Медицинское право. Монография

обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения,

связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Таким образом, предоставляемая врачом информация должна содержать сведения о:

-состоянии здоровья пациента;

-результатах проведенного обследования;

-диагнозе заболевания;

-цели медицинского вмешательства;

-продолжительности медицинского вмешательства;

-прогнозе заболевания с лечением и без него;

-последствиях медицинского вмешательства;

-существующих методах лечения данного заболевания;

-риске предстоящего медицинского вмешательства;

-правах пациента и основных способах их защиты.

Процесс информирования пациента, благодаря которому больной приобретает знания, должен производиться таким образом, чтобы у несведущего изначально человека появилась определенная компетентность относительно состояния своего здоровья, и тех манипуляций, которые по отношении к нему планируют осуществить медики. Это особенно важно, если вам предстоит оперативное вмешательство. Обязательно нужно выяснить: так ли нужна вам эта операция?

Можно ли обойтись без нее? Какие будут последствия, если вы от нее откажетесь?

Подвергаетесь ли вы опасному риску? Где еще проводят такие операции? Имеет ли хирург, оперирующий вас, достаточного опыта? В Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994 г.) сказано: «Информированное осознанное согласие пациента является предварительным условием любого медицинского вмешательства». Данное право, при использовании всех заложенных в нем возможностей, является очень эффективным средством, с помощью которого сам пациент способен реально управлять качеством оказываемой ему медицинской помощи. Однако, не воспользовавшись своим правом и отдав возможность принятия

101

решения другим людям, бремя последствий все равно несет сам пациент. Врач, в

рамках получения у пациента ИДС, обязан подробно его проинформировать по сути проблемы и предложить несколько конкретных вариантов действий. В рамках получения ИДС, врач обязан изложить весь объем обследований и план лечения предусмотренного стандартом (протоколом ведения) вашего заболевания. В рамках получения ИДС, врач обязан рассказать и о других методах лечения вашего заболевания. К сожалению, из-за мизерного финансирования здравоохранения (3 %

ВВП), надеяться на то, что в протоколе ведения больных предусмотрены самые лучшие лекарственные средства нет оснований. И поэтому спросите у врача о других методах лечения и, если необходимо, оплатите необходимое вам лечение или настаивайте в направлении в другое медицинское учреждение. Получение пациентом согласия на медицинское вмешательство оформляется в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законным представителем и лечащим врачом.

8 Право на отказ от медицинского вмешательства.

Можно различить два вида отказа пациента от лечения:

-полный отказ;

-частичный отказ.

Полный отказ означает то, что пациент отказывается госпитализироваться или разрывает отношения с медучреждением (требует выписки). Частичный отказ от лечения является следствием права на ИДС. При частичном отказе пациент не соглашается с каким-то конкретным предложением врача, но продолжает у него лечиться. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи,

необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. Закон установил право пациента на отказ от медицинского вмешательства, Оказание медицинской помощи без согласия граждан: страдающим заболеваниями, представляющими опасностьдля

102

окружающих; страдающим тяжелыми психическими расстройствами; совершившим общественно опасные деяния.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

9 На получение информации о своих правах и обязанностях.

Как правило, врачи и лечебное учреждение в целом, предоставляют пациенту только информацию о его обязанностях: при поступлении в стационар об этом пациенту рассказывают врачи и медперсонал, кроме того, в каждом отделении для всеобщего обозрения вывешен список обязанностей пациента под названием

«Правила внутреннего распорядка». Что касается списка прав пациента, то информация чаще отсутствует. Список прав пациента должен быть доступен для обозрения, а утаивание информации о правах пациента фактически является правонарушением, противоречит духу и букве современного гражданского законодательства. Список прав может быть распечатан, вывешен в коридоре отделения, находиться под стеклом на столе в ординаторской и т.д. Доступность списка прав пациента означает, кроме того, что для практического использования эти права должны быть соответствующим образом переформулированы и упрощены. В силу своих профессиональных обязанностей со своей стороны врач должен быть готов неустанно разъяснять пациенту многие вещи, в том числе и вопросы, касающиеся прав пациента. Это означает, что врачам, точно так же как и пациентам, требуется четко представлять, какие права должны быть обеспечены лицу, получающему медицинскую помощь.

10 На получение информации о своем состоянии здоровья, и выбор лиц,

которым эта информация может быть передана в интересах пациента.

Сведения о состоянии здоровья человека представляют, в первую очередь,

интерес для него самого. Закон установил право беспрепятственного и

103

непосредственного знакомства пациента (представителя) с медицинской документацией, а также право на получение в доступной форме полноценной и подробной информации от врача. Определено лицо, которое обязано предоставить всю эту информацию — это лечащий врач, либо заведующий отделением. Однако предусмотрено, что ее могут предоставлять и другие специалисты, принимающие непосредственное участие в обследовании и лечении пациента. Указаны лица,

которым предоставляются сведения — это сам пациент (если он специально не распорядился не информировать его по этим вопросам), лицо, назначенное пациентом в качестве своего представителя, а в отношении лиц, не достигших 15

лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными,

информация предоставляется их законным представителям. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли.

Информирование пациентов и их родственников является частью ежедневных профессиональных обязанностей врача. Согласно должностной инструкции лечащего врача отделения, врач обязан в определенные часы принимать посетителей, сообщать им о состоянии больных и получать от них необходимые сведения. Чтобы дать пациенту возможность владеть всей необходимой информацией об осуществляемых (и осуществлявшихся ранее) медицинских вмешательствах, пациент имеет право непосредственного знакомства с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья и получения консультации по ней у других специалистов и право получать копии медицинских документов,

отражающих состояние его здоровья. Это означает, что если пациент

(представитель) обратится к лечащему врачу, постовой медицинской сестре в период нахождения в стационаре, либо к медрегистратору поликлиники или лечащему врачу, ему обязаны дать для ознакомления медкарту, а администрация любой медицинской организации, где человек получал услуги, обязана по письменному его требованию предоставить ее копию. Для пациента жизненно необходимо, чтобы он имел на руках максимальное количество информации о состоянии своего здоровья и о проведенных ранее вмешательствах. Это существенно влияет на качество обследования и лечения, поскольку позволяет

104

избегать необоснованного порой дублирования исследований, позволяет избегать опасных ситуаций, например, аллергических или иных неблагоприятных реакций на вводимые препараты.

Винтересах человека, особенно страдающего хроническим заболеванием, не подвергаться повторно аналогичным исследованиям только из-за того, что предшествующие результаты в выписных справках не представлены или их полнота неудовлетворительна. Наилучший вариант решения этой проблемы — на момент завершения обследования и лечения получить полную копию всей истории болезни.

Вдальнейшем это сэкономит время, средства и усилия многих людей, в первую очередь, самого правообладателя. Документом, регламентирующим обязанности пациента при оказании ему медицинской помощи, являются «Правила приема и выписки больных», утверждаемые главным врачом лечебно-профилактического учреждения.

С этими правилами пациент знакомится при поступлении и расписывается в истории болезни после ознакомления с ними. Пациент обязан соблюдать распорядок дня, чистоту и порядок в помещениях, находиться во время врачебных обходов в палате, не курить, не употреблять алкоголь, не играть в азартные игры, не нарушать общественный порядок, соблюдать предписания врача относительно приема лекарственных средств, соблюдать режим, диету, которые рекомендованы пациенту в связи с его заболеванием, являться на профилактические медицинские осмотры в сроки, указанные медицинским работником.

Вслучае нарушения предписанного врачом режима и назначений лечащий врач по согласованию с соответствующими должностными лицами может отказаться от лечения больного. В свою очередь права и обязанности пациентов в отдельных направлениях медицинской деятельности устанавливаются Законами РФ: от 22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»; от

02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»; Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

105

5 Новые медицинские технологии. Основы правового

регулирования

5.1 Правовые аспекты применения вспомогательных репродуктивных

технологий в России

Возможности зарождения человеческой жизни вне человеческого организма,

замораживания половых клеток и эмбрионов, зачатия детей после смерти их родителей, изменения генетических характеристик на ранних стадиях развития эмбриона, создания эмбрионов в терапевтических и исследовательских целях — это лини, некоторые из тех вопросов, которые возникают в результате новейших достижений в области биомедицины.

Все более широкое применение на практике методом искусственной репродукции человека ставит перед юристами во всем мире, и Россия в этом отношении не является исключением, целый комплекс трудноразрешимых этико-

правовых проблем. При этом, по мере прогресса в области биологии и медицины возникают все бола сложные вопросы, которые настоятельно требуют своего разрешения С большинством из них человечеству никогда прежде не приходилось сталкиваться и их решение связано с необходимостью выработки принципиально новых подходов.

Несмотря на то, что в России методы вспомогательной репродукции применяются уже на протяжении достаточно длительного времени, говорить о наличии у нас в стране надлежащим образом разработанной правовой базы не приходится. Большинство правовых вопросов, возникающих в этой связи, до сих пор не урегулировано в российском праве. Действующие правовые нормы в известной степени фрагментарны, затрагивают лишь отдельные аспекты возникающих проблем, многие из существующих положений спорны по существу или противоречат друг другу. Более того, в отечественной юридической литературе практически не существует теоретических исследований правовых проблем,

связанных с достижениями биомедицины в области лечения бесплодия. Пожалуй,

106

библиография по теме на русском языке сведется к нескольким статьям и отдельным главам в книгах. Не выработано соответственно и никакой позиции по наиболее принципиальным вопросам. При этом, сложность заключается в том, что большинство проблем, возникающих в этой области, продолжает оставаться дискуссионным и в мировой юридической теории и практике.

Одна из таких нерешенных этико-правовых проблем заключается в том, кто и при каких условиях может иметь доступ к методам вспомогательной репродукции:

только ли женщина или в равной мере мужчина; только ли женщина фертильного возраста или речь может также идти о женщинах более старшего возраста; только ли лица, состоящие в браке, или в равной мере «фактические супруги», как быть в этой ситуации с однополыми парами; необходимо ли для этого наличие медицинских показаний и если «да», то как трактовать само понятие «медицинские показания» Можно ли говорить в этой связи о праве каждого человека независимо от пола, брачного статуса и других обстоятельств иметь своею ребенка, коль скоро уровень медицины позволяет ставить вопрос таким образом? Как в этой связи следует толковать п. 2 ст. 7 Конституции РФ о государственной поддержке материнства и отцовства? Ответа на все эти вопросы в российском праве на сегодняшний день нет.

К методам вспомогательной репродукции (новым репродуктивным технологиям), применяемым при лечении бесплодия как у мужчин, так и женщин, и

самом общем виде, как правило, относят: 1) искусственную инсеминацию женщины спермой мужа или донора; 2) экстракорпоральное оплодотворение (оплодотворение

«вне тела» - invitro) с последующим переносом (трансплантацией) эмбриона женщине 3) вынашивание эмбриона (плода) суррогатной матерью. Необходимо сделать ряд пояснений относительно используемой в законодательстве медицинской терминологии. Искусственное оплодотворение, о котором идет речь в Основах и Семейном кодексе, охватывает несколько различных медицинских технологий искусственную инсеминацию, экстракорпоральное оплодотворение и введение сперматозоида непосредственно в яйцеклетку (методом микроманипуляции -

ИКСИ) Имплантация эмбриона означает медицинскую процедуру по переносу

107

эмбриона и полость матки и последующий естественный процесс внедрения эмбриона в слизистую оболочку матки (в эндометрий).

По существу единственная норма, предусмотренная действующим российским законодательством и непосредственно касающаяся рассматриваемого вопроса, - это ст. 35 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г. Данная статья закрепляет право каждой совершеннолетней женщины детородного возраста «на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона». Аналогичной нормы,

закрепляющей право мужчины на доступ к методам вспомогательной репродукции,

в российском праве не существует. Означает ли это, что мужчина в случае бесплодия лишен возможности обратиться в медицинское учреждение по лечению бесплодия? Думается, что с полной уверенностью ответ на этот вопрос может быть дан отрицательный. Едва ли при формулировании данного положения ставилась цель ограничить права мужчин в этом отношении: к этому нет никаких объективных оснований, и, кроме ни о, методы лечения мужского бесплодия уже давно широко применяются на практике. Скорее всего, в данном случае «сработал» автоматизм,

предполагающий, что и в случае мужского бесплодия в медицинское учреждение обращается не один мужчина, а супружеская пара, и, следовательно,

предполагающий обязательное наличие у такого мужчины жены или какой-то определенной женщины, в отношении которой и будут применяться те или иные методы лечения бесплодия. Подтверждением этому является то обстоятельство, что в Инструкции по применению «метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия» в качестве показаний к применению данного метода названо, в том числе в качестве самостоятельного пункта, и мужское бесплодие.

Очевидно, можно также с уверенностью сказать, что в начале 90-х годов,

когда велась работа над проектом Основ, вопрос о праве мужчины на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона и необходимости защиты его интересов в этой области наравне с женщинами всерьез не обсуждался (если он вообще становился в таком ракурсе), и никакие соображения тендерной симметрии в то время не принимались в расчет. Стремительное развитие медицины последних лет

108

значительно опережает наши представления о возможных социальных

последствиях тех или иных достижений, и хотя, строго говоря, с точки зрения формального равенства «автоматический» взгляд на проблему бесплодия «через призму женщины» являлся неверным с самого начала, только сейчас он начинает приобретать практическое значение. Дело заключается и том, что с внедрением в практику суррогатного материнства вопрос о доступе мужчин к методам вспомогательной репродукции наравне с женщинами перестает быть умозрительным и приобретаем совершенно реальные очертания. В качестве примера достаточно привести случай, обошедший практически все ведущие западные газеты,

об однополой мужской паре, для которой суррогатная мать.вынашивала ребенка.

Статья 35 Основ говорит о праве женщин «детородною возраста» на искусственное оплодотворение и имплантации эмбриона. Употребление в данном контексте термина «детородный возраст» также едва ли означает, что в момент разработки законопроекта имелась цель ограничить в этом отношении права женщин более старшего возраста. Скорее всего, это объясняется тем, что возможность иметь ребенка до недавнего времени в принципе считалась ограниченной определенным возрастом (48-50 лет). Сейчас этот физиологический барьер не является абсолютно непреодолимым, и искусственное оплодотворение invitro в отношении женщин, перешагнувших естественный возрастной рубеж, уже производится в клиниках по лечению бесплодия. Однако и этой связи возникает вопрос, в какой мере это соотносится с интересами ребенка, который родится у такой женщины; какова вероятность того, что такая мама, будучи уже в столь немолодом возрасте, просто не успеет вырастить своего ребенка. Является ли это обстоятельство убедительным основанием для ограничения прим женщин,

находящихся в периоде постменопаузы, на доступ к новым репродуктивным технологиям? Видимо, следует согласиться со том, что главную роль в решении данного вопроса должны играть господствующие в обществе взгляды на права человека, а не какие-нибудь другие соображения, тем более что число подобных случаев едва ли будет значительным.

109

В российской юридической литературе отмечалось, что «в нашей стране искусственное зарождение детей» допустимо только по медицинским показаниям при условии стойкого бесплодия, болезни супругов, опасности естественного способа рождения для здоровья матери или ребенка; женщине (или супружеской паре), «способной к естественному рождению детей... эта операция не проводится».

Однако Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан не обусловливают право женщины обратиться в медицинское учреждение по лечению бесплодия наличием медицинских показаний; соответствующая оговорка появляется только в инструкции Минздрава. Едва ли найдется много желающих проходить через мучительные и часто рискованные процедуры, связанные с применением методов вспомогательной репродукции, без крайней необходимости, если для этого нет абсолютных медицинских показаний. Тем не менее, ситуации, когда в клинику по лечению бесплодия обратится женщина, не имеющая формальных медицинских показаний для применения того или иного метода вспомогательной репродукции, в

реальной жизни в принципе вполне возможны. Должно ли ей быть отказано в предоставлении этой медицинской услуги? Возможно ли расширительное толкование понятия «медицинские показания», и могут ли они включать какие-либо психологические компоненты, связанные в том числе с так называемой

«нетрадиционной» сексуальной ориентацией? Представляется, что позиция законодателя по этому вопросу должна быть выражена более определенно.

Что касается собственно медицинских показаний, как они определяются в названных выше нормативных документах Минздрава, то они сформулированы недостаточно четко и последовательно, а иногда содержат прямо противоречащие друг другу положения. Так, например, в соответствии с Инструкцией по применению метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям показания к проведению данного метода охватывают как случаи женского, так и мужского бесплодия, а также «неблагоприятный медико-

генетический прогноз в отношении потомства». В Инструкции по применению метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки для лечения женского бесплодия в качестве показания к применению данного

110