреждений культуры, финансируемых за счет бюджетов всех уровней

Вкачестве государственных минимальных социальных стандартов в области социального обслуживания населения устанавливаются:

1) набор бесплатных услуг государственных и муниципальных учреждений социального обслуживания населения, финансируемых за счет бюджетов различных уровней;

2) нормы и нормативы обеспеченности населения услугами соответствующих учреждений.

Государственные минимальные социальные стандарты в области

жилищно-коммунального обслуживания населения включают:

1)набор предоставляемых населению льготных жилищнокоммунальных услуг;

2)нормы и нормативы минимального уровня жилищнокоммунального обслуживания населения, устанавливаемые органами исполнительной власти.

К законодательным актам Российской Федерации, регулирующим деятельность по обеспечению прав граждан в сфере охраны здоровья, относятся Конституция РФ, Основы законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации (1993 г.) Закон «О медицинском страховании граждан РФ» (1991 г.) и другие, а также распорядительные документы и нормативные акты органов исполнительной власти.

«Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ»

содержат три отдельных раздела по правам граждан:

раздел IV – «Права граждан в области охраны здоровья»;

раздел V – «Права отдельных групп населения в области охраны здоровья»;

разделVI–«Правагражданприоказаниимедико-социальнойпомощи». В Основах установлены следующие права граждан в области

охраны здоровья.

17

Медико-социальная помощь бесплатно оказывается в ЛПУ государственной и муниципальной систем здравоохранения в рамках программ ОМС (ч. 4 ст. 20, 38, 39, 40 Основ).

Медико-социальная помощь предоставляется бесплатно или на льготных основаниях страдающим социально-значимыми болезнями (ст. 41 Основ) или заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (ст. 42 Основ), а также задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в местах лишения свободы и при административном аресте (ст. 29 Основ).

Льготное обеспечение протезами, ортопедическими и корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами, средствами передвижения и иными специальными средствами (ч. 6 ст. 20 Основ).

Льготы семьям, имеющим детей, в том числе инвалидов, выдача листка нетрудоспособности родителю, находящемуся в ЛПУ на весь период болезни ребенка (ч. 4 ст. 22 Основ; ЗОТ).

Получение несовершеннолетними диспансерного наблюдения и лечения; медико-социальная помощь на льготных условиях; санитарногигиеническое образование, обучение и труд в безопасных условиях; бесплатные консультации для определения профессиональной пригодности; необходимая информация о состоянии их здоровья (ст. 24 Основ).

Пособие при карантине работающим гражданам (ч. 9 ст. 20 Основ). Получение пособия при карантине и по уходу за больным ребенком до семи лет на весь период болезни, а в возрасте более семи лет – на срок не более пятнадцати дней (ч. 5 ст. 22 Основ).

Работа беременных женщин в безопасных условиях труда с обеспечением их специальной медицинской помощью (ч. 1, 2 ст. 23), пособие и оплачиваемый отпуск во время беременности и в связи с рождением ребенка, полноценное питание беременных женщин, кормящих матерей и детей до трех лет (ч. 5 ст. 23 Основ).

Предоставление работающим гражданам трех дней неоплачиваемого отпуска в течение года по личному заявлению и без представления медицинских документов о болезни (ч. 10 ст. 20 Основ).

Медицинская экспертиза (в том числе независимая) осуществляется в согласно ч. 7 ст. 20, 53 49, 50, 51 Основ.

Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации, меры социальной защиты и рекомендации по трудоустройству.

Военно-врачебная экспертиза определяет годность по состоянию здоровья к военной службе.

Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза производится по постановлению лиц, проводящих дознание, следователя,

18