Медицинское право. Монография

Наименование услуг в Реестре понятны, привычны для российских врачей и организаторов здравоохранения. Для каждой услуги указывается ее трудоемкость в УЕТ (условных единицах трудозатрат). Это позволяет обосновать цену. Реестр представлен в виде базы данных. Он доступен всем заинтересованным организациям и поддерживается централизованно.

Одновременно с этим отсутствие понятной классификационной системы,

слишком подробная дифференциация услуг (по разновидностям анализаторов,

месту оказания, по методике т. п.), а также их дублирование создают существенные проблемы при применении данного справочника. Предоставление услуги подразумевает ресурсные затраты и получение определенного результата. В

справочник заносятся все услуги, которые могут оказываться пациентам при получении ими медпомощи. В Реестре, по состоянию на 2015 г., зарегистрировано свыше 400 услуг консультаций и приемов специалистов с подробным разделением по:

врачебной специализации (отоларинголог, хирург, терапевт и т. д.);

виду приема (диспансерный, профилактический, повторный, первичный и пр.);

месту приема (в стационаре, на дому, в КДЦ).

При этом для большей части из них измеряемые в УЕТ трудозатраты одинаковы. С позиции использования ресурсов, разницы между данными услугами практически нет.

Для сравнения возьмем в пример американский CPT-справочник, в котором консультации и приемы специалистов не подразделяются в зависимости от места оказания медпомощи и специальности врача. Единственным отличительным критерием является время, потраченное врачом на прием. К примеру, в разделе

«Приемы, консультации пациентов» названного справочника названо всего 4

услуги:

код 9912 – прием до 10 минут;

код 9913 – 10-15 мин;

код 9914 – 15-25 мин;

41

код 9915 – свыше 25 минут.

По нашему мнению, классификация услуг в справочнике в зависимости от методики их оказания не слишком целесообразно, так как это приводит:

–к проблемам при подготовке стандартов;

–неоправданному повышению количества услуг;

–формированию предпосылок для искажения финансовых и статистических показателей, поскольку лечебные, профилактические учреждения, которое выполняют определенные исследования, имеют возможность добавить к счету услуги по подсчету отдельных показателей, якобы произведенному с помощью ручного подсчета, так как в подобном случае суммарная стоимость повышается.

Объективные показатели возможности предоставления услуг – наличие помещений, оборудования, квалифицированного медперсонала, выполнение прочих условий, которые являются обязательными для оказания заявленных видов медпомощи.

Оценить соответствие профилактического, лечебного учреждения установленным требованиям можно при наличии утвержденной, описанной технологии выполнения услуги, т.н. технологической карты. В ней обязательно указываются ключевые элементы методики, в том числе хронометраж. Справочник технологий нередко становится одним из разделов (составляющей) справочника услуг.

Система классифицирования предусматривает объединение услуг в разделы на основании наличия либо отсутствия определенных признаков. Для одного справочника существуют и поддерживаются несколько альтернативных классификационных систем, так или иначе в большинстве справочных руководств применяется единая система.

По отношению к услугам чаще всего используются следующие принципы классификации:

– по видам исследований. Подобная классификация необходима для лабораторно-клинических исследований (серология, биохимия, гематология, и так

42

далее). Она продолжает формироваться по мере разработки новых лабораторных

методик;

–анатомическая – по системам и органам. Как правило, используется для анестезиологического пособия, исследований лучевой диагностики, хирургических операций;

–по типу применяемого оборудования. Подходит для лучевых методов диагностики, в том числе МРТ, компьютерную томографию, УЗИ и т. п.;

–степени инвазивности (для хирургических манипуляций).

Из этого следует, что стандарты требуют наличия единых классификаторов и справочников вне зависимости от региона, нозологии, вида и уровня медпомощи,

которые указаны в стандарте. Информационную систему нужно создавать на основе электронной базы стандартов (ЭБС). Это обеспечит возможность группировки,

быстрого поиска самих стандартов и его составных элементов по максимальному количеству признаков.

Условиями практического использования и внедрения технологии формирования ЭБС являются:

–неукоснительное соблюдение, утверждение, разработка регламентов поддержки и наполнения классификаторов, справочников;

–оптимизация статистической отчетности для обеспечения возможности анализа и сбора данных о заболеваемости в электронной форме по ключевым показателям, требующимся для перехода на DRG-систему.

Согласно определению Международной организации, стандартизация –это деятельность, которая заключается в нахождении рациональных решений для одинаковых задач в экономической, технической, научной сфере и пр.

Стандартизация необходима для:

1) для сопоставления результатов аналогичных акций, которые выполняются в лечебных и профилактических учреждениях иных категорий,

расположенных на других территориях;

43

2)реализации преемственности результатов лечебных и диагностических акций, выполненных в разных профилактических, лечебных учреждениях во время оказании поэтапной медпомощи;

3)адекватности статистики, в качестве инструмента урегулирования стандартов согласно результатам его использования и так далее.

Стандарт медпомощи определен как комплекс медицинских услуг,

лекарственных препаратов, изделий для медицинского применения и иных компонентов, используемых во время оказания помощи пациенту с определенным заболеванием, находящимся в состоянии определенной степени тяжести.

Стандарт медпомощи включает перечень:

-медицинских изделий;

-компонентов крови с указанием частоты и количества их предоставления;

-лечебных, диагностических медицинских услуг (указание количества,

частоты предоставления).

Деятельность Росздравнадзора заключается также в развитии стандартизации медпомощи, утверждении перечня разновидностей лечебного питания, в т.ч.

специализированные продукты, с указанием частоты, количества их предоставления, а также иные положения и т.д.

Внедрение в 2011—2012 годах в работу медицинских учреждений стандартизированного подхода выступает в качестве одной из ключевых задач,

которые решаются при реализации программ усовершенствования здравоохранения российских субъектов. При этом региональные программы предусматривают постепенное, поэтапное внедрение стандартов медпомощи с учетом приоритетности, а также возможностей применения в конкретном субъекте РФ.

Сегодня в законодательных документах отсутствует упоминание о порядках предоставления медпомощи. Стандарты медицинской помощи носят сугубо рекомендательный характер. Все это затрудняет их использование в процессе проверочных мероприятий, направленных на оценку качества оказываемой гражданам медицинской помощи.

44

Вышеупомянутая статья законопроекта определяет принципы порядков оказания и стандартов медпомощи.

Порядок определяется законодателем в качестве совокупности мер организационного характера, нацеленных на своевременное обеспечение медицинской помощи гражданам в полном объеме и надлежащего качества.

В него включены:

-этапы оказания медпомощи;

-правила работы медицинского учреждения, ее структурных подразделений, врача данной организации по части оказания медицинской помощи;

-стандарт оснащения, рекомендуемые штатные нормативы структурных подразделений лечебной организации для оказания медпомощи и прочие положения.

3 Регламентация прав граждан на охрану здоровья,

медицинскую помощь, прав пациента как основной элемент

законодательства о здравоохранении

3.1 Современное состояние конституционно-правового регулирования

прав на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Система здравоохранения – это часть общества, которая непосредственно связана с его социальной политикой, экономикой. Распределительная система,

существовавшая в нашем обществе последние несколько десятков лет, создала государственную систему здравоохранения как монополию, с твердыми административными методами управления экономическими и социальными процессами в сфере охраны здоровья. Подавляюще большинство медицинских ресурсов находились в исключительной собственности государства. Врачи являлись госслужащими, финансирование здравоохранения проводилось из государственного бюджета, который также был государственной собственностью. Как теперь принято говорить, здравоохранение финансировалось, «по остаточному принципу».

45

Нельзя сказать, что в период СССР и РСФСР сфера оказания гражданам медпомощи на конституционном уровне не регулировались. Гражданское право на бесплатную медпомощь закреплялось во всех Конституциях. В Конституции 1977

года было обеспечен и провозглашен ряд правовых гарантий, направленных на охрану здоровья, однако никаких сколько-нибудь эффективных методов защиты данного права не существовало. Названное конституционное право в гражданском законодательстве реализовано не было.

Правда сегодня в общественной среде радикальные политические,

экономические, социальные преобразования стали противоречить прежней правовой и нормативной базе, которая обеспечивает правовое урегулирование взаимоотношений в области здравоохранения. Нужно создать принципиально новые основы, включая правовые, которые гарантируют оказание населению медпомощи надлежащего качества. Первые шаги, предпринятые обществом, в данном направлении, характеризуются:

1)верховенством российской Конституции перед существующим законодательством;

2)формирование конституционных основ правового урегулирования отношений по предоставлению гражданам медпомощи надлежащего качества;

3)определяющим и всеобъемлющим характером общего

(надведомственного, надотраслевого), гражданского законодательства, перед отраслевым, специальным законодательством;

4) ограниченным действием прочих нормативных, правовых актов:

Постановлений российского Правительства, Указов Президента;

5) ограниченной служебной ролью т.н. ведомственных нормативно-правовых актов, особым порядком, условиями их использования.

Российская Конституция, принятая 12 декабря 1993 года, формирует прочную базу для правового урегулирования экономических, социальных и иных отношений во множестве сфер общественной жизни.

В статье 1 Конституции Россия определяется как правовое демократическое государство, имеющее республиканскую форму правления. В нем наивысшей

46

ценностью являются человек с его правами, свободами. Российская Конституция не дарует, не предоставляет человеческие и гражданские права и свободы, как это было в более ранних Конституциях. Личностные права и свободы принадлежат ей с рождения. Они естественны и неотчуждаемы. Содержание и смысл деятельности государственных органов, органов местного самоуправления состоит в признании,

соблюдении, всемерной охране и защите человеческих, гражданских прав и. В число подобных прав, свобод российская Конституция включает также право на охрану здоровья. Седьмая статья Конституции определяет РФ в качестве социального государства с политикой, направленной на формирование условий, которые обеспечивают свободное развитие, достойную жизнь каждого человека. В перечень социальных благ, охраняемых государством, входит здоровье в качестве вечной,

непреходящей общественной и личностной ценности.

Статья 8 российской Конституции определяет экономические основы общественной жизни. Она предусматривает свободу конкуренции, равную защиту,

признание частной, муниципальной, государственной собственности. Это является конституционной базой для создания, нормального функционирования муниципальной, государственной, частной систем здравоохранения, формирует свободу выбора, здоровую конкуренцию при оказании медпомощи, сформирует реальную основу для улучшения ее качества.

Вст. 3 и 12 российская Конституция определяет роль народа в качестве единственного источника и носителя государственной власти, формате его участия в управлении общественными и государственными делами, в т.ч. вопросами здравоохранения в России.

В11 ст. Конституции России определена роль местного самоуправления, не входящего в общую систему государственных органов власти. Это также является основой полноценного функционирования муниципального здравоохранения.

Помимо этого, посредством системы местных представительных органов

самоуправления население получает возможность непосредственно осуществлять

свою волю и власть.

47

Статья 11 российской Конституции определяет структуру органов власти государства, разграничивает в общей форме предметы ведения между разными ее

«ветвями», а также федеральными государственными органами власти и органами субъектов России. В дальнейшем это отражается в 71 ст. Конституции и также касается сферы здравоохранения. Помимо названных, в Конституции содержатся другие важные положения, которые составляют основу правового урегулирования связанных со здоровьем граждан отношений. Речь, прежде всего, идет о 41 статье. В

ней закреплено право каждого гражданин на сохранение здоровья: «Каждый субъект имеет право на медицинскую помощь и охрану здоровья. Медпомощь в муниципальных и государственных лечебных учреждениях оказывается гражданам на бесплатной основе за счет соответствующих страховых взносов, бюджетных средств и прочих поступлений». Из данного конституционного положения можно сделать 2 важных вывода, которые касаются предмета представленного исследования:

1.В настоящее время не вся медпомощь в России оказывается бесплатно.

2.Конституцией закреплено существование медицинского страхования,

включая обязательное.

С подобным фактом следует считаться, при оценке целесообразности,

необходимости медицинского страхования в РФ.

Конституция провозглашает права по охране здоровья, а также гарантирует его осуществление при помощи закрепления конкретной системы принимаемых государством мер: «В России идет финансирование федеральных программ по охране и укреплению здоровья населения, принимаются активные меры по развитию частной, муниципальной, государственной систем здравоохранения,

стимулируется деятельность, направленная на укрепление человеческого здоровья,

развитие спорта, физкультуры, повышение эпидемиологического, экологического и санитарного благополучия».

После принятия российской Конституции в правовой науке большое внимание уделяется концепции конституционной ответственности в качестве совершенно нового явления в сфере права. Реальная база для развития науки в данной области, а

48

также основа для становления текущего законодательства, которое направлено на охрану здоровья, – это положение, содержащееся в ст. 41 п. 3 российской Конституции. «Сокрытие должностными лицами обстоятельств, фактов, создающих угрозу для здоровья, жизни людей, влечет ответственность согласно федеральным законам». Следовательно, право, закрепленное в Конституции, не просто продекларировано на охрану здоровья, оно ее гарантирует, а также предусматривает санкции за его нарушение.

В 42 ст. российской Конституции предусмотрено: каждый вправе иметь благоприятную окружающую среду, владеть достоверной информацией о ее состоянии, возможных объемах возмещения ущерба, который был причинен причиненного имуществу или здоровью определенными экологическими правонарушениями.

Подобное размещение указанных норм – основное достоинство действующей Конституции России с общесоциологических, формальных, логических,

юридических позиций. Право на благоприятное окружающее пространство – логическое продолжение и одна из непосредственных правовых гарантий на охрану здоровья.

В 9 ст. российской Конституции не случайно предусмотрено: земля и прочие природные ресурсы – это основа жизнедеятельности народов, которые проживают на определенной территории. Также закономерно то, что в 33 ст. Конституции признается свободное распоряжение собственников подобными благами потому как для окружающей среды, это не несет опасности.

Ксожалению, Конституция России, а именно 7 статья не предусматривает охрану здоровья и жизни как приоритетное направление государственной деятельности.

Кпримеру, предусмотренное 20 ст. российской Конституции право на жизнь,

понимается только в качестве права, которое государство может отнять у проживающего на территории России человека, лишь в особых случаях. Ы этом случае применяется даже полная отмена смертной казни. Если рассматривать человеческую с позиции предмета всемерной охраны, наивысшей ценности, то

49

государство формально не должно разрабатывать специализированных мероприятий, нацеленных на ее охрану. Поэтому с позиций данного исследования право на жизнь рассматривается в качестве составного элемента права на сохранение здоровья.

Предмет настоящего исследования – вопрос о конституционной основе правового урегулирования отношений, касающихся здоровья. В этой связи важно выяснить, как между собой соотносятся право на медпомощь и охрану здоровья,

закрепленные в 41 ст. российской Конституции.

Мы солидарны с авторами, считающими, что единое по содержанию конституционное гражданское право по охране здоровья, делится на ряд экономических, социальных прав. Наиболее приоритетным из них является право на медицинское обслуживание и лечение.

Современное содержание права на охрану здоровья подразумевает совокупность гражданских прав на охрану здоровья: реабилитацию, медико-

социальную, специализированную медпомощь, которая обеспечивается частными и государственными системами здравоохранения; гражданское право на радиационную безопасность, эпидемиологическое, санитарное, экологическое благополучие; право на обеспечение протезной, ортопедической, лекарственной помощью; право на медико-генетическое обследование вступающих в брак граждан;

гражданское право на пользование услугами учреждение оздоровительного профиля, санаторное и курортное лечение; право граждан получать информацию о состоянии здоровья, а также факторах, которые на него влияют; право на возмещение ущерба, нанесенного их здоровью; на получение ортопедической,

протезной, фармацевтической, медицинской помощи в иностранных медучреждениях; материнское право на охрану здоровья; право детей на сохранение здоровья; право быть донором крови или ее составляющих; охрану здоровья в процессе труда; гражданское право быть донором для имплантации эмбриона,

искусственного оплодотворения; право на добровольное, обязательное медицинское страхование. Перечисленные структурные элементы разделяются на общие, которые присущи всем гражданам (к примеру, право на медпомощь), а также специальные,

50