Клиническая картина и диагностика расстройств интеллектуального развития. Учебное пособие
.pdfРОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А. И. ГЕРЦЕНА
Е. Л. Вассерман
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА РАССТРОЙСТВ
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Учебное пособие
Санкт-Петербург Издательство РГПУ им. А. И. Герцена
2024
УДК376 ББК 74
В19
Печатается по решению редакционно-издательского совета РГПУ им. А. И. Герцена
Рецензенты:
Е. Р. Исаева, доктор психологических наук, профессор, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова;
В. Д. Емельянов, кандидат медицинских наук, кандидат педагогических наук, доцент, Российский государственный педагогический университет
им. А. И. Герцена
В19 Вассерман Е. Л. Клиническая картина и диагностика расстройств интеллектуального развития : учебное пособие / Е. Л. Вассерман. — Санкт-Петербург : Издательство РГПУ им. А. И. Герцена, 2024. — 116 с.
ISBN 978-5-8064-3581-2
В пособии подробно описываются клиническая картина и диагностические критерии расстройств интеллектуального развития в соответствии с современнымипредставлениямионервнойипсихическойпатологии, зафиксированными вМеждународнойклассификацииболезней11-гопересмотра(МКБ-11), атакже основы психодиагностики интеллекта.
Пособие рассчитано на студентов, обучающихся по направлениям 44.03.03 «Специальное (дефектологическое) образование» и 37.05.01 «Клиническая психология». Материалпособияможетбытьполезенстудентамдругихнаправлений педагогики, психологииимедицины, атакжепрактикующимспециалистамвэтих областях.
УДК 376 ББК 74
ISBN 978-5-8064-3581-2 |
© РГПУ им. А. И. Герцена, 2024 |
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1. Таксономическое положение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
7 |
2. Диагностические критерии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Психометрический критерий (критерийA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Адаптационный критерий (критерий B) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Временной критерий (критерий C) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3. Психодиагностика интеллекта (О. Ю. Щелкова, Е. Л. Вассерман). . . . . 19
Понятие интеллекта как основа его тестовой диагностики. . . . . . . . . . 19
Определения интеллекта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Структура интеллекта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Детерминанты развития интеллекта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Стандартизованное тестирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
22 |
Стандартизованное тестирование интеллекта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Дихотомические классификации тестов интеллекта . . . . . . . . . . . . 28
Тест Векслера. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Классификации уровней интеллекта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4. Дополнительные клинические характеристики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Характер течения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Изменения, обусловленные продолжающимся развитием . . . . . . . . . . 41
Культуральные особенности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Половые и гендерные особенности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
5. Дифференциальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
45 |
Разграничение с расстройствами развития речи и языка. . . . . . . . . . . . 47 Разграничение с расстройством аутистического спектра . . . . . . . . . . . 47 Разграничение с расстройствами обучаемости. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Разграничение с расстройством координации движений . . . . . . . . . . . 48 Разграничение с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. . 49
Разграничение с деменцией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
49 |
3
Разграничение с другими психическими и поведенческими расстройствами. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Разграничение с сенсорными расстройствами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Разграничение с последствиями психосоциальной депривации. . . . . . 51 Разграничение с нейродегенеративными заболеваниями . . . . . . . . . . . 52
Разграничение со вторичным синдромом нарушения нервно-психического развития. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
6. Степени тяжести и дополнительные категории . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
54 |
Степени тяжести . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
55 |
Условное расстройство интеллектуального развития . . . . . . . . . . . . . . 56 Неуточненные расстройства интеллектуального развития . . . . . . . . . . 57
7. Клиническая картина расстройств интеллектуального развития разной степени тяжести. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Легкое расстройство интеллектуального развития. . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Раннее детство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Старшее детство и подростковый возраст. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Взрослый возраст. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Умеренное расстройство интеллектуального развития . . . . . . . . . . . . . 68
Раннее детство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Старшее детство и подростковый возраст. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Взрослый возраст. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Тяжелое расстройство интеллектуального развития . . . . . . . . . . . . . . . 75
Раннее детство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Старшее детство и подростковый возраст. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Взрослый возраст. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Глубокое расстройство интеллектуального развития. . . . . . . . . . . . . . . 81
Раннее детство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Старшее детство и подростковый возраст. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Взрослый возраст. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
8. Заключение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
9. Толковый словарик. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
10. Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Приложение (О. Ю. Щелкова) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Психодиагностическое заключение № 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Психодиагностическое заключение № 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
ПРЕДИСЛОВИЕ
Расстройства интеллектуального развития представляют собой проблему, разные аспекты которой затрагивают широкий круг специалистов: от психиатров до юристов, от педагогов до социальных работников. Этопособиевпервуюочередьадресованоклиническим психологам и специальным педагогам (дефектологам), которые, соднойстороны, профессиональнооказываютпомощьлюдямснарушениями интеллектуального развития, а с другой стороны, зачастую испытывают недостаток знаний в базовых медицинских областях.
Почемуважнызнанияименновмедицине? Потомучторасстройства интеллектуального развития — клиническая категория. Именномедицинскийдиагноз«расстройствоинтеллектуальногоразвития» (доофициальноговводавдействиенового, 11-го, пересмотраМеждународнойклассификацииболезнейиспользуетсятермин«умственная отсталость») имеет юридическое значение. Как и любой иной медицинский диагноз, он может быть установлен только врачом, однако участие других специалистов (прежде всего клинических
испециальных психологов) в обследовании такого пациента часто желательно или даже необходимо. А для этого все участвующие в обследовании специалисты должны уверенно ориентироваться в медицинской онтологии, в особенности — в психиатрических
иневрологическихтерминологияхисистематиках. Впоследниегоды в этих областях знаний много новаций, поэтому часть знаний устаревают и перестают быть актуальными. Появляются новые концепции, подходы, термины и определения, отражающие результаты научныхисследованийпоследнихлет. Особенновпечатляютдостижениянейробиологии, клиническойгенетики, функциональнойнейровизуализации, которые заставляют подчас радикально пересматривать то, что еще недавно казалось незыблемым.
Приэтоместественно-научнаяонтологияпервична: вгуманитарныхобластяхнетинструментовдляобъективногоизученияпатологическихпроцессовинарушенийразвитиянасовременномуровне,
5
исоответствующиебазовыепонятияитерминызаимствуютсявмедицине. Неуместное или тем более неправомерное употребление медицинскихтерминовпсихологомилипедагогомвегопрофессиональныхситуацияхможетиметьсерьезныенегативныепоследствия: как практические, в том числе для здоровья пациента, так и юридические, поскольку, как уже было отмечено выше, установление любогомедицинскогодиагноза, включаярасстройствапсихического развития, — исключительная прерогатива врача. И при одновременном использовании иных, не медицинских, подходов необходимо следить за тем, чтобы те и другие дополняли друг друга, но при этом не происходило смешивания и разрушения онтологий, некорректного, эклектичного и внутренне противоречивого заимствования терминов. В противном случае разлаживается междисциплинарноевзаимодействиевконкретныхклиническихситуациях: несогласованность приводит к недоразумениям, далее к ошибкам
инеэффективности взаимодействия специалистов, из-за чего страдают их пациенты.
Воснове материала этого пособия лежат положения Международнойклассификацииболезнейипроблем, связанныхсоздоровьем, 11-го пересмотра (МКБ-11). Это утвержденный в 2019 году Всемирной организацией здравоохранения и вступающий в действие основной международный документ, который представляет собой нетолькособственностатистическуюклассификацию, ноиоснову всейсовременнойклиническойонтологии. Приподготовкепособия использовались также материалы пятого издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5-TR), котороевосновномсоответствуетаналогичномуразделу МКБ-11.
1.ТАКСОНОМИЧЕСКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
ВМКБ-11 расстройстваинтеллектуальногоразвития(РИР) рассматриваютсявразделе06 «Психические, поведенческиерасстройства и расстройства нервно-психического развития». Говоря более простымязыком, РИРотносятсякпсихиатрическомуразделуклассификации. В России диагностические категории этого раздела
всвоейклиническойработеможетиспользоватьтольковрач, аокончательноустанавливатьсоответствующиедиагнозы— тольковрачпсихиатр.
Психические, поведенческие расстройства и расстройства нервно-психическогоразвития— этосиндромы, которыехарактеризуютсяклиническизначимымнарушениемпознавательной способности, эмоциональнойрегуляцииилиповедения, отражающимдисфункциювпсихологическихибиологическихпроцессах, а также в процессах развития, лежащих в основе психического и поведенческого функционирования1.
Всеэтирасстройстваобычносвязанысдистрессоми/илинеустройствомвличной, семейной, социальной, образовательной, профессиональнойилидругихважныхсферахфункционирования. Проявления такого неблагополучия, как и основные симптомы расстройства, сильно зависят от индивидуальных особенностей самого человека исреды, вкоторойонразвивалсяиживет, поэтомупсихиатрическая иклинико-психологическаядиагностикатребуетотспециалистадо- статочного клинического опыта.
Сказанноевполноймереотноситсяковсемрасстройствам, включеннымвновыйподразделпсихиатрическогоразделаМКБ, который выделен совсем недавно, при разработке МКБ-11. Устоявшегося перевода названия этого подраздела на русский язык с английского (языка оригинала МКБ) пока нет. Возможны как минимум два варианта перевода: «расстройства нервно-психического развития»
1 Здесьидалееточныеформулировки, выделенныеполужирнымначертанием, приводятся по МКБ-11 в переводе авторов пособия.
7
и«расстройстванейроразвития». Обавариантаимеютдостоинства
инедостатки, однакоглавнымвнихявляетсяпрямоеуказаниенато, чтовосновеклиническихпроявленийпатологиилежитдисфункция нервной системы, а не каких-либо иных систем и органов или нематериальных субстанций. Далее в пособии будет использоваться первый, несколько более длинный вариант термина, поскольку он представляется более понятным для тех, кто впервые знакомится с этим разделом психиатрии.
Расстройстванервно-психическогоразвития— этоповеденческие и когнитивные расстройства, которые возникают в периодразвитияивключаютвсебязначительныетрудностивприобретении и реализации специфических интеллектуальных, моторных, языковых или социальных функций.
Хотя поведенческий и когнитивный дефициты наблюдаются при многих психических и поведенческих расстройствах, которые могут возникать в период развития, к этой категории относят толькотеизних, прикоторыхнарушениянервно-психическогоразвития являются основными, то есть определяют клиническую картину, необходимуюпациентуподдержкуипрогнозвотношенииегодальнейшего развития.
Этиология расстройств нервно-психического развития сложна
иво многих конкретных случаях так и остается неизвестной. Это специально отмечено авторами в комментариях к определению, чтобы удержать специалистов от явной или неявной привязки рас- стройствнервно-психическогоразвитияктойилиинойэтиологии. Поскольку МКБ-11 позволяет конструировать диагноз, отдельно указывая клинические проявления расстройства и его этиологию (еслионаизвестна), дляуказанияэтиологии(инфекционной, травматической, метаболической, опухолевой, генетической и т. д.) используются категории из соответствующих разделов МКБ. А собственно расстройство нервно-психического развития описывается как комплекс когнитивных и поведенческих симптомов, картина которогодалеконевсегдазначимоопределяетсяэтиологией: важны также время нарушения развития нервной системы, локализация ее аномалий, среда, в которой развивается человек, и множество других факторов, не всегда доступных для наблюдения. Другими словами, на практике диагноз будет складываться из взаимодопол-
8
няющих частей, одна из которых отражает определенную часть клиническойкартины(собственно«расстройствонервно-психиче- ского развития»), а другая — этиологию, патогенез и прочие особенности патологии.
Красстройствамнервно-психическогоразвитияотноситсяирас- сматриваемыйвэтомпособиикласс6А00 «Расстройстваинтеллектуального развития» (рис. 1).
Рис. 1. Таксономическое положение расстройств интеллектуального развития в МКБ-11
Расстройства интеллектуального развития представляют собой группу этиологически разнообразных состояний, возникающих в период развития, характеризующихся значительно нижеобычногооценкамиинтеллектуальногофункционирования и адаптивного поведения, которые находятся примерно надваилиболеестандартныхотклоненийнижесреднего(ниже
9
примерно2,3-гопроцентиля1) иоснованынадолжнымобразом нормированных, индивидуальнопроводимыхстандартизованных тестах.
В тех случаях, когда подходящие тесты недоступны, при диагностике РИР больше опираются на клиническую картину, ориентируясьнадоступныедляадекватногооцениванияисопоставления поведенческиепоказатели. Далееэтотребованиебудетобсуждаться более подробно.
Таким образом, как следует из определения, РИР представляют собойметасиндром— большуюгруппурасстройств, объединенных общими признаками, которые являются для этих расстройств ключевыми. Используемое в определении множественное число подчеркивает, чторечьидетнеозаболевании(вклассическомзначении этого слова), а именно о патологических состояниях, разных по тяжести, подчассовершенноразногогенеза, нососходнойклинической картиной. Объединяющими признаками являются определенные когнитивные и поведенческие симптомы, наличие которых и дает основание отнести нарушение развития к РИР.
Контрольные вопросы
1.Каково положение расстройств интеллектуального развития
вМКБ-11?
2.Какие специалисты в России имеют право диагностировать расстройство интеллектуального развития?
3.Что такое метасиндром?
1 Хотяврусскомязыкеобразоватьпорядковоечислительноеотдробизатруднительно, указан номер процентиля, который точно передает математический смысл показателя. Значение термина «процентиль» разъясняется в словарике.