Клинические особенности развития детей с ограниченными возможностями

4.2.8. Синдром фрагильной (ломкой) Х-хромосомы (синдром Мартина-Белла) описан в 1968г. C.Lubs. Это самая распространенная причина умственной отсталости, и по распространенности среди различных форм умственной отсталости она уступает только синдрому Дауна. Данное заболевание относят к моногенным, но закономерности наследования этой болезни необычны для Х-сцепленного признака.

Умственная отсталость у мальчиков передается от материносителя поврежденной Х-хромосомы. При этом мать-носитель получила свою поврежденную хромосому не от матери, как обычно, а от вполне внешне здорового отца. Вторая странность этой болезни – так называемый парадокс Шермана – заключается в различной степени пенентрантности мутации синдрома ломкости Х-хромосомы в зависимости от места носителя в родословной. Наконец, существует третья странность. Среди женщин-носителей мутантной хромосомы примерно треть оказывается в различной степени пораженной заболеванием, и, вдобавок, дети таких пораженных женщин с большей вероятностью оказываются больными, чем дети интеллектуально нормальных женщин-носителей. Эти больные женщины получают свою поврежденную Х-хромосому от матери, а не от отца.

Основные признаки: умственная отсталость (обычно выраженная) в сочетании с другими психическими, невротическими и речевыми нарушениями, аномалии лица (удлиненное лицо, высокий, выступающий лоб, выступающие надбровные дуги, крупные ушные раковины, большой подбородок, другие аномалии), гиперплазия яичек (у взрослых пациентов выраженный макроорхизм); возможные дополнительные признаки: гиперпластичная растяжимая кожа, долихоцефалия, макроцефалия, гипермобильность суставов, сколиоз, кифоз и др. Полная клиническая картина заболевания обнаруживается у лиц мужского пола. Специфического лечения нет.

51

4.3. Генные болезни.

Наряду с хромосомными нарушениями в настоящее время приобретают все большую известность в связи с изучением их этиопатогенеза и генетические расстройства, обусловленные

наследственными болезнями обмена веществ. Патология любого вида обмена веществ приводит к грубым морфологическим и функциональным изменениям в центральной и периферической нервной системе. В зависимости от того, какой вид обмена веществ преимущественно нарушен, выделяют наследственные болезни обмена аминокислот (белкового обмена), липидов (жиров), углеводов, минерального обмена и т.д. Из группы наследственных нарушений обмена аминокислот наиболее изученной является фенилкетонурия.

4.3.1. Фенилкетонурия (ФКУ, фенилпировиноградная олигофрения). Частота ФКУ среди новорожденных от 1:4560 (Ирландия) до 1:100000 (Япония). Болезнь почти не встречается среди евреев-ашкенази и негров. Заболевание описано в 1934г. норвежским врачом А.Феллингом, наблюдавшим двух слабоумных братьев, в моче которых была обнаружена фенилпировиноградная кислота. Заболевание обусловлено генетически детерминированным дефицитом печеночного фермента фенилаланингидроксилазы, что приводит к нарушению превращения фенилаланина в тирозин. В результате накопление большого количества фенилаланина в крови ведет к нарушению формирования миелиновой оболочки в ЦНС. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно.

Уже на втором-третьем месяце жизни ребенка могут появиться признаки интоксикации (рвота, экзематозные изменения кожи), специфический «мышиный» запах мочи, гиперрефлексия, повышенный тонус мышц, тремор, судороги. Постепенно нарастает задержка психомоторного развития, микроцефалия, психические расстройства. В связи с нарушением образования меланина у больных отмечается уменьшенная пигментация кожных покровов, волос, радужной оболочки глаз. У детей выражены гиперкинезы, задерживается развитие статических функций. К концу первого года жизни у детей выявляется глубокая умственная отсталость: они не узнают

52

родителей, не играют с игрушками. Заболевание носит прогредиентный характер.

Ранняя диагностика ФКУ (пренатальная), профилактическое лечение (искусственная диета) предупреждают развитие клинической картины болезни.

4.3.2.Болезнь Тея-Сакса – инфантильный Gm2-

ганглиозидоз – относится к группе наследственных болезней обмена липидов. Оно обусловлено нарушением обмена ганглиозидов, сопровождающееся их повышенным отложением в сером веществе мозга. Тип наследования аутосомнорецессивный.

При рождении и в первые три – четыре месяца жизни дети не отличаются от здоровых детей. Заболевание развивается медленно. Ребенок становится вялым, теряет приобретенные навыки, перестает играть с игрушками, не узнает мать, плач ребенка становится слабым и протяжным. Рано появляются расстройства зрения (нарушения фиксации, слежения за предметом). Быстро развивается слепота, нередко одновременно возникает глухота. Психические расстройства прогрессируют до идиотии. Развивается гипотония, ребенок не может держать голову, возникает паралич конечностей. Часто возникают судороги с опистотонусом на любые минимальные раздражители. Нередко возникают псевдобульбарные параличи: расстройство глотания, насильственный смех или плач. Дети быстро худеют и через 1-1,5 года умирают.

Диагноз болезни Тея-Сакса основывается на генеалогических данных, совокупности клинических признаков, на результатах биохимического исследования, типичных изменениях на глазном дне (атрофия сосков зрительных нервов и вишнево-красное пятно в макулярной области).

Этиопатогенетических методов терапии нет. Большое значение придают пренатальной диагностике болезни.

4.3.3.Болезнь Гоше является одной из наследственных заболеваний, относящихся к лизосомным болезням накопления. Причиной болезни Гоше является дефект гена b - глюкоцереброзидазы. Глюкоцереброзидаза - это фермент, который помогает расщеплять глюкоцереброзид, находящийся в

53

кровяных клетках-макрофагах. Без этого важного фермента глюкоцереброзид накапливается в этих кровяных клетках. Клетки при этом приобретают специфический вид так называемых «пенистых клеток», или клеток Гоше. Эти клетки вначале накапливаются в печени, селезенке, костном мозге и иногда в легких. Когда это происходит, пораженные органы, особенно печень и селезенка увеличиваются, (это состояние называется гепатоспленомегалией). Также при этом заболевании имеет место костная патология (атрофия, склероз, некроз).

Клетки Гоше могут занимать значительный объем здорового костного мозга, часто приводят к спонтанным кровотечениям. Кроме того, наблюдаются такие изменения в крови, как анемия, тромбоцитопения (малое число тромбоцитов) и даже панцитопения (резкое снижение количества всех клеток в крови).

Выделяют три основных типа болезни Гоше:

-I тип доброкачественный, неврологические нарушения при этом отсутствуют, висцеральные изменения связаны преимущественно с кроветворными органами, увеличением селезенки, явлениями гиперспленизма, деструкцией костной ткани;

-II тип представляет собой злокачественную форму процесса с грубыми неврологическими нарушениями, которые проявляются уже у новорожденных и ведут к смерти в первые два года жизни;

-III тип отличается вариабельностью висцеральных и неврологических нарушений, по течению он менее злокачествен, чем тип 2.

Разнообразие форм болезни Гоше обусловлено гетерогенностью мутаций гена бета-гликозидазы.

Болезнь Гоше наследуется рецессивно; дети больного родителя, как правило, не заболевают.

В клинической картине отмечается преобладающее увеличение паренхиматозных органов, особенно селезенки. Наиболее серьезным осложнением является изменения в костях, также наклонность к носовым кровотечениям, кожным геморрагическим высыпаниям, обильным маточным кровотечением. Отмечаются отставания в развитии, инфантилизм, остановка роста, запаздывание менструаций. Наиболее часто поражаются дистальные части трубчатых костей,

54

75% больных имеют остеопороз. Костные кризы могут протекать с острой болью.

Диагноз устанавливают по обнаружению специфических клеток Гоше (лимфоцитоподобное ядро, эксцентрично расположенное, и очень широкая светлая цитоплазма с чуть приметной циркулярной исчерченностью) в пунктате селезенки или в костном мозге.

Лечение злокачественной формы симптоматическое; при доброкачественной форме в случае выраженной тромбоцитопении, подкожных излияний или значительного увеличения селезенки - резекция (удаление) селезенки, спленэктомия, трансплантация костного мозга.

Во многих странах, начиная с 90-х годов начата клиническая коррекция болезни Гоше с помощью практически безопасной и эффективной фермент-заместительной терапии. Своевременно начатое лечение позволит предотвратить ряд тяжелых осложнений, характерных для данного заболевания.

Эффективное лечение болезни Гоше в наше время стало реальностью, а возможность использования генотерапии создает еще более оптимистичные перспективы.

Прогноз злокачественной формы плохой – дети умирают в течение 1 -2 лет, при доброкачественной форме большинство больных доживают до старости.

4.3.4. Нейрофиброматоз - группа наследственных заболеваний, характеризующихся развитием многочисленных нейрофибром, неврином, гемангиом и лимфангиом в подкожной клетчатке.

Нейрофиброматоз I типа (болезнь фон Реклинхаузена) — это тяжелое системное наследственное заболевание с преимущественным поражением кожи и нервной системы, одно из наиболее распространенных моногенных заболеваний человека, встречающееся с частотой не реже 1:3000 — 1:4000 населения. Наследуется аутосомно-доминантно, с высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Заболевание обусловлено мутацией гена «нф1» в 17q-хромосоме. Мужчины и женщины поражаются одинаково часто. Примерно половина случаев — следствие новых мутаций. Заболевание характеризуется выраженным клиническим полиморфизмом,

55

прогрессирующим течением, полиорганностью поражений и высокой частотой осложнений, в том числе приводящих к летальному исходу (развитие сердечно-легочной недостаточности вследствие выраженных скелетных аномалий, злокачественное перерождение нейрофибром и др.). Особенностью заболевания является специфическая последовательность проявления симптомов в зависимости от возраста пациента, что затрудняет клиническую диагностику нейрофиброматоза I типа в раннем детском возрасте. Таким образом, с рождения или первых лет жизни могут существовать лишь некоторые признаки нейрофиброматоза I типа, такие как крупные пигментные пятна, плексиформные нейрофибромы, скелетные дисплазии. Другие симптомы могут проявиться значительно позднее (к 5-15 годам). При этом степень выраженности клинических проявлений, течение и быстрота прогрессирования нейрофиброматоза I типа у разных больных неодинаковы и колеблются в широких пределах. В настоящее время не установлено, чем обусловлены такие различия.

Клиническая картина

Нейрофибромы (внутрикожные и подкожные) развиваются более чем у 90% пациентов в позднем детстве или юности

Внутрикожные опухоли, число которых может доходить до 500, проявляют себя как доброкачественные образования, обычно около 1 см в диаметре; иногда они достигают больших, размеров (до 25 см), оказывая влияние на физическое состояние пациента

Подкожные нейрофибромы выглядят как мягкие узелки по ходу периферических нервов.

Плексиформные нейрофибромы - большие, прорастающие в окружающие ткани опухоли, патогномоничные для нейрофиброматоза I типа; вызывают выраженные деформации лица или конечностей; обычно поражают крупные периферические нервы, но иногда могут возникать из черепных нервов или нервов спинного мозга. Основное осложнение – перерождение нейрофибром в нейрофибросаркомы. Нейрофиброматоз I типа сочетается с другими нейрогенными опухолями (например, менингиома, глиома зрительных нервов и феохромоцитома).

56

Пятна цвета кофе с молоком. Хотя светло-коричневые родимые пятна на коже наблюдают и у здоровых лиц, более чем 95% лиц, поражённых нейрофиброматозом I типа, имеют 6 и более таких пятен. Размеры пятен более 5 мм до периода половой зрелости и более 1,5 см после полового созревания. Пятна округлой формы, с более длинной осью, ориентированной в направлении хода кожных нервов. Часто отмечают множественные веснушки (лентиго), особенно в подмышечных областях.

Узелки Лиша - пигментированные узелки на радужке, состоящие из скоплений меланоцитов; наблюдают более чем у 90% лиц с нейрофиброматозом I типа.

Пороки развития клиновидной кости и истончение коры длинных трубчатых костей, с искривлением и псевдоартрозами большеберцовой кости, кисты костей и сколиоз.

Лёгкая умственная отсталость.

Нейрофиброматоз II типа - двусторонние невромы слухового нерва, но заболевание можно диагностировать при наличии односторонней опухоли в сочетании с нейрофибромой, менингиомой, глиомой, шванномой. Несмотря на поверхностное сходство между нейрофиброматозом I и И типа, они не являются вариантами одного и того же заболевания. Частота: 1/50 000 населения.

Нейрофиброматоз III типа - ладонные нейрофибромы, бледноватые относительно большие пятна цвета кофе с молоком, двусторонние невромы слухового нерва, менингиомы задней ямки и верхнешейного отдела, спинальные и параспинальные нейрофибромы; отсутствие узелков Лиша на радужке; опухоли ЦНС, быстро развивающиеся на втором или третьем десятилетии жизни.

Нейрофиброматоз IV типа - клиника нейрофиброматоза I типа, но без узелков Лиша.

Лечение. При множественных периферических нейрофибромах хирургическое лечение неэффективно. Опухоли ЦНС при нейрофиброматозе II и III типов - хирургическое иссечение с последующей лучевой и химиотерапией.

57

генетических проявлений мутации в гене фибриллина-1 (FBN1) аутосомы 15q21.1 наследовании маркерного гаплотипа ДНК.

Из ортопедических проявлений синдрома Марфана по Ghent Nosology являются большие критерии: килевидная и воронкообразная грудь IІІ-ІV степени, сколиоз III-IV степени, арахнодактилия, плоскостопие, разгибательная контрактура локтевых суставов, высокий рост, микросоматический тип развития, долихостеномелия, диспропорция размеров тела. К малым критериям патологии скелета относится: воронкообразная грудь I-II степени, сколиоз I-II степени, гипермобильность суставов, высокое нёбо, неровные зубы, «птичье» лицо. Патология органов зрения проявляется большими критериями – эктопией хрусталика (после 40 лет), малыми критериями – уплощением роговицы, миопией, гипоплазией радужной и цилиарной мышцы. Патология сердечно-сосудистой системы проявляется: большими критериями – дилатацией корня аорты, расширением синуса Вальсальвы, расслаивающей аневризмой аорты (после 40 лет); малыми критериями – пролапсом митрального клапана, дилатацией легочной артерии (после 40 лет), кальцификация митрального кольца, (после 40 лет). Из патологии бронхо-легочной системы и кожи большие критерии отсутствуют. Малые критерии – апикальная буллёзная эмфизема и спонтанный пневмоторакс, атрофические стрии и рецидивирующие грыжи. Большим критерием является эктазия твёрдой мозговой оболочки, рахишизис поясничных позвонков. Генетические большие критерии представлены выше.

4.3.6. Синдром Ушера характеризуется врожденной нейросенсорной глухотой с вестибулярными нарушениями и медленно прогрессирующим пигментным ретинитом, выявляющимся в первом или втором десятилетии. Из других глазных симптомов могут наблюдаться катаракта, макулярная дегенерация, иногда глаукома. У 25% больных может наблюдаться слабоумие и шизофреноподобные психозы. Синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген локализован на 14q. Среди детей с врожденной глухотой частота синдрома Ушера составляет 3-10%.

Пигментная дегенерация сетчатки нередко сочетается с врожденными дефектами слуха. С другой стороны, дефекты

59

звуковосприятия отмечаются примерно у 30% больных пигментным ретинитом.

Синдром Ушера генетически гетерогенен. Выделяют три типа синдрома Ушера: тип характеризуется врожденной глубокой тугоухостью, ранним началом пигментного ретинита и врожденным нарушением вестибулярной функции; тип отличается более поздним началом пигментного ретинита и сохранной вестибулярной функцией; тип редкий, доброкачественный, с медленным прогрессированием нарушений слуха и зрения.

При классическом синдроме Ушера у всех больных имеются врожденные нейросенсорные нарушения слуха. У 90% из них степень потери слуха достигает 90-100дБ, у остальных отмечается двусторонняя симметричная тугоухость или степени с порогами слухового восприятия от 30 до 70дБ с более резким нарушением на высоких частотах. Для всех больных характерны вестибулярные расстройства. У многих больных при клиническом обследовании можно выявить нарушения равновесия или атактическую походку.

Изменения сетчатки начинаются со скопления на ее периферии гранул пигмента. Первым симптомом болезни является нарушение темновой адаптации, которое проявляется в виде ночной слепоты (человек совсем не ориентируется в сумерках). В дальнейшем пигментный ретинит медленно прогрессирует, сужается поле зрения. Снижение остроты зрения становится очевидны к 10 летнему возрасту. К 40-50 годам развивается полная слепота. Симптомы зрительных нарушений (концентрическое сужение полей зрения, нарушение темновой адаптации на электроретинограмме и нарушение восприятия цвета) могут выявляться у детей при офтальмологическом исследовании еще до появления выраженного дефекта зрения, т.е. в дошкольном возрасте. К 20-30 годам у некоторых больных развиваются катаракта и глаукома. Ранняя диагностика синдрома Ушера важна для правильного планирования коррекционновоспитательных мероприятий по воспитанию и обучению этих детей, построенных с учетом грозящей им слепоты. Поскольку эффективной терапии, способной приостановить потерю зрения при пигментном ретините, не существует, особенно большое значение приобретает профилактика этого тяжелого

60