Медицинское право. Монография

1)определения понятий «качество медпомощи», «медицинская помощь ненадлежащего (надлежащего) качества», «медицинская экспертиза», «стандарт качества медпомощи»;

2)как предлагается Герасименко Н.Ф., нужно предоставить определение отличительных особенностей, а также сути экспертизы качества медпомощи как одной из разновидностей медицинской экспертизы;

3)определения правового статуса всех фондов ОМС как сторон гражданских правовых отношений с субъектами из системы ОМС.

2.Законодательное обеспечение осуществления прав на медицинскую помощь

сцелью решения задач реализации прав граждан на медпомощь не нужно ограничиваться лишь отраслевыми правовыми документами, имеющимися в здравоохранении, кроме того, специальными правовыми документами,

регулирующими взаимоотношения внутри системы ОМС. Сопоставление перечисленных специальных и отраслевых правовых документов с общими гражданскими и прочими правовыми документами позволяет сторонам гражданских взаимоотношений и муниципальным (государственным) органам, которые регулируют такие отношения, решать ряд основных текущих задач. В их число входят:

-обнаружение правовых общих пробелов, мешающих реализации прав населения на медпомощь должного качества;

-определение разногласий в правовых нормах различных уровней,

препятствующих реализации прав населения на медицинскую помощь требуемого качества;

- разработка действенных правовых механизмов осуществления этих

прав.

Следовательно, на сегодня становится явной необходимость корректирования имеющихся нормативно-правовых документов в соответствии с теми положениями,

которые содержатся в действующей Российской Конституции, а также утверждение

71

федеральных законов: «О правах пациентов», «О здравоохранении»; «О

медстраховании»; «Про экспертизу качества медпомощи».

Задачам управления качеством предоставления медицинской помощи гражданам посвящалась Всероссийская Первая научно-практическая конференция по названием «Медицина и качество - 2005», проведенная с 1 по 2 декабря в 2005

году. Как определяют материалы конференции, совершенствование системы по управлению качеством в системе здравоохранения невозможно без формирования института аккредитации и сертификации

Медицинские организации совсем не всегда являются заинтересованными во взаимодействии с экспертами из медицинских страховых компаний «в одном ключе», поскольку оценку работы экспертов представители медучреждений часто воспринимают с точки зрения вероятных санкций. А между тем главные цели,

поставленные перед докторами-экспертами из страховых медицинских организаций и администрацией этих же медучреждений, общие: повышение качества медпомощи.

Следовательно, разработка и развитие результативных систем гарантии качества медпомощи относится к одним из самых актуальных задач нынешнего здравоохранения в РФ.

4Теоретические основы статуса пациента

4.1 Правовой статус пациента в Российской Федерации

Жизнь человека в правовом государстве представляет собой урегулированное правовыми нормами его постоянное взаимодействие с другими участниками социально-экономических и политических процессов, происходящих в обществе.

Каждый из субъектов права (а к ним относятся: физические лица, организации без статуса юридического лица, юридические лица, государство, муниципальные образования) имеет свои экономические, социальные и политические задачи, цели и интересы. Наличие конкретных интересов и заставляет каждого вступать во

взаимодействие с другими участниками жизни общества. Основные правила этого

72

взаимодействия, гарантирующие эффективное выживание как общества в целом, так и отдельных его членов, сформулированы, опубликованы и защищаются государством в виде норм права. Соответственно, наиболее эффективным,

безопасным и защищенным государством будет являться поведение субъекта права,

основанное на возможно полном учете и использовании знаний о правах и обязанностях как своих (т.е. знаний о собственном правовом статусе), так и о правовом статусе своих контрагентов.

Вышесказанное не относится к простым рассуждениям по теории права. За ним стоят повседневные проблемы жизни и безопасности каждого гражданина.

Выживание и выздоровление конкретного пациента, сроки, объемы и качество медицинской помощи в современном государстве - это и есть вопросы эффективной реализации пациентом всех возможностей его правового положения статуса,

вступающего в непростые взаимодействия с правовыми статусами других лиц,

участвующих в процессе оказания медицинской помощи. Современное состояние правовой науки характеризуется существенным повышением интереса к исследованиям, связанным с юридическим обеспечением медицинской деятельности. Проблемы трансплантологии, генетики, клонирования, психиатрии,

дефектов оказания медицинской помощи становятся предметом оживленных дискуссий не только среди медицинской общественности. Научные форумы,

посвященные правовым аспектам здравоохранения, собирают медиков-

специалистов, организаторов здравоохранения, юристов, философов, социологов,

специалистов в сфере биоэтики. Без такого тесного междисциплинарного сотрудничества невозможно представить себе успешное решение как научных вопросов, так и совершенствование действующего законодательства в данной сфере.

Одной из ключевых проблем современной медико-правовой науки может считаться юридическое обеспечение прав пациентов. Пациент в сфере правового регулирования здравоохранения является центральной фигурой, с которой взаимодействуют все иные субъекты, так или иначе принимающие участие в организации, обеспечении или непосредственном оказании медицинской помощи.

73

Не будет преувеличением отметить, что без пациентов функционирование всей сферы здравоохранения утрачивает всякий смысл. Проводя аналогию, можно сказать, что, как и преступность - всегда существующее явление даже в самых высокоразвитых демократических обществах, так и заболеваемость - явление,

которое даже при самом высоком уровне развития медицины и самом бережном отношении граждан к сохранению собственного здоровья, в принципе, нельзя свести к нулю. Иными словами, пациенты были, есть и будут всегда. Не случайно одним из приоритетных принципов организации охраны здоровья является профилактика, поскольку эффективность реализации данного принципа не имеет равных среди всех других направлений деятельности государства по отношению к сохранению и укреплению здоровья граждан.

Учитывая центральное место пациента в системе здравоохранения,

представляется целесообразным остановиться на изучении проблем, связанных с правовым статусом пациента в современной России. Диапазон мнений по данному поводу весьма разнится. От позиции: пациенты в нашей стране практически бесправны; до позиции: Россия по уровню законодательного обеспечения прав пациентов является ведущей в мире. Прежде всего, необходимо определить место правового статуса пациента в теории права. Важность данного шага продиктована целесообразностью исследования прав, свобод, обязанностей и иных составляющих правового статуса пациентов в рамках общей теории права, поскольку именно такое рассмотрение обеспечит комплексное освещение указанного явления и, что немаловажно, будет способствовать интеграции медико-правовых явлений в систему теоретико-правовой науки. Именно последний аспект, исходя из его фундаментального характера и предназначения теоретической проработки отраслевых правовых явлений, способен задать необходимую динамику развития медицинскому праву. К тому же, при руководстве общими правилами, появляется возможность более детальной проработки такого сложного явления, как правовой статус пациента. По мнению автора, под термином «пациент» следует понимать лицо, вступившее в правовые отношения с медицинскими работниками и (или)

74

другими представителями медицинского учреждения по поводу получения медицинской помощи.

Необходимо заметить, что ни место оказания медицинской помощи, ни состояние здоровья человека не имеют определяющего значения. Если речь идет о вызове бригады скорой медицинской помощи, то медицинская помощь в этом случае оказывается вне стен медицинского учреждения. В то же время не является редкостью обращение человека в медицинское учреждение с целью проведения диагностических процедур, которые не являются следствием какого-либо заболевания (профилактические осмотры). Как в первом, так и во втором случае речь идет о пациенте.

В свою очередь, под правовым статусом пациента следует понимать юридически закрепленное положение лица, обратившегося за медицинской помощью, включающее в себя гарантируемые государством права, свободы, юридические гарантии их реализации, а также защиту законных интересов.

Необходимо различать следующие виды правового статуса пациентов:

- общий правовой статус пациентов. Он характерен для любого пациента вне зависимости от заболевания и медицинского учреждения, в которое он обратился за помощью. В основе общего правового статуса пациентов лежат прежде всего соответствующие положения Конституции РФ (ст. 20, 21, 39, 41,46 и др. Конституция России (ст. 15) установила приоритет международного права над национальным, поэтому в случае ратификации Россией международных договоров, они приобретают более высокую чем Конституция или любой другой закон юридическую силу. Так, общий правовой статус пациента существенно расширится, если Федеральным Собранием будет ратифицирована принятая в 1996 году Советом Европы “Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины (“Конвенция о правах человека в биомедицине”

- краткое название). В России документами высшей юридической силы, устанавливающими общий правовойстатус пациента являются Конституция и Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Перечисленный в 4 главе федерального закона перечень

75

прав пациента является базовым. Он должен признаваться, соблюдаться и защищаться в любых условиях и ситуациях, когда гражданин обращается за медицинской помощью или получает таковую. Ограничиваться данный объем прав может в интересах пациента, других людей и общества только в определенных случаях, установленных федеральным законом (например, права пациентов,

страдающих психическими расстройствами могут ограничиваться, но эти вопросы урегулированы законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). Обсуждаемый перечень может расширяться для отдельных пациентов или для некоторых категорий (групп) пациентов, в последнем случае мы можем говорить о приобретении ими того или иного особенного правового статуса.

- специальный правовой статус пациентов. Он имеет место в тех случаях,

когда речь идет: а) об отдельных категориях пациентов (военнослужащие, клиенты частных лечебно-профилактических учреждений, обладатели полисов добровольного медицинского страхования и т.д.); б) о лицах, страдающих определенными заболеваниями (туберкулез, психические заболевания, СПИД и др.).

Как правило, в этих случаях имеется в виду наличие определенных льгот,

особенности лечения, сохранение в тайне информации о заболевании, результатах лечения и т.д.;

- индивидуальный правовой статус пациентов. В данном случае имеет место характеристика правового статуса конкретного человека, включающая его права,

свободы, обязанности и юридические гарантии их реализации. Указанный вариант правового статуса наиболее подвижен, поскольку на его проявление в полной мере влияют изменения как состояния здоровья человека, так и иные обстоятельства

(возраст, срок действия договора медицинского страхования, срочность в оказании медицинской помощи и др.).

Общий правовой статус пациента включает в себя:

1)права пациента;

2)обязанности пациента;

3)юридические гарантии реализации прав пациентов.

76

Права пациентов актуализировались в Российской Федерации в последние 10 -

15 лет, в частности, в результате принятия целого ряда нормативно-правовых актов: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Законов РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О лекарственных средствах» и др., - за счет появления в данных документах разделов (статей), посвященных правам пациентов.

В юридической практике стали постепенно появляться судебные дела, в основе которых были проблемы, связанные с правами пациентов.

Основными причинами, которые привели к возрастанию значимости прав пациентов в системе юридического обеспечения здравоохранения, считаются:

-совершенствование нормативно-правовой базы медицинской деятельности;

-увеличение роли и значения деятельности различных общественных правозащитных (в том числе и в области охраны здоровья) организаций;

-увеличение количества так называемых врачебных дел, в основе которых лежит нарушение или ограничение законных прав пациентов;

-постепенный отход от патерналистских и переход к демократическим взаимоотношениям медицинских работников и пациентов.

С. Г. Стеценко, рассматривая права пациентов в общем ракурсе прав граждан

всфере охраны здоровья, утверждает, что необходимо различать:

1 Права граждан в области охраны здоровья.

2 Права отдельных групп населения в области охраны здоровья. Права пациентов1).

В свою очередь, О. В. Леонтьев предлагает собственный вариант классификации исключительно прав пациентов:

1 Право на оказание медицинской помощи.

2 Право на получение информации о состоянии своего здоровья.

3 Право на согласие на медицинское вмешательство и отказ от него.

1) Стеценко, С. Г. Юридическая регламентация медицинской деятельности в России (исторический и теоретико-правовой анализ): дис. … докт. юрид. наук / С. Г. Стеценко. – СПб., 2002. – С. 40.

77

4 Право на требование допуска к пациенту священнослужителей и адвокатов. 5 Право на требование возмещения вреда здоровью пациента и (или)

морального вреда в случае его причинения.

Общим объединяющим моментом представленных классификаций является их тесная связь с законодательством. Как правило, в основе различных вариантов лежит законодательная база, в том числе Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-

ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» где в ст. 19 перечислены те права, которыми наделяется лицо (пациент) при обращении за медицинской помощью и ее получении.

По нашему мнению, при поиске оптимального варианта классификации нужно использовать комплексный подход, который должен учитывать следующие аспекты данного явления: разноплановость медицинской деятельности, наличие в ней разных отраслей и направлений; изменения отечественного законодательства; те права пациентов, которые регламентируются посредством норм морали, этики, биомедицинской этики; различие самих пациентов по возрасту, полу, состоянию здоровья, отношению к той или иной категории профессиональной деятельности и др.

Вэтой связи предлагаем собственный вариант классификации прав пациентов,

всоответствии с которым можно различать:

1Общие права пациентов.

2Права пациентов в области медицинского страхования.

3Права пациентов при оказании различных видов медицинской помощи.

4Права различных профессиональных и социальных категорий пациентов. Говоря о первой группе - общие права пациентов, необходимо обратить

внимание на права, указанные в гл. 4 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-

ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», основными из которых могут считаться права пациента на:

- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

78

-информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

-отказ от медицинского вмешательства;

-получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

-возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

Рассматривая вторую группу прав пациентов - в области медицинского страхования, важно отметить их тесную связь с действующим в России медицинским страхованием. Наиболее обсуждаемый вопрос - выбор врача и медицинского учреждения. Зачастую пациент не обладает необходимой информацией. «Чтобы сделать выбор, пациенту нужна информация об их (врачей и лечебно-профилактических учреждений) деятельности. В первую очередь, интерес представляют сведения о деятельности стационаров, в которых проводятся наиболее значимые для жизни и здоровья пациентов медицинские вмешательства».

Права пациентов при оказании различных видов медицинской помощи -

третья из предложенных групп прав пациентов. Обоснованность выделения такой группы связана с неоднородностью медицинской деятельности как таковой. Даже самые поверхностные суждения неспециалистов о том, что терапия отличается от хирургии, будут справедливыми по отношению к правам пациентов. Если же рассмотреть такие специфические области медицины, как трансплантология,

акушерство и гинекология, психиатрия, борьба с туберкулезом и СПИДом, то, вне всякого сомнения, правовой статус пациентов здесь будет иметь существенные различия.

Если обратиться к практике трансплантации органов и тканей человека, то становится очевидным, что наличие традиционно одного "подопечного" для врача в виде пациента, в случае трансплантации органа или ткани от живого донора,

заменяется двумя - донором и реципиентом. Права у каждого из них имеют свою четко определенную специфику.

79

Рассматривая права лиц, страдающих туберкулезом, нельзя не отметить рост специфической заболеваемости, отмеченный в последние 15 - 20 лет.Совершенно правы авторы научного пособия по обеспечению и защите прав социально уязвимых групп пациентов, указывая на то, что «несмотря на организацию борьбы с туберкулезом права пациентов в последние годы нарушаются в силу того, что эффективность лечения снизилась из-за ухудшения социально-экономических условий, сокращения снабжения лекарственными средствами вследствие недостаточной отлаженности производства противотуберкулезных диагностических и лечебных препаратов, субстанций и вакцин в необходимых номенклатуре и объеме».

И наконец, четвертая группа прав пациентов - права различных профессиональных и социальных категорий пациентов. Речь идет о правах пациентов, которые относятся к категориям: несовершеннолетних;

военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и поступающих на военную службу по контракту; лиц, задержанных, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, заключенных под стражу,

отбывающих наказание в местах лишения свободы либо административный арест;

беременных женщин и матерей.

Обязанности пациентов представляют собой малоизученную проблему современного юридического обеспечения здравоохранения. Причин тому немало.

Ключевыми могут считаться:

а) восприятие пациента как изначально более уязвимой стороны во взаимоотношениях (правоотношениях) в системе «врач – пациент»;

б) сама природа оказания медицинской помощи, подразумевающая, что есть лицо, которое в силу своего состояния здоровья имеет право на получение медицинской помощи (субъект, получающий медицинскую помощь), и лица,

которые в силу своей профессии должны облегчать страдания больного (субъекты,

оказывающие медицинскую помощь);

в) конституционная норма, свидетельствующая о том, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Речь идет в том числе и о пациентах.

80