Клинические особенности развития детей с ограниченными возможностями
.pdf4. Охарактеризуйте экзогенные этиологические факторы.
Тестовые задания по разделу: 1. Этиология – это
A)проявление болезни
B)причина
C)механизм развития
D)течение болезни
E)исход болезни
2. Патогенез – это
A)проявление болезни
B)причина
C)механизм развития
D)течение болезни
E)исход болезни
3.Клиническая картина – это
A)проявление болезни
B)причина
C)механизм развития
D)течение болезни
E)исход болезни
4.К группе внутренних этиологических факторов относится А) наследственность В) ионизирующая радиация
С) интоксикация свинцом
D)повышенная нервно-психическая нагрузка
Е) инфекционное заболевание
5.К группе внутренних этиологических факторов относится А) психическая травма В) ионизирующая радиация С) интоксикация свинцом
D) повышенная нервно-психическая нагрузка Е) хромосомная аномалия
6.К группе внешних этиологических факторов относится A) наследственность
В) хромосомная аномалия С) наследственная предрасположенность D) внутриутробная гипоксия
Е) инфекционное заболевание
41
Глава 4.
Наследственные болезни как причина отклонений в развитии.
4.1. Общая характеристика наследственных болезней
Наследственные болезни – большая гетерогенная группа болезней, в основе которых лежит генетически детерминированное поражение органов и систем, ведущих к отклонениям в развитии.
Изучает наследственные болезни такой раздел медицины как генетика человека. Итак, медицинская генетика изучает роль наследственности в патологии человека, закономерности передачи из поколения в поколение наследственных болезней, разрабатывает методы диагностики, лечения и профилактики наследственной патологии, включая болезни с наследственной предрасположенностью.
Наследственными болезнями называют такие болезни, этиологическим фактором которых являются мутации. Когда болезнь развивается у лиц с определенной генетической характеристикой под влиянием факторов окружающей среды, то
втаких случаях говорят о болезнях с наследственной
предрасположенностью. Этиологическими факторами наследственных болезней являются геномные, хромосомные и генные мутации. Заболевания, связанные с геномными (изменением числа хромосом) и хромосомными (изменения структуры хромосом) мутациями, называются хромосомными болезнями. Большинство форм наследственных болезней обусловлено генными мутациями, т.е. молекулярными изменениями на уровне ДНК (муковисцидоз, гемофилия, фенилкетонурия, нейрофиброматоз и т.д.). Эта группа болезней – генные болезни.
По количеству затронутых мутациями генов выделяют моногенные и полигенные болезни. Моногенные болезни – собственно наследственные болезни, в происхождении которых определяющую роль играет патологический ген; роль среды заключается лишь в модификации проявлений болезни. Полигенные заболевания – это тоже наследственные болезни,
42
обусловленные патологической мутацией, однако для их проявления необходимо специфическое воздействие среды. По сути, это и есть болезни с наследственной предрасположенностью. По менделеевским законам наследуют моногенные болезни, в связи с чем их можно подразделить согласно типу наследования на: аутосомно-доминантные, аутосомно-рецессивные, наследуемые сцеплено с половыми хромосомами, митохондриальное наследование.
Наследственная патология, несмотря на огромное многообразие, имеет некоторые специфические черты. Это:
Семейный характер заболевания. Если в одной семье наблюдается несколько сходных случаев заболевания, то это служит прямым указанием на наследственное заболевание.
Хроническое, прогредиентное, рецидивирующее течение. Для наследственных болезней, начинающихся в любом возрасте, характерно хроническое течение с прогрессирующей клинической картиной. Хронический процесс при наследственных болезнях развивается в результате постоянного действия мутантного гена. Рецидивы (повторы обострений) болезни обусловлены и генетическими, и средовыми факторами.
Специфические симптомы наследственных болезней. Наличие у больного редко встречающихся специфических симптомов или их сочетаний дает основание думать о врожденной или наследственной природе заболевания.
Патологически изменения органов и систем. Для наследственных заболеваний характерна плейотропия – влияние одного гена на формирование нескольких признаков. Поэтому одной из характерных особенностей клинического проявления наследственных болезней является вовлечение в патологический процесс многих систем и органов.
Врожденный характер заболевания. Наличие комплекса патологических симптомов при рождении ребенка при отсутствии других повреждающих факторов в период беременности (внутриутробные инфекции, хронические и
43
эндокринные заболевания и т.д.) у матери свидетельствует о наследственной патологии.
Резистентность (устойчивость) к наиболее распространенным методам терапии. В настоящее время в связи с открытием ключевых звеньев патогенеза при многих болезнях, устойчивость к лечению стала относительной.
4.2. Хромосомные болезни.
Хромосомные болезни, как правило, представляют собой спорадические случаи в семье, возникшие в результате спонтанных мутаций в половых клетках одного из родителей. Лишь 3-5% являются формами, передающимися из поколения в поколение. Хромосомный дисбаланс нарушает нормальное физическое (соматическое) и психическое развитие организма. Нарушения развития имеют широкий спектр: от гибели зиготы на первых стадиях дробления до вполне совместимых с постнатальным существованием сравнительно небольших отклонений в физическом, психическом или половом статусе ребенка. Степень аномалий развития коррелирует со степенью хромосомных нарушений: чем больше хромосомного материала утрачено или приобретено, тем сильнее отклонение в развитии, тем раньше в онтогенезе оно проявляется. Нехватку генетического материала переносят тяжелее, чем его избыток.
Общим для всех форм хромосомных болезней является множественность поражения. Это черепно-лицевые дисплазии, врожденные пороки развития внутренних и наружных органов, замедленные внутриутробные и постнатальные рост и развитие, отставание психического развития, нарушение функций нервной, эндокринной и иммунной систем. При каждой форме хромосомных болезней наблюдается 30-80 различных отклонений от нормы. Ряд хромосомных болезней характеризуется лишь определенным сочетанием отклонений в развитии, а не специфическими пороками. Несмотря на хорошую изученность клиники и цитогенетики этих болезней, патогенез их даже в общих чертах еще неясен. Известно, что патогенез
44
хромосомных болезней развертывается в раннем внутриутробном периоде и продолжается и после рождения ребенка.
Существуют следующие хромосомные синдромы: синдромы моносомий – 45,Х0 (синдром Шерешевского-Тернера); синдромы трисомий - +8, +13 (синдром Патау), +18 (синдром Эдвардса), +21 (синдром Дауна), 47, ХХУ (синдром Кляйнфельтера), трипло-Х; синдромы частичных трисомий или дупликаций (дополнительный материал коротких и длинных плеч аутосом): 4р+, 9р+, 10р+, 10q+, 11q+, 14q+; синдромы, обусловленные делециями: 4р- (синдром Вольфа-Хиршхорна), 5q- (синдром
«крика кошки»), 11q-, 13q- (синдром Орбели), 18р-, 18q-, 21q-, 22q-. Кроме того, мутации хромосом могут быть в виде инверсий (последовательность генов в участке хромосом изменена на обратную) или транслокаций (изменение положения сегмента хромосомы).
Диагностика хромосомных болезней основана на выявлении комплекса клинических признаков, результатах цитогенетического анализа. Специфических методов лечения в настоящее время нет.
4.2.1. Синдром (или болезнь) Дауна, трисомия-21 –
наиболее изученная хромосомная болезнь. Описан синдром в 1866г. J.Down. Частота синдрома Дауна среди новорожденных равна 1:700 – 1:800. Болезнь не имеет какой-либо временной, этнической или географической разницы при сравнении одинакового возраста родителей.
Чаще всего причиной нерасхождения хромосом в 21-й паре являются нарушения оогенеза. Лишь в 21-25% случаев возникновение трисомии связано с аномальным сперматогенезом. Поэтому частота рождения детей с синдромом Дауна зависит от возраста матери и в меньшей мере от возраста отца. У пожилых женщин дети с синдромом Дауна рождаются чаще, чем у молодых: риск рождения ребенка с синдромом Дауна в возрасте матери до 20лет – 1:2325, в возрасте 45 лет и старше – 1:45. Соотношение мальчиков и девочек среди новорожденных с болезнью Дауна составляет 1:1.
Клиническая симптоматика болезни Дауна разнообразна: это и врожденные дефекты развития, и нарушения постнатального развития нервной системы, в том числе и
45
интеллектуальная недостаточность, и вторичный иммунодефицит и т.п. Многие симптомы диагностируются при рождении. Больные имеют своеобразный вид: размеры черепа уменьшены, сглажены лобные и затылочные бугры, круглое уплощенное лицо, раскосый монголоидный разрез глаз, эпикант, глаза широко расставлены, уплощенное переносье; рот маленький, всегда открыт, язык увеличен в размерах и испещрен бороздами; зубы мелкие, дистрофичные. Со стороны неврологии отмечается мышечная гипотония в сочетании с разболтанностью суставов, недоразвитие моторных функций, особенно мелкой моторики, в связи с чем задерживается психомоторное и речевое развитие. У них страдает фонематическая и лексико-грамматическая структура речи. Частота возникновения расщелины при синдроме Дауна составляет 8%, что в 10 раз выше, чем в популяции. Часто встречается врожденный порок сердца. В 20 раз повышен риск смерти от острого лейкоза. Интеллектуальная недостаточность наблюдается в следующем виде: в 5% выявляется дебильность, в 75% - имбецильность, в 20% - идиотия.
В тоже время дети с болезнью Дауна ласковые, внимательные, послушные, терпеливые при обучении. Врожденные пороки внутренних органов, низкий иммунитет часто приводят к летальному исходу в первые пять лет. Однако в последние годы достигнуты большие успехи в сохранении детей с синдромом Дауна и их развитии с помощью специальных методов обучения, укрепления физического здоровья с раннего детства, некоторых форм лекарственной терапии, направленных на улучшение функций нервной системы. Медикопедагогические и лечебные мероприятия позволяют адаптировать ряд больных к посильной трудовой деятельности.
4.2.2. Синдром «кошачьего крика» - синдром делеции короткого плеча 5-й хромосомы (синдром 5р-). Среди больных этим синдромом преобладают девочки. Частота встречаемости – 1:50000 новорожденных. Характерные симптомы – это микроцефалия, круглое лицо (с возрастом оно вытягивается), широко расставленные глаза, антимонголоидный разрез глаз, эпикант, недоразвитие нижней челюсти, катаракта, косоглазие и другие глазные нарушения.
46
Синдром получил свое название в связи с тем, что крик новорожденных с этим синдромом напоминает кошачье мяуканье. Причиной характерного плача ребенка является изменение гортани (сужение просвета, мягкость хрящей, уменьшение надгортанника, необычная складчатость слизистой оболочки)
Выраженная умственная отсталость отмечается во всех случаях. Среди детей с глубокой умственной отсталостью на эту патологию приходится 1% из всех случаев синдрома.
4.2.3.Синдром Лежена – синдром 18q- – делеция длинного плеча хромосомы-18. Встречается с частотой 1:60000. Девочки с этим синдромом рождаются в 1,5 раза чаще, чем мальчики. Одним из характерных признаков считается синдром мышечной гипотонии: ребенок лежит на спине в «позе лягушки». Обращают на себя внимание микроцефальной формы череп, уплощенное лицо с выступающим подбородком. Характерна частота различных пороков развития зрительной системы, т.е. при данном синдроме имеет место дефект развития, включающий дефекты зрения и интеллекта. Среди нарушений зрительной функции преобладают колобомы, косоглазие, птоз, нистагм, снижение остроты зрения, атрофия зрительных нервов. Характерны своеобразная форма носа, рта, высокое твердое небо, иногда с расщелиной, своеобразная форма ушных раковин, нередко сужение или атрезия наружных слуховых проходов. Наблюдается недоразвитие наружных половых органов, нередко отмечаются пороки сердца, почек. Интеллектуальные нарушения варьируются от легкой (пограничной интеллектуальной недостаточности и даже нормального интеллекта) до олигофрении в степени идиотии.
4.2.4.Синдром Патау – синдром трисомии 13 хромосомы. Встречается синдром с частотой 1:6000 новорожденных. Дети рождаются с истинной пренатальной гипотрофией. В 50% случаев беременность осложняется многоводием. Типичным признаком является расщелина губы и неба. Как правило, дети страдают полидактилией. Характерны пороки развития органов зрения: катаракта, микрофтальмия, анофтальмия, циклопия. Череп неправильной формы, возможна тригоноцефалия, узкие
47
глазные щели, запавшее переносье, деформированные низко расположенные ушные раковины, дефекты скальпа. Отмечаются флексорное сгибание костей, «стопа-качалка», пороки внутренних органов: врожденные пороки сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы.
Продолжительность жизни резко снижена (95% детей погибает в возрасте до 1 года). Во всех случаях отмечается выраженное психическое недоразвитие.
4.2.5. Синдром Эдвардса – синдром трисомии 18 -
встречается с частотой примерно 1:7000, почти 80% пораженных
— девочки. Дети с трисомией 18 чаще рождаются у пожилых матерей, взаимосвязь с возрастом матери менее выражена, чем в случаях трисомии хромосомы 21 и 13. Риск его появления увеличивается пропорционально возрасту беременной женщины.
В95% случаев синдром Эдвардса появляется, если вместо двух 18-х хромосом ребенком унаследовано три. В остальных 5% случаев синдром Эдвардса вызван транслокацией, в которой избыточная 18-я хромосома присоединяется к другой хромосоме.
Вслучае унаследованной транслокации риск повторения синдрома Эдвардса в следующем поколении достаточно велик. Для того чтобы определить, является ли транслокация унаследованной, необходимо исследовать хромосомы обоих родителей. У женщин старше 45 лет риск родить больного ребенка составляет 0,7%. Цитогенетически синдром Эдвардса представлен простой трисомией 18 (90%), в 10% случаев наблюдается мозаицизм. У девочек встречается значительно чаще, чем у мальчиков, что связано, возможно, с большей жизнестойкостью женского организма.
Дети с трисомией 18 рождаются с низким весом (в среднем 2177г), хотя сроки беременности нормальные или даже превышают норму. Фенотипические проявления синдрома Эдвардса многообразны. Наиболее часто отмечаются аномалии мозгового и лицевого черепа, мозговой череп долихоцефалической формы, удлиненная голова со значительным выпячиванием черепа у основания. Нижняя челюсть и ротовое отверстие маленькие. Глазные щели узкие и короткие. Ушные раковины деформированы и в подавляющем большинстве случаев расположены низко, несколько вытянуты в
48
горизонтальной плоскости. Мочка, а часто и козелок отсутствуют. Наружный слуховой проход сужен, иногда отсутствует. Грудина короткая, из-за чего межреберные промежутки уменьшены и грудная клетка шире и короче нормальной. В 80% случаев наблюдается аномальное развитие стопы: пятка резко выступает, свод провисает (стопа-качалка), большой палец утолщен и укорочен. Наиболее характерная черта
— сжатый кулак с указательным пальцем, перекрывающим другие пальцы; большой палец часто недоразвит или отсутствует, ногти на руках и ногах также бывают недоразвитыми. Из дефектов внутренних органов наиболее часто отмечаются пороки сердца и крупных сосудов: дефект межжелудочковой перегородки, аплазии одной створки клапанов аорты и легочной артерии, а также грыжи. У всех больных наблюдаются гипоплазия мозжечка и мозолистого тела, изменения структур олив, выраженная умственная отсталость, снижение мышечного тонуса, переходящее в повышение со спастикой.
Продолжительность жизни детей с синдромом Эдвардса невелика: 60% детей умирают в возрасте до 3 месяцев, до года доживает лишь один ребенок из десяти; оставшиеся в живых - глубокие олигофрены. Специфического и эффективного лечения нет.
4.2.6. Синдром Кляйнфельтера встречается с частотой 1 на 750-1000 новорожденных мальчиков. Относится к аномалиям в системе половых хромосом. Кариотип содержит У и две или более Х хромосомы. Присутствие У-хромосомы определяет формирование мужского пола. До периода полового созревания мальчики развиваются почти нормально, отмечаются лишь небольшое отставание в психическом развитии и иногда асоциальное поведение. Генетический дисбаланс в связи с добавочной Х-хромосомой проявляется клинически в период полового созревания в виде недоразвития семенников и вторичных половых признаков.
У больных отмечаются высокий рост с относительно длинными ногами, женский тип телосложения, евнухоидизм, персистирующая гинекомастия, слабое оволосение лица, подмышечных впадин и лобка, низкий рост волос на затылке, иногда брахицефалию, сколиоз. Неврологически могут
49
отмечаться тремор, судороги, атаксия. У 15-20% больных отмечается умственная отсталость. Возможно асоциальное поведение. Больные бесплодны.
Если число Х-хромосом в кариотипе более двух, клиническая картина заболевания становится более яркой.
4.2.7. Синдром Шерешевского-Тернера (45, Х0) также относится к аномалиям в системе половых хромосом, встречается среди новорожденных девочек с частотой 1:2000 – 1:5000. Основной причиной синдрома Шерешевского-Тернера (СШТ) является отсутствие одной из половых хромосом. Единственная Х-хромосома у 77% больных материнского происхождения, и частота 45, Х0 не зависит от возраста матери.
Клинически СШТ проявляется в трех «направлениях»: 1) гипогонадизм, недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков; 2) врожденные пороки развития; 3) низкий рост.
Со стороны половой системы отмечаются отсутствие гонад, гипоплазия матки и маточных труб, первичная аменорея, скудное оволосение лобка и подмышечных впадин, недоразвитие грудных желез. У детей с СШТ до 25% случаев встречаются разные врожденные пороки сердца и почек. У 16% девочек с СШТ обнаруживают задержку интеллектуального развития.
Внешний вид больных достаточно характерен. У новорожденных и детей грудного возраста отмечаются характерные симптомы: короткая шея с избытком кожи и крыловидными складками, лимфатический отек стоп, кистей, голеней, предплечий. В школьном и особенно в подростковом возрасте выявляется отставание в росте, в развитии вторичных половых признаков. Для взрослых характерны нарушения скелета, черепно-лицевые дизморфии, вальгусная девиация коленных и локтевых суставов, остеопороз, бочкообразная грудная клетка, низкий рост волос на шее, антимонголоидный разрез глаз, птоз, эпикант, ретрогения, низкое расположение ушных раковин. Рост взрослых больных на 20-30см ниже среднего. Продолжительность жизни снижена.
Лечение заключается в основном в заместительной терапии гормонами и пластической хирургии.
50