Клиническая картина и диагностика расстройств интеллектуального развития. Учебное пособие

2. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Диагностический критерий — это условие, которому должна соответствовать наблюдаемая картина патологии, чтобы её можно было отнести к определенной таксономической единице, то есть чтобы можно было «поставить этот диагноз». Диагностические критерии могут быть основными (обязательными) и дополнительными.

ДиагностическихкритериевРИРтри. Всеониобязательные: если не выполняется хотя бы один, диагноз РИР должен быть отвергнут. Этонеозначает, чтоуспециалистовнемогутвозникнутьсомнения, чтонемогутпотребоватьсяболеепродолжительноенаблюдениеили дообследование пациента. Но сомнения еще не дают оснований констатировать наличие расстройства, если состояние пациента не соответствует его критериям.

Что же касается любых других симптомов заболевания или синдрома, наблюдаемого у человека, то их наличие или отсутствие невлияетнаустановлениедиагнозаРИР. Онимогутлишьоблегчать или, чаще, затруднять диагностический процесс, требовать проведения дифференциальной диагностики и т. п.

Несмотрянавыделениедиагностическихкритериев, восновном требующих использования стандартизованных тестов, абсолютно необходимойдляопределениятого, естьлиучеловекаРИР, является клиническая оценка его состояния. И диагноз РИР основывается на соблюдении следующих ключевых допущений:

1)ограничения в текущем функционировании человека рассматривалисьвконтекстеобщественнойсреды, типичнойдляегосверстников и культуры,

2)валиднаяоценкаучитываеткультурноеиязыковоеразнообразие, атакжеразличиявкоммуникативных, сенсорных, двигательных

иповеденческих факторах,

3)признается, что у одного человека часто сосуществуют ограничения и сильные стороны, и оба эти фактора учитывались при оценивании,

11

4)ограничения описаны, в частности, для разработки профиля необходимой поддержки,

5)признано, что при соответствующей поддержке в течение длительногопериодажизньпациентавцеломулучшится(AAIDD1, 2010, p. 1).

Последние два допущения отражают гуманитарную направленность современной психиатрии и призваны не допустить использования психиатрических диагнозов, включая диагноз РИР, для дискриминации по состоянию здоровья.

Психометрический критерий (критерий A)

Наличие существенных ограничений в интеллектуальном функционированиивразличныхсферах, таких, какперцептивноесуждение, рабочаяпамять, скоростьобработкиинформации и понимание слов.

Частонаблюдаетсязначительнаявариабельностьстепени, вкото- ройуиндивидуумазатронутакакая-либоизэтихсфер. Этоособенно яркобываетвыраженоприотносительнонебольшойинтеллектуальнойнедостаточности: воднойсферечеловекможетфункционировать настолько эффективно, что окружающим дефицитарность вообще незаметна, втовремякаквдругойсфереониспытываетсущественныетрудности. Такуюнеравномернуюдефицитарностьобязательно учитывают при диагностике, которая всегда должна охватывать основные сферы функционирования, а не только те, в которых дефицитарность очевидна.

Когда это возможно, выполнение используемых в диагностике проб оценивают с помощью должным образом нормированных, стандартизованныхтестовинтеллектуальногофункционирования. Нормированныестандартизованныетестыпозволяютиспользовать статистическую модель — распределение людей в зависимости от их интеллектуального уровня. При этом учитывается возраст: распределениестроитсянетолькодляпопуляциивцелом, ноидля

1 American Association on Intellectual and Developmental Disabilities.

12

каждой возрастной когорты. Критерий выполняется, если показатели функционирования примерно на 2 или более стандартных отклонений ниже среднего уровня в популяции (то есть ниже примерно 2,3-го процентиля).

Однако нередко бывает, что должным образом нормированных

истандартизованныхтестов, адекватныхконкретномуслучаю, простонет. Возможныхпричинтакойситуациимножество. Восновном этобываетсвязаностем, чтоимеющиесявраспоряженииспециалистадиагностическиеинструментынеприменимывконкретнойязыковой, социальной, культуральной среде. В таких случаях оцениваютсбольшейопоройнаклиническоесуждение, нонивкоемслучае нельзя закрывать глаза на то, что используемый тест был стандартизован и нормирован для, допустим, другой страны, другого десятилетия, другого социального слоя.

Ноиклиническаяоценка, помимотого, чтотребуетотспециалиста достаточного опыта, должна быть доказательной. Для этого можно использовать специально разработанные поведенческие показатели интеллектуального функционирования, которые в той или иной степени культурально независимы. При этом наличие или отсутствие отдельных поведенческих индикаторов интеллектуального функционирования еще не является достаточным основанием дляпостановкиилиотсрочкидиагнозаРИР. Основныеповеденческие показатели описаны далее, применительно к различному возрасту

истепеням тяжести РИР.

Главное: приРИРвеличинакоэффициентаинтеллекта(IQ) неявляется изолированным диагностическим критерием, позволяющим отличить расстройство от нормы! Она должна рассматриваться как опосредованнаямера«значительныхограниченийинтеллектуального функционирования», которые частично характеризуют расстройства интеллектуального развития. Полученные при обследовании величины IQ могут варьироваться в зависимости от технических характеристик конкретного используемого теста, условий тестированияимножествадругихфакторов. ЗначенияIQ такжемогутсущественноразличатьсявзависимостиотразвитияижизненногоцикла человека. Диагноз РИР не должен ставиться исключительно на основании величины IQ, он обязательно должен учитывать и всестороннюю оценку адаптивного поведения (см. далее, критерий «B»).

13

Показатели индивидуально проводимых стандартизованных тестов интеллектуального функционирования могут значительно изменяться в ходе развития индивидуума, и вполне возможно, что в период развития ребенок один раз соответствует диагностическому критерию «A», а другой раз — нет. Поэтому для получения надежной оценки функционирования необходимо многократное тестирование интеллекта в различные периоды развития.

Особенно осторожно оценивают интеллектуальное функционированиеприобследованиилюдейскоммуникативными, сенсорными илидвигательныминарушениями, споведенческиминарушениями, иммигрантов, людей с низким уровнем грамотности, с психическими расстройствами, людей, проходящих лечение (например, получающихлекарственныепрепараты, влияющиенавниманиеискорость принятия решений), а также людей, которые испытали тяжелую социальную или сенсорную депривацию. Если эти факторы не будут должным образом учтены во время оценивания, они могут снизить достоверность оценок, полученных по стандартизованным или поведенческимпоказателям. Например, надежноеиспользованиестандартизованных показателей интеллектуального функционирования можетоказатьсяособеннотруднымулюдейснарушениямикоординации движений и коммуникации — потребуется выбор оценок, соответствующих возможностям человека.

Наконец, нужно иметь в виду, что «пограничное интеллектуальноефункционирование», определяемоекакфункционированиепримерно на 1–2 стандартных отклонения ниже среднего, не является диагностируемымрасстройством(тоесть, простымисловами, такого медицинского диагноза в настоящее время не существует). Тем не менее во многих случаях такие люди нуждаются в поддержке и вмешательстве, похожих на те, в которых нуждаются люди с РИР.

Адаптационный критерий (критерий B)

Наличие существенных ограничений в адаптивном поведе-

нии, относящихсякнаборупонятийных, социальныхипракти-

ческихнавыков, которымилюдиовладеваютикоторыеиспользуют в повседневной жизни.

14

Поведенческая адаптация — важнейшее свойство живых организмов, особенноярковыраженнаяуживотных, включаячеловека. Именно адаптивное поведение обеспечивает особи возможность сохранять свою жизнь, а биологическому виду продолжить своё существование в меняющихся условиях среды. Чем выше уровень нервно-психического, в том числе интеллектуального, развития, тем больше особенностей текущей ситуации может распознать человек, выше дифференцированность реакций на нее и сложнее детерминированноеповедение. Поэтомусобщебиологическойточкизренияадаптационныйкритерийдажеважнеепсихометрического. Да и с практической точки зрения тоже: ведь именно адаптация человекавсредевпервуюочередьопределяетэффективностьфункционирования, качество его жизни и жизни окружающих. Ожидаемый уровень адаптивного функционирования может меняться в зависимости от условий среды и возраста.

Приоцениванииадаптивногоповеденияразличаютпонятийные, социальные и практические навыки.

Понятийные навыки — это применение на практике знаний в наиболее сложных областях: чтение, письмо, счет, разрешение возникающих проблем, принятие неочевидных решений и коммуникация.

Социальныенавыки— этоспособностьуправлятьотношениями с другими людьми и взаимодействовать с ними, нести социальную ответственность, соблюдатьправилаизаконы, атакжепредотвращать собственную виктимизацию (то есть не становиться жертвой преступлений).

Практические навыки — это самообслуживание, забота о собственныхздоровьеибезопасности, профессиональныеидосуговые навыки, способностьиспользоватьденьги, бытьмобильнымипользоватьсятранспортом, использоватьбытовуютехникуидругиетехнологические устройства.

Какивслучаепсихометрическогокритерия, эффективностьфункционирования оценивают с помощью должным образом нормированных, стандартизованных тестов адаптивного поведения. Если общийбаллпримернона2 илиболеестандартныхотклоненийниже среднего(тоестьнижепримерно2,3-гопроцентиля), можноговорить о выполнении адаптационного критерия РИР. В ситуациях, когда адекватныетестынедоступны(возможныепричиныописанывыше),

15

оцениваютадаптивноеповедениесбольшейопоройнаклиническое суждение. Для доказательности таких оценок можно использовать специальноразработанныеповеденческиеиндикаторынавыковадаптивного поведения.

Показатели индивидуально проводимых стандартизованных тестов адаптивного (как и рассмотренного выше интеллектуального) функционирования могут значительно изменяться в ходе развития индивидуума, и вполне возможно, что в период развития ребенок один раз соответствует диагностическому критерию «B», а другой раз— нет. Поэтомудляполучениянадежнойоценкифункционирования необходимо многократное оценивание его адаптивного поведения в различные периоды развития.

Не менее осторожно, чем при тестировании интеллекта, оценивают адаптивное поведение при обследовании людей с коммуникативными, сенсорными или двигательными нарушениями, с поведенческими нарушениями, иммигрантов, людей с низким уровнем грамотности, с психическими расстройствами, людей, проходящих лечение (например, получающих лекарственные препараты), а также людей, которые испытали тяжелую социальную или сенсорную депривацию. Вклад подобных факторов в повышение вероятности ошибочной оценки адаптивного функционирования отличается от их вклада в повышение вероятности ошибки при оценивании интеллекта. Но если они не будут должным образом учтены, они также могут снизить достоверность оценок, полученных по стандартизованным или поведенческим показателям.

Временной критерий (критерий C)

Начало приходится на период развития.

По современным представлениям, период развития человека от образования зиготы до зрелости продолжается примерно два десятилетия. Наибольшаяскоростьприэтомнаблюдаетсявпервые нескольколет, закоторыечеловеческаяособьизединственнойклет-

16

ки превращается во вполне самостоятельное существо, в начале второго десятилетия жизни становящееся фертильным.

Сам термин «расстройство интеллектуального развития» указывает на прямое отношение патологии именно к этому периоду жизничеловека. Большинствослучаевклиническизначимыхнарушений вызываются патогенными факторами (включая наследственные), действующимивпервыегодыжизни. ОднакокРИРотносятсяисостояния, сформировавшиеся позже, вплоть до завершения периода развития.

Если человек с признаками интеллектуальной недостаточности впервые попал в поле зрения специалиста уже будучи взрослым, надежно установить начало расстройства в период развития можно толькоретроспективно, наоснованиианамнеза. Всеостальныепризнаки могут лишь указать на бо́льшую или меньшую вероятность РИР или интеллектуальной дефицитарности, приобретенной в зрелом возрасте. Не исключается, кстати, и возможность их сочетания засчетформированияприобретеннойинтеллектуальнойнедостаточности у человека с РИР.

РассмотревдиагностическиекритерииРИР, вернемсякпонятию метасиндрома, котороебыловведеновпредыдущейглаве. Нарис. 2 схематично показано, как людей с разными расстройствами относяткодномуметасиндрому. ЭтасхемаприменимакаккРИР, так и к другим подобным диагностическим категориям. Однако здесь мы обсуждаем РИР, поэтому на ней в качестве ключевых условно отмеченытридиагностическихкритерияименноэтойгруппырасстройств.

Обратите внимание: в этом контексте при использовании термина «метасиндром» в качестве элементов группы рассматриваютсяотдельныелюди, анезаболеванияилисиндромы. Потомучто в силу обстоятельств у одних людей с некоторым заболеванием состояние может соответствовать критериям РИР, а у других — с тем же заболеванием — не соответствовать. Другими словами, метасиндром РИР представляет собой не объединение всех вариантов патологии, при которых может наблюдаться интеллектуальная недостаточность (таких тысячи!), а то общее, что объединяет всех людей с нею.

17

3. ПСИХОДИАГНОСТИКА ИНТЕЛЛЕКТА

(О. Ю. Щелкова, Е. Л. Вассерман)

Понятие интеллекта как основа его тестовой диагностики

В процессе разработки первых тестов, направленных на измерение умственных способностей, теоретически и эмпирически были обозначены контуры психического образования, называемого интеллектом. Стехпорвпсихологическойдиагностикеподинтеллектом как объектом исследования подразумеваются прежде всего те проявления индивидуальности, которые обеспечивают познание окружающего мира и самопознание.

К настоящему времени для диагностики интеллекта разработано несколько сотен различных тестов, большинство из которых базируется на определенной модели интеллекта. Для достаточно полного представления о психодиагностических возможностях современных тестов интеллекта целесообразно рассмотреть основные подходы к определению интеллекта как теоретического конструкта и как объекта психометрических исследований, построенных на определенных моделях изучаемого явления с использованием адекватных статистических методов.

Определения интеллекта

Психологическая диагностика опирается на несколько подходов

копределению понятия «интеллект»:

●общая способность к обучению;

●общая способность к познанию и решению проблем, определяющаяуспешностьлюбойдеятельностиилежащаявоснове других способностей;

●системавсехпознавательныхпроцессовифункций— ощущение, восприятие, память, представления, мышление, воображение;

19

●способность к абстрактному, отвлеченному мышлению, к решению проблем «в уме» без проб и ошибок;

●общаяумственнаяспособность, обеспечивающаяуспешность адаптациииповедениявсложныхжизненныхситуациях, при решении новых жизненных задач;

●форма организации ментального опыта субъекта.

В литературе также фигурирует понятие «психометрический интеллект», в котором отражен сугубо операциональный подход к определению интеллекта: «интеллект — это то, что измеряется тестамиинтеллекта». Такоепарадоксальноеопределениехотьикритикуется за некоторую атеоретичность, вовсе не лишено смысла

идовольно широко используется в современных исследованиях

ив практической психодиагностике. При определении интеллектуальногоуровнявсугубопрактическихцелях, метрологическоеединообразие важнее слабо обоснованных теоретических построений. Атестыинтеллектапредставляютсобойпродуманныеинструменты исследования конкретных психологических феноменов, опираются на статистический анализ психодиагностических данных и имеют большую доказательную базу. И в первую очередь интеллект рассматриваетсякакпсихическоесвойство— готовностьрационально действовать в новой ситуации.

Структура интеллекта

Одним из наиболее важных методологических вопросов психологии является вопрос о структуре интеллекта — является ли он глобальным, целостным свойством или состоит из отдельных подструктур.

Сторонники холизма настаивают на целостности интеллекта и понимают под ним способность индивида решать любые задачи, которые ставит перед ним среда. С этой точки зрения и оценивать интеллектследуеткакединоецелое, невыделяяотдельныесоставляющие.

Сторонники структурного подхода полагают, что существует несколькокомпонентовобщегоинтеллекта, которыеможноидолжно оценивать дифференцированно, и лишь потом выводить интегральнуюоценку. Этоможетоказатьсяполезнымпридиагностике,

20