Медицинское право. Монография

Норм, обязывающих пациента осуществлять какие-либо действия при получении медицинской помощи, Конституция РФ не содержит.

Свидетельствует ли перечисление данных факторов о полном отсутствии обязанностей у пациентов и, в этой связи, невключении элемента под названием

«обязанности» в правовой статус пациентов? По нашему мнению, ответ должен быть отрицательный.

В исследованиях, посвященных проблемам правовых взаимоотношений медицинского работника и пациента, автор уже останавливался на данной проблеме.

В частности, при получении медицинской помощи пациент имеет право управлять процессом диагностики и лечения, не обладая необходимыми знаниями, а

медицинский работник, имеющий профессиональную подготовку, а порой и немалый опыт, обязан подчиняться желаниям пациента. В этой ситуации врач оказывается ответственным за ход и результат лечебного процесса, повлиять на который он не имеет возможности. Иначе говоря, от медицинского авторитаризма мы движемся к его прямой противоположности - потребительскому экстремизму.

Так что же все-таки должен делать пациент? В чем состоят его обязанности в ходе лечебно-диагностического процесса? Думается, что современное состояние нормативно-правовой базы, богатая история правового регулирования медицинской деятельности в России, влияние морально-этических и биомедицинских факторов свидетельствуют о возможности на теоретико-правовом уровне выделения следующих обязанностей пациента:

-соблюдение предписаний врача относительно приема лекарственных средств, соблюдения режима, диеты, которые рекомендованы пациенту в связи с заболеванием;

-соблюдение правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения в случае стационарного лечения;

-явка на профилактические медицинские осмотры в сроки, указанные медицинским работником;

81

- соблюдение правил поведения, сводящих к минимуму заражение другого лица венерической болезнью или ВИЧ-инфекцией (в случаях, если сам пациент страдает данными болезнями).

Безусловно, правовое закрепление данных обязанностей на уровне закона выглядит весьма проблематичным. В то же время на уровне подзаконных актов предусмотреть их вполне реально.

Под юридическими гарантиями реализации прав пациентов необходимо понимать нормативно закрепленные средства и способы, обеспечивающие возможность реализации пациентами своих прав в сфере охраны здоровья.

Представляется целесообразным ориентироваться на следующие направления здравоохранения, которые должны быть охвачены системой юридических гарантий:

-воплощение в жизнь конституционного принципа бесплатности оказания медицинской помощи за счет качественной полноценной реализации базовой программы обязательного медицинского страхования;

-вертикальное управление системой здравоохранения, предусматривающее возможность целенаправленного влияния на объекты управления (преимущественно государственные и муниципальные лечебные учреждения);

-непосредственное функционирование лечебно-профилактических учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь;

-создание условий для наиболее полной реализации пациентами законных прав, свобод и возможностей для защиты своих интересов в сфере охраны здоровья;

-обеспечение широких возможностей для защиты интересов пациентами в случае развития неблагоприятного исхода медицинского вмешательства или возникновения иных юридических конфликтов, как в досудебном, так и в судебном порядке, и др.

Гарантии реализации прав пациентов базируются на: положениях Конституции РФ, предоставляющих пациентам возможность получения бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебных учреждениях и др.; нормах законов, определяющих возможности для пациентов при получении конкретного вида медицинской помощи; положениях подзаконных актов (например,

82

предоставляющих право государственным и муниципальным медицинским учреждениям оказывать платные медицинские услуги); непосредственном функционировании лечебно-профилактических учреждений, которые предоставляют обращающимся гражданам лицензированные медицинские услуги.

Важно остановиться на характеристике права граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Нельзя не согласиться с точкой зрения Е. В. Ушакова,

утверждающего, что «с правовой точки зрения мы можем считать 1998 г. (а именно тогда впервые появился вариант Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи) годом окончания произвола в области получения бесплатной медицинской помощи».

По существу, конституционное право на бесплатную медицинскую помощь,

исходя из нынешнего состояния законодательства, планов Правительства РФ в области социального обеспечения, становится, к сожалению, в значительной степени декларативным. Основными причинами такого положения могут считаться:

общеэкономические проблемы, делающие невозможным обеспечение всех и каждого бесплатной медицинской помощью; одно из направлений стратегии нового курса Правительства РФ, заключающееся в дифференцированной социальной (в том числе медицинской) поддержке населения, девизом которого может считаться выражение: кто может платить за медицинскую помощь - тот должен за нее платить;

разделение ответственности федерального центра, субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья.

Таким образом, необходимо всесторонне исследовать правовой статус пациентов как в рамках теории права, так и в рамках соответствующих отраслевых юридических наук. В таком комплексном анализе данного явления заинтересованы все стороны, и прежде всего пациенты, которыми становятся все без исключения граждане на тех или иных этапах жизни.

4.2 Законодательное обеспечение правового статуса пациента в

Российской Федерации

83

Наиболее важным этапом современного развития правового регулирования в сфере здравоохранения является ориентация российского законодательства на приоритет защиты прав и свобод человека и гражданина. Обеспечение на территории Российской Федерации конституционных прав и свобод человека и гражданина, развитие правовой базы как основы для надежной защиты прав и законных интересов граждан позволяет России не только решать задачи, связанные с обеспечением собственной национальной безопасности, но и наиболее успешно интегрироваться в мировое сообщество.

Система правового обеспечения медицинской деятельности и соблюдение прав граждан в сфере здравоохранения, складывающаяся в России на протяжении последних лет, опиралась, в первую очередь, на основные положения различных международных документов.

Вопросам соблюдения прав и свобод человека во всех демократических государствах уделяют особое внимание, причем развитие правовой системызащиты прав человека идет в направлении дифференциации отдельных групп населения,

нуждающихся в особом отношении (в зависимости от их возраста, пол а, состояния здоровья и т.д.). В связи с этим закономерно возрастает значение правовой защиты пациента. Основополагающим документом в этой области является принятая в

1948г. Всеобщая декларация прав человека. В последующем Генеральной Ассамблеей ООНбыл принят целый ряд международных деклараций и конвенций,

обеспечивающих права отдельных социальных групп населения (женщин, детей,

беженцев, заключенных и т.д.). Среди них такие, как:

-Декларация о ликвидации всех форм нетерпимости и дискриминации на основе религии или убеждений: Резолюция 36/55 ГА от 25 ноября 1981 г.;

-Конвенция о коренных народах и народах, ведущих племенной образ жизни

внезависимых странах: Конвенция N 169 МОТ от 27 июня 1989 г.;

-Декларация о ликвидации дискриминации в отношении женщин: Резолюция

2263 ГА от 7 ноября 1967 г.;

- Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин:

Резолюция ГА 34/180 от 18 декабря 1979 г.;

84

-Конвенция о правах ребенка: Резолюция 44/25 ГА от 20 ноября 1989 г.;

-Конвенция о статусе беженцев: Резолюция 429 от 14 декабря 1950 г.;

-Устав Управления Верховного комиссара ООН по делам беженцев:

Резолюция 428 ГА от 14 декабря 1950 г.;

-Минимальные стандартные правила обращения с заключенными: одобрены Экономическим и Социальным Советом в его Резолюциях 663 C от 31 июля 1957 г.

и2076 (LXII) от 13 мая 1977 г.;

-Основные принципы обращения с заключенными: Резолюция 45/111 от 14

декабря 1990 г. И др.

Таким образом, отдельные социальные группы, в соответствии с международнымисоглашениями, обладают помимо общих прав еще и специальными. Общемировая тенденция к дифференциации прав отдельных социальных групп находит свое выражение и в возрастающем внимании к вопросам соблюдения и защиты прав пациента.

Особое психофизиологическое состояние, зависимость больного человека от лечащеговрача, которому он доверяет самое дорогое - свое здоровье, обусловливают важнейшее значение правовых механизмов своевременного, четкого и последовательного соблюдения врачом прав пациента. Необходимость особой правовой охраны интересов пациента зафиксирована в целомряде деклараций и конвенций, принятых международными медицинскими ассоциациями.

Среди них - документы Всемирной организации здравоохранения (Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе 1994 г., Копенгагенская декларация 1994 г. и др.), документы Всемирной медицинской ассоциации

(Токийская декларация 1975 г., Лиссабонская декларация о правах пациента 1981 г.,

Декларация об эвтаназии 1987 г., Декларация о трансплантации человеческих органов 1987 г., Хельсинкская декларация 1989 г. и др.).

Так, Лиссабонская декларация о правах пациента предусматривает право пациента на свободный выбор врача, получение медицинской помощи, право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от такого вмешательства, право на конфиденциальность медицинской и личной

85

информации, доверенной врачу, право пользоваться духовной и моральной поддержкой.

Принятая ВОЗ в марте 1994 г. в г. Амстердаме (Нидерланды) Декларация «О

политике в области обеспечения прав пациентов в Европе» в основах концепции прав пациента в Европе формулирует стратегические принципы политики в области охраны здоровья, которые предусматривают равную доступность медицинской помощи для всех жителей страны или географического региона, устранение финансовых, географических, культурных,

социальных, психологических и иных барьеров.

Приоритет интересов отдельного человека над интересами общества и науки провозглашает принятая в ноябре 1996 г. Советом Европы в Страсбурге Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины. Как указано в статьях 5 – 9 действующих Конвенций,

каждый пациент имеет право на равноправное участие в лечебном процессе, а также право на информированное добровольное согласие на любое медицинское вмешательство.

Проблема реализации и юридического обеспечения прав пациентов является основной темой для дискуссий различных специалистов в данной области:

медицинских работников, юристов, философов, социологов, специалистов в сфере биоэтики. Сама система медицинского права складывается, по мнению многих авторитетных ученых, вокруг единой целевой установки, приписываемой феномену медицинского права, — вокруг идеи защиты прав пациентов.

Отечественное законодательство в области здравоохранения формировалось на протяжении многих столетий. Еще в XI в. в Уставе великого князя Владимира Святославовича было определено и узаконено правовое положение врачей. В

дальнейшем(XII в.) Русская Правда Ярослава Мудрого закрепила право медицинской практики на территории Киевской Руси. Первое упоминание о нормативной регламентации медицинской помощи в Русском государстве относится к XVI в., когда при царе Иване Грозном был разработан законодательный сборник

"Стоглав", большой раздел которого касался правил содержания больниц. Важным

86

юридическим актом своего времени был изданный в 1735 г. специальный Генеральный регламент о госпиталях. В 1833 г. был обнародован Свод законов

Российской империи, один из томов которого был посвящен Врачебному уставу.

Отдельный сборник юридических актов под названием «Врачебно-санитарное

законодательство в России» был издан в 1913 г. в Санкт-Петербурге. Несмотря на то, что эти документы отражал и в основном различные вопросы санитарно-

полицейского характера, они сыграли значительную роль в развитии основ отечественного медицинского права. В советский период истории страны вопросы здравоохранения полностью регламентировались государством через различные нормативные акты (декреты, постановления, законы, указы и т.д.).

В настоящее время обеспечение правовой защиты пациентов при оказании им медицинской помощи является одной из важнейших составляющих проводимой в нашей стране реформы здравоохранения.

Совокупность правовых документов в области охраны здоровья человека являетсябазой для социально-экономических и медико-санитарных мероприятий, обеспечивающих достойную жизнь людей в обществе, поскольку каждый из его членов реально или потенциально является пациентом.

Правовыми основами российского законодательства о здравоохранении являются:

-соответствующие положения Конституции РФ (Конституция РФ, принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 г.);

-Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и другие законы РФ;

-указы и другие нормативные акты Президента России;

-постановления Правительства Российской Федерации;

-приказы, инструкции и положения Министерства здравоохранения Российской Федерации;

-правовые акты субъектов Российской Федерации.

87

В Конституции РФ отдельная статья 41 посвящена праву граждан России на

охрану здоровья и медицинскую помощь:

- каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств

соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений;

- в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитиюгосударственной,

муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность,

способствующая укреплению здоровья человека, развитию физическойкультуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию;

- сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.

Кроме того, вопросы охраны здоровья граждан и организации здравоохранения прямо или косвенно отражены и в других статьях Конституции РФ

(ст. 2, 19, 20, 21, 37, 38, 39, 40, 42, 58 и др.).

Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., также провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения.

Значительным событием последних лет в области охраны здоровья населения России стало принятие 22 июля 1993 г. Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, которые были разработаны Институтом социальной гигиены,

экономики и управления здравоохранением имени Н. Е. Семашко. При подготовке данного Закона были использованы международные правовые акты

(Декларация прав человека, Европейская стратегия по достижению здоровья для всех (ВОЗ, 1980г.), Европейская хартия по окружающей среде и охране здоровья

(1989 г.) и др.), отечественный опыт, предложения по совершенствованию медицинского обслуживания.

88

Конституция РФ, принятая 12 декабря 1993 г. и закрепившая основные права и свободы человека в современной России, содержит ряд положений, гарантирующих реализацию прав граждан в сфере здравоохранения, в том числе определяет конституционные основы прав пациентов.

Статья 41 Конституции закрепляет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая бесплатно оказывается гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и иных поступлений. Право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь — общепризнанная норма международного права, закрепленная как во Всеобщей декларации прав человека

(ст. 25), так и в Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах (ст. 12).

Закрепленное в части 1 статьи 23 Конституции РФ право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну гарантирует право граждан на соблюдение принципа конфиденциальности информации, связанной с обращением за медицинской помощью, с состоянием здоровья гражданина и диагнозом его заболевания, что обеспечивает, таким образом, конституционную основу гарантий конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну. К

числу основных международных документов, закрепляющих принцип неприкосновенности частной жизни граждан, относятся Всеобщая декларация прав человека (ст. 12) и Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод (ст. 8). Статья 21 Конституции РФ закрепляет право на охрану чести и достоинства человека и гражданина. Данное право является общей международной нормой, которая содержится в большинстве международных актов о защите прав человека. Часть вторая данной статьи указывает, что «никто не может без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам».

Данное положение представляет собой конституционную основу для реализации сразу нескольких прав пациента. В сочетании с положениями о личной неприкосновенности (ст. 22), о свободе мнений и убеждений и отказа от них (ст. 29)

это положение создает конституционную основу права пациента на

89

информированное согласие на медицинское вмешательство и права пациента на отказ от медицинского вмешательства.

Таким образом, все конституционные положения, касающиеся обеспечения прав граждан в сфере здравоохранения, составляют основу для определения общего правового статуса пациента, независимо от наличия заболевания и организационно-

правового статуса медицинского учреждения, в которое он обратился за помощью. Помимо этого, выделяют специальный правовой статус пациента, который регламентирует положение отдельных категорий пациентов: несовершеннолетние, беременные женщины и матери, военнослужащие, граждане, занятые отдельными видами профессиональной деятельности, и другие. О специальном правовом статусе пациента имеет смысл говорить и в том случае, когда речь идет о пациентах, страдающих определенными заболеваниями, такими, как туберкулез, психические заболевания, СПИД, а также при установлении правового статуса инвалидов. В соответствии с Конституцией Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права, международными договорами Российской Федерации, признавая основополагающую роль охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества и подтверждая ответственность государства за сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации, стремясь к совершенствованию правового регулирования и закрепляя приоритет прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья, Федеральный закон Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает правовые, организационные и экономические принципы в области охраны здоровья граждан.

- Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность,

90