Медицинское право. Монография

Главной целью для оказания необходимой медицинской помощи, как правило,

является улучшение, восстановление или сохранение здоровья граждан, их трудоспособности и способности удовлетворять личные свои потребности.

Учитывая все приведенные мнения, мы можем полностью охарактеризовать медицинскую помощь в качестве совокупности правоотношений по поводу предоставления полного комплекса медицинских услуг профилактического или лечебного характера (госпитализация, медицинское освидетельствование, изоляция,

наблюдение), а также обеспечения необходимыми медицинскими приспособлениями, отпуска нужных медикаментов по рецептам врача или иных квалифицированных специалистов, предоставления продуктов питания

(специализированных), а также ухода за выздоравливающим человеком,

оказываемым физическому лицу, которое утратило здоровье как в медицинской организации, имеющей лицензию на свою деятельность, так и за ее пределами (в

условиях дневного стационара, на дому) представителями и врачами других медицинских профессий за счет финансовых средств медицинского обязательного страхования в полном соответствии с первоначальной базовой программой медицинского обязательного страхования, а также финансовых средств бюджетов различных уровней бюджетной системы, денег работодателей и благотворительного фонда с целью улучшения, восстановления или сохранения здоровья гражданин, а

также их трудоспособности и способностей удовлетворять свои нужды.

Если говорить о концепции стандартов либо эталонах качества необходимой медицинской помощи населению, то стоит отметить, что в ее основе заложены методы досконального анализа качества необходимой медицинской помощи. При этом стандарты, как правило, выражаются в разных формах и имеют огромное число модификаций зависимо от того, какие из элементов системы необходимой медицинской помощи измеряются, каким образом, в какой очередности, какую они имеют взаимосвязь между тем, что именно измеряется, и тем, что является более приемлемым и рациональным.

Во всех профилактических лечебных учреждений для того, чтобы эффективно управлять качеством медицинской помощи, независимо от их формы собственности

31

и мощности, нужна реализация специальной идеологии СКТП – полного статистического контроля техпроцессов.

Сегодня создание стандартов по инициативам и непосредственной работе над ними медработников изменяется постепенно в коллективное творчество экономистов, врачей, а также системщиков-математиков, последние при этом изучают здравоохранение в качестве быстро растущего потребителя национального валового продукта, и пытаются благодаря стандартизации снизить расходы системы здравоохранения. Отсюда на основании ряда национальных стандартов создается механизм интернациональной стандартизации непосредственно через Международную организацию стандартов. Основная часть развитых государств принимают за основу международные стандарты, внося в них определенные коррективы, которые, часто зависят от национальной особенности страны.

В ходе достаточно активной деятельности по стандартизации необходимой медицинской помощи как в РФ, так и за границей за последние десятилетия было внедрено и разработано множество разных стандартов.

Например, Дьяченко В.Г. классифицирует все стандарты по таким следующим направлениям:

По обязательности выполнения ряда требований выделяют:

-рекомендательные (под ними понимаются стандарты в виде ряда инструкций, методических рекомендаций, выполнения которых не требует постоянного следования утвержденной единственной методике, при этом в их исполнении допускается вариативность);

-законодательные (под ними понимают стандарты в виде постановлений,

законов, и приказов основной сущностью которых считается общеобязательность).

По общей иерархии и уровню системы применения выделяют:

-локальные стандарты (которые применяются в одном либо нескольких профилактических лечебных учреждениях, либо в пределах управления здравоохранения района, города, поселения);

-региональные стандарты (которые применяются только в отдельных

регионах);

32

-национальные стандарты (применяются на уровне государства);

-международные стандарты (применяются на международном уровне).

По видам выделяют такие стандарты:

- стандарты на здравоохранительные ресурсы (в них содержатся все требования, которые предъявляются к основным фондам профилактических лечебных учреждений, финансам, кадрам, применяемому оборудованию,

медикаментам). Их уникальность заключается в детальной разработанности. Такие стандарты зачастую имеют силу закона, при этом многие из них могут иметь как международный, так и национальный уровень.

-Стандарты организации учреждений и медицинских служб (в них содержатся все требования к системам организации эффективного применения ресурсов здравоохранения). Они регулируют, прежде всего, системы организации и управления процесса лечения, область информационного обеспечения, систему контроля безопасности и качества медицинской помощи.

-Технологические (такие стандарты регламентируют процесс оказания необходимой медицинской помощи). Как правило, они могут носить законодательный и рекомендательный характер и применяться в качестве территориального, национального и локального стандарта.

-Программ медицинской помощи (такие стандарты регламентируют проведение требуемого комплекса мер, которые предоставляются для отдельных групп людей, объединенных между собой по возрасту, характеру заболевания,

социальному статусу, полу, условиям труда, профессии). Эти программы являются

законодательными стандартами:

-Медико-экономические (данные стандарты сочетают в себе диагностику лечения в полной совокупности с ценой медицинских услуг). Они чаще всего носят только рекомендательный характер и применяются в качестве локальных актов.

-Комплексные (такие представляют собой полный набор технологических,

структурно-организационных стандартов и организационных программ, которые

33

регламентируют деятельность определенной службы или медицинской специальности)1.

Самыми распространенными считаются медико-экономические стандарты, так как они регламентируют не лишь вопросы диагностики лечения, а

также и включают в себя цену лечения. По нашему мнению, это очень удобно,

особенно в условиях современной рыночной экономики.

Необходимость разработки экономических медицинских стандартов первыми осознали страховые крупные компании США, которые специализируется как на частном (добровольном) страховании, так и в национальной общей системе медицинского страхования (медицинское федеральное страхование пожилых людей и штатное федеральное медицинское страхование малоимущих). В 1983 году именно они первыми завершили обширную работу по разработке ряда экономических стандартов, которая производилась по специальному заданию 2-мя ведущими университетами Соединенных Штатов, привлеченными экономистами и экспертами. В ходе этой работы были созданы родственные группы (Groups

Diagnostic-related (DRG). В РФ их называют КСГ (клинико-статистическими группами).

Командой исследователей под руководством профессора Р. Фиттера из Йельского университета была разработана система классификации больных по группам, идентичным по характеру патологических процессов и по стоимости лечения. С помощью данной созданной программы им удалось сгруппировать данные о госпитализации, после чего реализовать на ЭВМ идею создания однородности групп. Если же в самом начале работы главной идеей являлась оценка всех сроков лечения, а также определение стандартов в работе компаний профессионального контроля, то со временем формирование самих групп осуществлялось только на основании медико-демографических критериев, при этом на тот момент клинические признаки не учитывались. Главный принцип группировки базировался на том, что сроки лечения, прежде всего, рассматривались

1) Дьяченко, В. Г. Качество медицинской помощи: метод. пособие / В. Г. Дьяченко. – Хабаровск:

ДВГМУ, 2003. С. 18.

34

как зависимая переменная от основного диагноза, в качестве отсутствия или наличия сопутствующих осложнений или заболеваний, пола, возраста, проведения различных хирургических операций либо наличия ряда различных аллергических реакций.

Данная система создавалась на основе анализа нескольких миллионов медицинских карточек пациентов и их историй болезни. При этом каждой из групп присваивался весовой коэффициент тяжести лечения больных, на основании чего исследователи смогли выявить уровень использования ресурсов, а также стоимость лечения.

Сегодня система родственных групп нашла широкое применение в США,

государствах Азии, Австралии и Европы, в основном она используется для сравнительного анализа хозяйственной деятельности больниц на национальном,

международном и региональном уровнях. Несколько интернациональных организаций в Европе, таких как Организация экономического развития и сотрудничества, Совет Европы, Европейский союз, Европейское бюро ВОЗ,

Европейский комитет по стандартизации и по системам классификации пациентов стимулируют свои исследования по внедрению этой системы в практику больниц.

Вместе с этим свою работу начали два интернациональных проекта по изучению внедрений в Европе системы родственных групп - это проект Case Mix and Resource

Management и Case Mix and Severity. Эта система получила во Франции название однородных групп больных (Groups Homogenes de malades). Благодаря детальному сравнению информации о госпитализации в сгруппированном виде, а также характеристик применения больничных ресурсов, возникла реальная возможность их эффективного использования. Данная система стала называться PMSI (Le project de medicalisation du systeme d`information).

Гораздо позже на основе идей родственных групп создавались подобные проекты такими из государств, как Швейцария, ФРГ, Бельгия, Дания, Швеция и т.д.

К примеру, в Японии основным «фундаментом» классификатора являются не нозологические критерии, а именно диагностические лечебные процедуры,

измеряющиеся в баллах (по соимость 1 балл приравнивается приблизительно к 10

35

иенам). Подобная информационная система в Англии разрабатывалась в Лондонском институте тропической медицины и гигиены в рамках проекта под названием CASPE (Clinical Assountability Science Planning and Evaluation Research) с

целью адаптации американской методики. Полученные результаты подтвердили вероятность перехода к использованию родственных групп в автоматической системе эффективности и контроля качества.

Принципы построения систем родственных групп являются доскональным отражением национальных систем оказания США медицинской помощи, при этом адаптацией в другой стране этой системы попросту невозможна. Основанием для разработки национальной версии родственных групп является классификация,

которая была разработана и принята в 1982 году в США. Учитывая разную стоимость лечения больных терапевтического и хирургического профиля, основная масса ОДК - диагностических основных категорий была подразделена на два класса:

терапевтический и хирургический, где DRG всех хирургических пациентов определяется именно объемом оперативного вмешательства, а терапевтических

DRG - по главному диагнозу во время поступления пациента в больницу.

Комаров Ю.М. считает эту систему очень удобной. Проведя ряд исследований во многих германских медицинских учреждениях, он смог выявить благоприятное воздействие внедрения в профилактические лечебные учреждения родственных групп. В результате чего была произведена передача части медицинских услуг и операций в реабилитационную и амбулаторную помощь. Все это благоприятно отразилось на удовлетворенности пациентов.

На основании проведенных опросов в больницах было выявлено, что основная часть персонала относится весьма положительно к данной системе родственных групп.

Результатом внедрения системы стали возросшие затраты на обучение медперсонала, (это гарантирует пациентам получение квалифицированной медпомощи), были сокращены сроки стационарного пребывания, улучшилась специализация оказания медпомощи; повысилась общая экономическая эффективность, конкуренция, усилилось значение амбулаторной помощи,

36

улучшились управление, прозрачность финансирования. Согласно данной системе, в

2,5 млн. случаев госпитализации нахождение в стационаре ограничивается одними сутками, после чего пациенты переводятся в дневные стационары либо на амбулаторное лечение, далее к ним применяется интегрированный,

специализированный медицинский уход.

В государствах, которые международно признаны передовыми в сфере организации здравоохранения, лидером среди которых признана Австралия, сегодня под стандартами медпомощи подразумеваются планы ведения больных (протоколы,

клинические руководства, критические карты), которые основаны на национальных клинических рекомендациях общемировых профессиональных организаций (Practice guidelines, Clinical guidelines, Standard treatment guidelines). Клинические пути

(Clinical Pathways), публикуются и разрабатываются международными и национальными медицинскими ассоциациями. Они адаптируются определенными медучреждениями для их личного пользования. Важно подчеркнуть: наличие задокументированных клинических путей – необходимое условие международной комиссии для получения аккредитации медучреждения (Joint Commission International). Как правило, в экономическом планировании клинические пути не применяются.

Ключевая задача данных документов состоит в обеспечении соблюдения единого подхода к лечению патологий, улучшении результатов терапии, контроле за качеством медпомощи.

Другими словами, подобные «стандарты» используются лишь для определения медицинских составляющих лечебного и диагностического процесса. С

целью экономического анализа (расчета показателей бюджета здравоохранения, а

также контроля уровня его соответствия современным условиям, оплаты предоставляемых услуг), как правило, применяется система DRG («Диагностически родственные группы»).

Сегодня в силу ФЗ «Об основах охраны здоровья российских граждан», в

соответствии с которым «медпомощь оказывается согласно порядку предоставления медицинской помощи, который является обязательным для исполнения на

37

территории России всеми медицинскими учреждениями, а также на основании стандартов медпомощи...» (п. 1 ст. 37).

Понятие стандартизации медицинской деятельности представляет деятельность компетентных организаций по установлению характеристик и правил с целью их многократного и добровольного применения в медицинской деятельности, нацеленная на достижение эффективности, упорядоченности, повышение конкурентоспособности услуг, продукции, работ.

Медико-экономический стандарт медпомощи – это набор медицинских услуг, который включает в себя лекарственные препараты, материалы, требуемые для проведения эффективных лечебных, диагностических мероприятий с поставленным диагнозом, имеющий определенную, фиксированную стоимость.

Стандартизация нужна для осуществления преемственности результатов лечебных и диагностических технологий, которые выполнены в разных лечебных, профилактических учреждениях, с целью сравнения результатов данных технологий, произведенных в иных аналогичных лечебнопрофилактических организациях, других территориях. Также она необходима для адекватности статистики в качестве инструмента урегулирования стандартов согласно результатам его использования и так далее.

Началом стандартизации медпомощи в России считается приказ № 277 Минздрава РСФСР от 16.10.1992 г. Он утвердил «Временное положение о медицинских нормативах (стандартах) российского Министерства здравоохранения».

Становление системы стандартов оказания медпомощи внесено в Концепцию развития российского здравоохранения до 2020 г.: «Один из ключевых факторов формирования системы качественной, безопасной, доступной медицинской помощи

– это наличие единых для всей территории России … стандартов оказания медпомощи при наиболее социально-значимых, распространенных патологических состояниях и заболеваниях. Исполнение стандартов медпомощи гарантируется гражданам на всей российской территории.

38

На данный момент приказом российского Минздрава (16 октября 1992 года)

«О создании системы медицинских нормативов (стандартов) по оказанию медпомощи населению России» определена официальная практика применения и подготовки стандартов в сфере здравоохранения. Выделяется ряд типовых стандартов:

-первичная медико-санитарная помощь;

-скорая медицинская помощь;

-специализированная медпомощь;

-паллиативная медицинская помощь.

Создание нормативов медицинской помощи помогает рассчитать актуальную стоимость оказываемых медицинских услуг в каждом из российских субъектов,

определить траты на реализацию территориальных и государственных программ медпомощи населению, оптимизировать варианты реструктуризации сети лечебных учреждений, определить необходимое лекарственное обеспечение данных программ

(перечень важнейших, жизненно необходимых ЛС), обосновать подушевые нормы финансирования.

Стандарты оказания определенных видов медпомощи выступают базой программы государственных гарантий предоставления гражданским субъектам государства бесплатной медпомощи, которые являются обязательными к исполнению и соответствуют нынешнему уровню развития медицины.

Одним из основных составляющих обеспечения качества стоит рассматривать разработку рекомендаций (руководств), профессиональными ассоциациями

(сообществами), которые содержат сведения по лечению, профилактике,

диагностике конкретных синдромов и заболеваний, служащие основой разработки стандартов медпомощи, индикаторов качества лечебного и диагностического процесса».

Согласно Концепции развития здравоохранения России до 2020 г., в России запланирован переход на систему финансирования одноканального типа. Это потребует введения в нашей стране, указанной выше системы (КСГ – клинико-

статистические группы).

39

Главная проблема реализации представленной системы в России заключается в следующем: для использования КСГ нужно постоянно собирать и анализировать актуальную медицинскую статистику по отдельным случаям заболеваний (пролеченным больным), которые оказывались при пользовании медицинским услугам, а также объективная и детальная информация о затратах медучреждений на лечение данных патологий.

Доступные сейчас данные (карты, статистические талоны, бухгалтерские отчеты профилактических и лечебных учреждений и проч.), возможно, отвечают определенным потребностям государственных органов управления, однако не может использоваться для адаптации КСГ к российским условиям, в особенности при отсутствии единых справочников диагностических, медицинских услуг.

В2001 году приказами № 113 и № 268 российского Минздрава от 10.04.2001

и16.07.2001 в действие были введены отраслевые классификаторы «Сложные и комплексные медицинские услуги», а также «Простые медицинские услуги». Формально 12 июля 2004 года на основании данных классификаторов (за подписью замминистра здравоохранения и социального развития) была утверждена Федеральная номенклатура услуг и работ (далее по тексту – Номенклатура), использующаяся сегодня в большей части регионов страны, в том числе при формировании стандартов.

Сцелью построения Номенклатуры была выбрана т.н. ICPM (International Classification of Procedures in Medicine), предлагаемая ВОЗ и ее членам в 1978 году. В Номенклатуру включен справочник (перечень) услуг, классификатор (то есть логическое группирование услуг). Главное достоинство Номенклатуры – единая классификационная система. Основной недостаток – отсутствие конкретного определения различий между сложными и простыми услугами. К другим неудобствам можно отнести неравномерность выделения отдельных услуг: к примеру, элементарные действия, которые проводятся любым врачом при осмотре (перкуссия, сбор анамнеза, пальпация) и применение слишком абстрактных терминов.

40