Организация защиты прав пациентов в системе медицинского страхования. Учебное пособие

1.4.Страховые медицинские организации, их роль и функции

всистеме защиты прав пациентов

Страховыми медицинскими организациями (СМО), осуществляющими обязательное медицинское страхование (далее – страховые медицинские организации), могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ. СМО не входят в систему здравоохранения.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Основной задачей СМО, осуществляющей ОМС, является проведение его путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с ТП ОМС и договорами ОМС, осуществления контроля объема и качества медицинских услуг.

СМО вправе:

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

СМО обязана:

осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

добросовестно выполнять все условия заключенных договоров;

создавать в установленном порядке страховые резервы;

защищать интересы застрахованных.

СМО не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

39

Основные термины процесса формирования страхового фонда

Страховая оценка (страховая стоимость) – термин имущественного страхования, когда в качестве объекта страхования выступают материальные ценности, имеющие стоимость. Под страховой оценкой понимается определение стоимости объекта для целей страхования. В зависимости от условий страхования имущества страховая оценка может быть ниже действительной стоимости, но не должна быть выше первоначальной, восстановленной стоимости.

Страховое обеспечение – уровень страховой оценки по отношению к стоимости имущества, принятой для страхования. Выражается в процентах отуказаннойстоимостиили нормируется врубляхнаодин объектстрахования.

Страховая сумма – сумма денежных средств, на которую фактически застраховано имущество, жизнь, здоровье. По имущественному страхованию она является денежным выражением страхового обеспечения, причем в добровольном страховании по желанию страхователя ее можно устанавливать ниже страховой оценки. По добровольному личному страхованию эта сумма определяется только по желанию страхователя при заключении договора. Ее размер зависит, как правило, от материальных возможностей страхователя, поскольку тарифные ставки устанавливаются с каждых 100 рублей страховой суммы.

Страховой тариф – выраженная в рублях плата со ста рублей страховой суммы или процентная ставка от совокупной страховой суммы.

Страховая премия (страховой взнос, страховой платеж) – плата в рублях с совокупной страховой суммы. Страховая премия исчисляется как произведение страхового тарифа на число сотен страховой суммы. Если тарифом является процентная ставка, то страховой взнос определяется как произведение этой ставки на совокупную страховую сумму, деленную на 100. В зависимости от условий страхования страховой взнос может быть разовым или уплачиваться периодически, в рассрочку.

Срок страхования – период времени, в течение которого застрахованы объекты страхования. Обязательное имущественное страхование является бессрочным и действует, пока эксплуатируется застрахованное имущество. По добровольному имущественному и личному страхованию срок страхования строго обусловлен договором. От срока страхования следует отличать срок действия страхования, который начинается с момента вступления договора страхования в силу после уплаты разового или первого взноса и заканчивается одновременно с окончанием срока страхования.

Страховое поле – максимальное количество объектов, которое можно застраховать. В имущественном страховании за страховое поле принимается либо число владельцев имущества, либо количество подлежащих страхованию объектов в данной местности. Страховое поле в личном страховании включает число физических лиц, с которыми могут

40

быть заключены договоры, либо общую численность населения района, города, области, республики, либо число работающих на данном предприятии, в организации.

Страховой портфель – фактическое количество застрахованных объектов или действующих договоров страхования на данной территории или на предприятии.

Охват страхового поля – показатель уровня развития страхования, вычисляемый как отношение страхового портфеля к страховому полю, выраженное в процентах.

Страховой риск – термин, имеющий четыре смысловых значения:

1)вероятность нанесения ущерба от страхового случая;

2)конкретный страховой случай, то есть определенная опасность, от которой проводится страхование;

3)часть стоимости имущества, не охваченная страхованием и оставляемая тем самым на риске страхователя;

4)конкретные объекты страхования по их страховой оценке и степени вероятности нанесения ущерба. В этом понимании в зависимости от их страховой оценки различают крупные, средние и мелкие страховые риски, а также более опасные и менее опасные риски по степени вероятности их гибели или повреждения.

Страховой случай – это фактически происшедшее событие, в связи с негативными или иными заранее оговоренными последствиями которого может быть выплачено страховое возмещение или страховая сумма.

Несчастный случай – частная форма проявления страхового случая - внезапное событие, наносящее вред здоровью застрахованного и, как правило, связанное с получением им травматического повреждения.

Страховой ущерб – стоимость полностью погибшего имущества или обесцененной части поврежденного имущества по страховой оценке.

Страховое возмещение (в личном страховании – страховая сумма) – это причитающаяся к выплате страхователю часть или полная сумма ущерба.

Договор страхования – двухстороннее соглашение между страхователем и страховщиком.

Сострахование представляет собой вид страхования, при котором два страховщика и более участвуют определенными долями в страховании одного и того же риска, выдавая совместный или раздельные договоры страхования каждый на страховую сумму в своей доле.

Перестрахование представляет собой страхование одним страховщиком (перестрахователем) на определенных договором условиях риска исполнения всех или части своих обязательств перед страхователем

удругого страховщика (перестраховщика).

При наступлении страхового события страховая организацияперестраховщик несет ответственность в объеме принятых на себя обязательств по перестрахованию.

41

Самострахование – это создание страхового (резервного) фонда непосредственно самим хозяйствующим субъектом в обязательном (акционерное общество, совместное предприятие, кооператив) или добровольном (товарищество и др.) порядке.

В системе защиты прав пациентов выделяют два способа защиты прав пациентов:

1)досудебный (претензионный);

2)судебный (исковый).

Претензионная форма досудебного обращения к медицинскому учреждению необязательна, но и не запрещается законом. Претензия – это требование к ЛПУ о добровольном устранении нарушений прав пациента. Чаще применяется в спорах между юридическими лицами (например, ЛПУ и СМО; ЛПУ и территориальным фондом ОМС, ЛПУ и обществом защиты прав потребителя). Возможные виды претензий о возмещении:

вреда, причиненного жизни и здоровью пациента;

вреда по случаю потери кормильца;

расходов по устранению недостатков медицинской услуги. Претензия предъявляется в письменной форме и подписывается

пациентом или его законным представителем. Претензия рассматривается администрацией ЛПУ в течение 30 дней со дня ее получения. По результатам рассмотрения претензии ЛПУ принимает соответствующее решение. Решение оформляется приказом руководителя ЛПУ. Приказ должен быть мотивированным, в нем указываются граждане, которым устанавливается возмещение вреда, его размеры на каждого члена семьи и сроки выплаты. Копия приказа руководителя ЛПУ о возмещении вреда направляется заявителю вместе с ответом на претензию. Ответ на претензию дается в письменной форме и подписывается руководителем или заместителем руководителя ЛПУ.

Исковое заявление – это требование к судебному органу о защите права пациента, нарушенного при оказании ему медицинской помощи (услуги). Исковое заявление подаётся по месту нахождения ЛПУ либо по месту жительства пациента. По месту своего жительства гражданин имеет право обращаться только на основании Закона РФ «О защите прав потребителей», когда медицинская услуга ему оказывалась за плату.

Ответчик вправе предложить истцу некоторую компенсацию с тем, чтобы уладить дело до судебного заседания «мировым соглашением».

Решение суда может быть обжаловано в кассационном порядке в случае неудовлетворенности данным решением одной из сторон в течение десяти дней с момента вынесения решения. Если решение не будет обжаловано в течение десяти дней – оно вступает в законную силу.

Возмещение материального вреда (ущерба) осуществляется как в добровольном порядке, так и по решению суда. Если застрахованному причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), то

42

только суд может возложить на нарушителя обязанности денежной компенсации указанного вреда.

Суд рассматривает иск о возмещении вреда (ущерба) застрахованному пациенту и выносит по нему решение в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. В случае удовлетворения требования о возмещении вреда (ущерба) суд в соответствии с обстоятельствами дела обязывает виновного в причинении вреда (ущерба) возместить причиненные убытки.

В своем решении о денежном возмещении вреда (ущерба) суд указывает согласно ст. 1101 ГК РФ размеры и сроки возмещения. Размер компенсации морального вреда (ущерба) определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя ущерба (вреда). При определении размера компенсации морального вреда (ущерба) должны учитываться требования разумности и справедливости.

Размер возмещения вреда зависит от величины понесенных расходов на лечение, длительности нетрудоспособности застрахованного, результата (выздоровление, осложнение заболевания или травмы, инвалидность, смерть застрахованного), а для работающего – также от степени утраты трудоспособности и размера утраченного заработка (дохода).

Государственный надзор за страховой деятельностью. Высокая доля ответственности страховщика за последствия деятельности требует особойорганизациигосударственногонадзора.Государствонеможетнаходиться

встороне от страховой деятельности, интересов населения и экономики в целом. В законе РФ об организации страховой деятельности, в частности, сказано, что государственный надзор за страховой деятельностью осуществляется

вцелях соблюдения требований законодательства РФ о страховании, эффективного развития страховых услуг, защиты прав и интересов страхователей, страховщиков, иных заинтересованных лиц и государства.

Регулирующая функция государства в страховой деятельности может проявляться в различных формах:

принятие законодательных актов, регулирующих страхование;

установление в интересах общества и отдельных категорий его граждан обязательного страхования;

проведение специальной налоговой политики, установление различного рода льгот страховым компаниям для стимулирования их деятельности;

надзорзафункционированиемстраховыхпредприятий иорганизаций. Выполнение регулирующей функции государства, как правило, возлагается

на специальный орган, осуществляющий государственный страховой надзор (контроль). Подобная практика существует во многих странах мира.

В России с 1993 по 1996 г. роль государственного органа страхового надзора выполняла Федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью (Росстрахнадзор), которая затем была преобразована в Де-

43

партамент страхового надзора при Министерстве финансов РФ. В 2004 г. Департамент преобразован в Федеральную службу страхового надзора при Министерстве финансов РФ.

Федеральная служба страхового надзора призвана осуществлять регулирование единого страхового рынка РФ путем установления общих требований по лицензированию и ведению государственного реестра страховых организаций, контроля над обеспечением финансовой устойчивости страховщиков, учета и отчетности, методологии страхования, межотраслевой и межрегиональной координации по вопросам страхования. К его основным функциям относятся:

выдача страховщикам лицензий на осуществление страховой деятельности;

организация проведения аттестации на право аудита страховщиков;

осуществление контроля над обоснованностью тарифов и обеспечением платежеспособности страховщиков;

установление правил формирования и размещения страховых резервов, показателей и форм учета страховых операций и отчетности о страховой деятельности;

разработка и утверждение нормативных и методических документов по вопросам страховой деятельности.

Государственное регулирование страховой деятельности должно обеспечивать развитие национальной системы страхования и осуществлять контроль над страховым сектором экономики. Государственная поддержка страхования должна осуществляться с учетом значимости и приоритетности решаемых задач по следующим направлениям:

1) прямое участие государства в становлении страховой системы защиты имущественных интересов;

2) законодательное обеспечение защиты национального страхового рынка: здесь предстоит конкретизировать условия допуска иностранных страховщиков на российский страховой рынок, регламентировать перестраховочную деятельности в целях предотвращения необоснованного оттока валютных средств за рубеж;

3) совершенствование государственного надзора за страховой деятельностью, что предполагает определение специальных требований к страховым организациям, оказывающим услуги населению.

Предупреждение, ограничение и пресечение монополистической деятельности и недобросовестной конкуренции на страховом рынке обеспечивается Государственным комитетом Российской Федерации по антимонопольной политике и поддержке новых экономических структур в соответствии с антимонопольным законодательством Российской Федерации.

44

2.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1.Порядок рассмотрения претензий (жалоб), поступающих в СМО от застрахованных граждан

Задача 2.1.1 (Эталон). В отдел защиты прав застрахованных (ЗПЗ) СМО поступила жалоба от гражданина С. с претензией на качество медицинской помощи в урологическом отделении центральной городской больницы (ЦГБ), с возмещением ущерба в результате возникших осложнений здоровья после проведенных диагностических и лечебных процедур.

Необходимо провести расследование претензии к качеству оказания медицинской помощи, составить заключение об обоснованности претензии, возможности возмещения ущерба гражданину С., определить сумму выплат застрахованному.

Решение (образец)

Порядок разбора жалоб застрахованных:

1)При поступлении жалобы от пациента С. в отдел ЗПЗ СМО на некачественное оказание медицинской помощи в суточный срок она регистрируется. Претензия (жалоба) оформляется письменно по типовой форме. Специалисты СМО определяют подведомственность и целесообразность проведения экспертизы по данному случаю. Пациенту С., подавшему жалобу, сообщается принятое решение; при отрицательном решении мотивированный ответ направляется в пятидневный срок.

2)Необходимо ознакомить медицинское учреждение, где оказывалась помощь пациенту С., с текстом жалобы. К претензии прикладывается письменное разрешение пациента С. на допуск экспертов СМО к его медицинской документации. СМОделаетзапрос медицинскойдокументации.

3)Специалист отдела ЗПЗ СМО знакомится с медицинской документацией пациента С. в течение не более пяти рабочих дней с момента получения их из лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

4)Для разбора жалобы застрахованного С. на некачественное оказание медицинской помощи привлекается независимый эксперт органов здравоохранения по урологии, имеющий высшую врачебную категорию и стаж работы по специальности более семи лет.

5)Эксперт при разборе жалобы пациента С. познакомился с имеющейся медицинской документацией, осмотрел больного, сделал анализ соответствия проведённых диагностических и лечебных процедур, постановки диагноза стандарту медицинской технологии и объективному состоянию больного.

Экспертом установлено, что 08.08.2006 г. больному С. в отделении эндоскопической урологии областной больницы (ОБ) проведена

45

дистанционная литотрипсия (дробление) камня лоханки левой почки. Со слов пациента, о возможных побочных эффектах данной процедуры он не был оповещен, в противном случае им не было бы дано согласие на её проведение. Из-за технической неисправности УЗ-аппарата было рекомендовано повторить дробление через два месяца.

Из истории болезни: 10.08.2006 г. в 19.00 больной С. был доставлен машиной скорой медицинской помощи в ЦГБ с приступом левосторонней почечной колики на фоне повышенной температуры и озноба; в 21.00. больному С.назначаетсятерапия,ачерез35минут–операцияпоповодунефроэктомии.

В рецензии эксперта сделаны следующие выводы:

1)По ведению больного С. прослеживается грубое игнорирование диагностических и тактических принципов.

2)Технические ошибки в выполнении операции привели к удалению жизнеспособного органа.

3)Небрежность заполнения медицинской документации.

4)Претензия со стороны заявителя обоснованная к СМО и ЦГБ и необоснованная к отделению эндоскопической урологии ОБ.

Рекомендовано разобрать данный случай на лечебно-контрольной комиссии в медицинском учреждении совместно со специалистами страховой компании. Указать на нарушение прав пациента, в том числе и о необходимость получения от пациента С. информированного добровольного согласия на проведение лечебных и диагностических процедур (Основы Законодательства об охране здоровья граждан РФ, ст. 30).

6)СМО ознакомила ЛПУ с содержанием рецензии независимого эксперта по установленной форме.

7)По результатам работы экспертной комиссии СМО определила размер штрафа в соответствии с установленными на территории субъекта РФ правилами предъявления штрафных санкций в системе ОМС.

По результатам работы комиссии страховщиком составлен акт претензии на возмещение ЛПУ материального ущерба пациенту С. и получено письменное согласие страхователя по установленной форме.

Решением Правления ТФ ОМС от 11.03.2007 г. определено: 80 % от снятой суммы с ЦГБ выплатить застрахованному пациенту С. в качестве возмещения ущерба, 20 % – перечислить СМО на ведение дел.

8)При неурегулировании спора на уровне экспертизы СМО, при несогласии заявителя с данным решением он вправе передать спор на рассмотрение в суд.

Все документы при рассмотрении претензии со стороны застрахованного пациента оформляются в соответствии с установленными требованиями (приложение 4).

46

2.2. Методика оценки уровня качества лечения

Задача 2.2.1 (Эталон). Больная К. лечилась в стационаре 18 дней с диагнозом «острая пневмония». В процессе диагностического обследования больной были проведены следующие анализы: общий анализ мочи, крови, рентгенография легких в двух проекциях, однократный анализ на БК – флору, сахар крови, фибриноген, СРБ.

Лечение больной проводилось с использованием антибиотиков, сульфаниламидов, дезинтоксикационных средств, бронхоспазмолитиков, отхаркивающих, физиопроцедур.

При выписке больной установлено, что температура тела и показатели крови нормализовались, рентгенографически обнаружено усиление легочного рисунка в зоне бывшей инфильтрации.

На основании имеющихся данных требуется определить уровень качества лечения (УКЛ). Оценить УКЛ по шкале интегральной оценки качества медицинской помощи в баллах.

Решение (образец)

1) Уровень качества лечения определяется по формуле:

УКЛ 0,5ОНДМ 0,1ОД 0,4ОНЛМ ОК

200%

где УКЛ – уровень качества лечения; 0,5 – весовой индекс для ОНДМ;

ОНДМ – оценка набора диагностических мероприятий; 0,1 – весовой индекс для ОД; ОД – оценка диагноза; 0,4 – весовой индекс для ОНЛМ;

ОНЛМ – оценка набора лечебно-оздоровительных, реабилитационнопрофилактических и других мероприятий;

ОК – оценка качества лечения.

Шкала оценки набора диагностических мероприятий

0 % – диагностическое обследование не проводилось;

25 % – выполнены отдельные малоинформативные обследования;

50 % – обследование проведено наполовину;

75 % – обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения;

100 % – обследование проведено полностью.

47

Шкала оценки диагноза

0 % – несоответствие поставленного диагноза клиникостатистическим данным;

50 % – отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения функций, наличия осложнений;

100 % – поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеванию.

Шкала оценки набора лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и других мероприятий

0 % – лечебно-оздоровительные, реабилитационно-профилактические и другие мероприятия практически не проводились;

25 % – выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия;

50 % – лечебно-оздоровительные, реабилитационно-профилактические и другие мероприятия выполнены наполовину;

75 % – лечебно-оздоровительные, реабилитационно-профилактические и другие мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения;

100 % – наборлечебно-оздоровительных,реабилитационно-профилактическихи других мероприятий, предусмотренных стандартом, выполнен полностью.

Шкала оценки состояния здоровья пациентов по окончанию лечения, реабилитации и диспансеризации

0 % – неудовлетворительное;

25 % – удовлетворительное;

50 % – хорошее;

100 % – отличное.

Согласно стандартам медицинских технологий (СМТ) для лечения острой пневмонии рекомендуется следующий набор лечебнодиагностических мероприятий и критериев качества (табл. 1).

48