Клиническая картина и диагностика расстройств интеллектуального развития. Учебное пособие

ностей человека, не связанных с его общим интеллектуальным развитием, а как бы дополняющих его. Однако интеллект как интегративная познавательная структура включает ряд относительно независимыхспособностей: вербальных, математических, простран- ственно-конструкторских. Поэтомутестыспециальныхспособностей рассматриваютсякакразновидностьтестовинтеллекта. Вклинической практике эти тесты используются для определения степени сохранности (нарушения) профессиональных навыков в связи с задачами социальной реадаптации и трудового восстановления пациентов.

Особоеместосредитестовспециальныхспособностейзанимают тестыкреативности— группапсиходиагностическихметодик, предназначенныхдляисследованияспособностипорождатьмножество разнообразных оригинальных идей в нерегламентированных условиях деятельности. В качестве критериев креативности могут рассматриваться: беглость (количество идей, возникающих в единицу времени); оригинальность(способностьпроизводить«редкие» идеи, отличающиесяотобщепринятых, типичныхответов); восприимчивость (чувствительность к необычным деталям, противоречиям

инеопределенности, а также готовность гибко и быстро переключатьсясоднойидеинадругую); метафоричность(готовностьработать в фантастическом, «невозможном» контексте, склонность использоватьсимволическиеассоциативныесредствадлявыражения своих мыслей). Примером такого теста может служить методика «креативного поля», направленная на исследование творческой активности — качества, в котором соединяются личностные черты

иинтеллектуальные способности.

Монометрические тесты и тестовые «батареи»

Вдиагностикеинтеллектасуществуетдвавидамонометрических тестов (или два подхода к трактовке этого понятия). При первом подходе под монометрическими тестами понимаются стандартизованныеметодыисследованияотдельныхпознавательныхпсихических процессов и функций: тесты логического мышления, ассоциативной и смысловой памяти, зрительно-пространственного восприятияит. д. Примеромявляется«Тестпамяти» (MMT) Р. Мейли, предназначенный для исследования кратковременной непосредственной памяти.

31

При втором подходе под монометрическими тестами интеллекта понимаются стандартизованные методики, направленные на определение общего уровня интеллектуального развития испытуемого, нонераскрывающиевполноймереструктуруегоинтеллекта, индивидуальныеособенностиисоотношениеразличныхпознавательных процессовифункций. Наэтомоснованиикмонометрическимтестам интеллектаможноотнести«Прогрессивныематрицы» (RPM) Дж. Рейвена, «Культурно-свободный тест интеллекта» (CFIT) Р. Кеттелла.

Противоположностью монометрическим тестам интеллекта являются тестовые «батареи», направленные на получение «психологическихпрофилей». Придиагностикеинтеллектатестовыебатареи направлены на определение общего уровня интеллектуального развития путем исследования многообразных познавательных психическихпроцессовифункций, чтопозволяеттакжеохарактеризовать особенностиструктурыинтеллектауконкретногоиспытуемого. При этом«батареи» формируютсятакимобразом, чтобыбылаобеспечена адекватная выборка всех важнейших познавательных функций.

Тестовые батареи, направленные на исследование интеллекта, включаютразнообразныезаданиянавербально-логическое, простран- ственно-образное, конструкторскоемышление, различныевидыипроцессыпамяти, особенностивнимания, общуюосведомленность(эрудицию), «социальныйинтеллект» идр. Вбатареяхиспользуютсякак задания, ориентированныенамаксимальнобыстроевыполнение(тесты«скорости»), такинамаксимальнохорошеекачествовыполнения заданий различной степени сложности (тесты «результативности»).

Примерами тестовых батарей, направленных на определение общего уровня и структуры интеллекта, являются «Тест структуры интеллекта» (IST) Р. Амтхауэра, «Аналитический тест интеллекта» (AIT) Р. Мейли, «Тесты различных способностей» (DAT) и др.

В клинической практике активно используются специализированные батареи для отдельных нозологических групп пациентов, например, «Краткаяоценкакогнитивныхфункцийупациентовсшизофренией (BACS) и «Краткая оценка когнитивных функций при аффективныхрасстройствах» (BAC-A). Онипозволяютвкомплексе оценить скорость обработки информации, объем рабочей памяти, исполнительные функции, проблемно-решающее поведение и др., тем самым представляют когнитивный профиль пациента.

32

Тест Векслера

Наиболее яркой моделью многомерной диагностики интеллекта, признаннойиширокораспространеннойвмировойклинической психодиагностике, является тестовая батарея «Шкала Векслера для измерения интеллекта взрослых» (“Wechsler Adult Intelligence Scale”,WAIS), применяемая в возрастном диапазоне от 16 до 90 лет, а также ее детские варианты: «Шкала Векслера для измерения интеллекта детей» для школьного возраста 6–16 лет (“Wechsler Intelligence Scale for Children”, WISC) и «Шкала Векслера для до-

школьников и начальной школы» для дошкольного возраста (2,5– 7 лет) (“Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence, WPPSI”)1.

Существенной особенностью метода Векслера является то, что он позволяет получить как итоговый показатель уровня интеллекта (IQ), так и «профиль» интеллекта, характеризующий его структуру. Широчайшая практика использования теста Векслера в клини- ко-психологических целях показала необходимость поэтапного (уровневого) анализа результатов исследования, учитывающего

иколичественные показатели, и качественные характеристики интеллектуальной деятельности испытуемого.

Первый уровень — соотнесение выявленного в исследовании количественногопоказателя(IQ) склассификациейуровнейинтеллекта, врезультатечегоформулируетсязаключениеобуровнеинтеллектуального развития испытуемого в сопоставлении с нормативными даннымиивстандартныхтерминах. ВтожевремяклиническоезначениепоказателяIQ ограниченоивосновномневыходитзапределы диагностики пограничного интеллектуального функционирования

иинтеллектуальнойнедостаточности. Однаковэтойобластионрассматриваетсякакнадежныйдиагностическийпоказатель, очемсвидетельствуетширокоеиспользованиеIQ вразличныхмеждународных классификацияхРИР. ВдругихклиническихслучаяхIQ, какправило, дляобоснованиядиагноза(нозологического, синдромального) ипрогноза не используется.

1В России часто используются адаптированные версии теста Векслера с более узкими возрастными диапазонами. Некоторые из них являются устаревшими и требуют повторных адаптации и стандартизации.

33

Относительно ограниченные диагностические возможности характеризуют количественный показатель уровня интеллекта (IQ), нонерезультатыисследованияспомощьюметодикиВекслеравцелом. При разработке методики были предусмотрены определенные принципы построения заданий и обработки результатов исследования, значительно расширяющие ее диагностические (прежде всего дифференциально-диагностические) возможности, главнымобразом за счет структурного анализа интеллектуальных функций. Благодаря этому оказываются возможными следующие уровни (этапы) анализа результатов тестирования.

Второй уровень — анализ «интертестового разброса», то есть изучение соотношения количественных показателей (шкальных оценок) по отдельным субтестам методики или группам субтестов. Один из наиболее важных индексов, используемых для анализа интертестового разброса, — это расхождение между успешностью выполнения вербальных («вербальный IQ») и невербальных («невербальный IQ») субтестов. Расхождение между этими показателямив15 балловсчитаютдиагностическизначимойвеличиной. Таким образом, анализ интертестового разброса может предоставить существеннуюинформациюдляоценкикомплексаинтеллектуальных особенностей испытуемого, однако эта информация, построенная только на количественных соотношениях, является недостаточной для надежных психодиагностических заключений.

Третий уровень — анализ «интратестового разброса», то есть соотношенияоценоквнутрикаждогосубтеста(баллов, полученных испытуемым за каждое задание субтеста). В этом случае особое вниманиеобращаетсяназависимость(илинезависимость) качества ответа от относительной трудности задания, которая в каждом субтесте нарастает последовательно от первого задания к последнему. Отсутствие закономерной (типичной для здоровых) связи между качеством выполнения и трудностью задания встречается при некоторых психических расстройствах и трактуется как «непредсказуемость» мышления этих больных. Кроме того, ошибки в легких заданияхмогутбытьобусловленыастеническими, депрессивными, тревожными, а также гипоманиакальными компонентами в структуре психического состояния, свидетельствовать о нарушении активного внимания, произвольной регуляции деятельности, отсут-

34

ствии мотивации к исследованию. В любом случае особенности

инарушения, выявленные при сравнительном анализе ответов испытуемогоназаданияодногосубтеста, могутоказатьсущественную помощь в психологической характеристике интеллекта, дополнить

иконкретизировать выводы, полученные на других этапах анализа результатов использования методики Векслера.

Четвертый уровень — качественный анализ ответов, который предполагает особое внимание психолога к процессу (а не только результату) выполненияиспытуемыминтеллектуальныхзадач, что, несомненно, в большой степени отвечает специфике клинической психодиагностики. В этом случае анализируются способы рассуждения, уровень обобщенности (абстрактности) суждений, качество формулировок, характер ошибок и способность к их коррекции, реакция на критику и другие особенности, представляющие собой проявление сплава интеллектуальных и аффективно-личностных характеристик испытуемого. Такой подход к анализу данных теста Векслера и других многомерных тестов интеллекта предполагает рассматривать в качестве проективных или квазипроективных методики, традиционнонаправленныенадиагностикуинтеллектаипознавательных процессов. Интерпретация результатов тестирования спозицийпроективногоподходазначительнообогащаетхарактеристикуинтеллектуальнойсферыиспытуемого, позволяетглубжепроникнутьвнеконтролируемыесознаниемпроявленияпознавательной активности и личности, то есть выявить те особенности, которые остаютсяскрытымизаколичественнымиоценкамиисоотношениями. Однаконаэтомуровнеанализазначительноувеличиваетсявлияние субъективного опыта психолога на результаты исследования, что не соответствует требованиям психометрии.

Таким образом, результаты тестового исследования интеллекта должнысоотноситьсяидополнятьсяданнымиклинико-психологи- ческого исследования, то есть данными об особенностях жизненного пути обследуемого, его академической успеваемости, особенностях личности, эмоционального состояния, поведенческих реакциях, способахмежличностноговзаимодействияит. д. Учитывают также мотивационные и ситуационные факторы, связанные сособенностямиэкспериментальнойситуации, втомчислехарактер взаимоотношений между психологом и испытуемым. В процессе

35

психологической диагностики такого сложного психологического феномена, каким является интеллект, и интерпретации результатов тестирования необходимо учитывать взаимодействие наследствен- нозакрепленныхикультурально-средовыхфакторов. Такимобразом, тестовое исследование интеллекта должно соответствовать букве и духу диагностического критерия А.

Классификации уровней интеллекта

Статистически обоснованная классификация уровней интеллекта предполагает использование IQ как основного (а в классической психометрии— единственного) количественногопоказателя. Именно значение IQ является в этом случае классификационным критерием. Для удобства в качестве ориентира используется количество стандартныхотклоненийотсреднегозначенияIQ ввыборке. Втаблице приведены уровни интеллекта при условии, что показатели нормально распределены, среднее значение 100 и стандартное отклонение σ = 15.

Приведенныевтаблиценаименованияуровнейинтеллектанеединственновозможные. Стандартноеотклонениеявляетсяобщепринятым математически обоснованным показателем, однако границы между уровнями можно проводить и иным образом, разделяя популяцию на большее или меньшее количество групп. В этом случае подбираютсянаименованиядлякаждойгруппы, исходяизсоображенийудобства, но не несущие более глубокого смысла сами по себе.

Строго говоря, для тестирования интеллекта любого человека должен использоваться тест, стандартизованный на адекватной

36

4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Не существует ни одного соматического признака и ни одной черты личности, общих для всех людей с РИР: их объединяет только собственно РИР. При этом, разумеется, можно выделить целый ряд этиологически и/или патогенетически близких нарушений развития со сходными симптомами.

ВызыватьРИРмогутмножествозаболеванийииныхмедицинских состояний. Они, всвоюочередь, связанысопределеннымимедицинскими проблемами, отличными от РИР и дополняющими общую картинупатологии. Крометого, способствоватьразвитиюРИРмогут различныефакторы: пренатальные(например, воздействиетоксическихвеществ, включаянекоторыелекарства), перинатальные(например, проблемы с родовой деятельностью у матери и с рождением ребенка) ипостнатальные(например, инфекционныеэнцефалопатии). Причемнесколькоэтиологическихфакторовмогутсочетатьсяивзаимодействоватьдругсдругом, обычноусложняяситуацию, отягощая состояние человека и ухудшая прогноз в отношении его развития. Более того, на протяжении всей жизни люди с РИР подвержены большему риску возникновения самых разнообразных проблем со здоровьем, чем в среднем в популяции.

Многиесостояния, связанныесРИР, можнозаподозритьвпервые дни и месяцы жизни ребенка (иногда даже у зародыша или плода) на основании определенных физических признаков, таких как лицевые дисморфизмы, микроили макроцефалия, другие пороки развития, низкий вес, мышечная гипотония, задержка роста, нарушения обмена веществ, низкая скорость развития и др.

В тех случаях, когда это возможно, ранняя диагностика таких нарушенийиопределениеэтиологииРИРможетпомочьсправляться с медицинскими проблемами, прямо или косвенно связанными сэтиологией, идажепрофилактироватьих. Например, людямссиндромом Дауна рекомендуется частый скрининг заболеваний щитовидной железы из-за высокой вероятности развития именно этой

38

патологии. ЕслиуконкретногочеловекаустановленаэтиологияРИР, МКБ-11 позволяетдополнитьформулировкумедицинскогодиагноза указанием соответствующего расстройства одновременно с констатацией наличия РИР.

РИР связаны с высоким уровнем сопутствующих психических, поведенческих расстройств или расстройств нервно-психического развития. Однако их клинические проявления варьируются в зависимостиотвозрастачеловека, степенитяжестиРИР, коммуникативных навыков и сложности симптоматики. Некоторые расстройства, такие как расстройства аутистического спектра, депрессивные, биполярныеилиродственныеимрасстройства, шизофрения, деменция

исиндром дефицита внимания с гиперактивностью, встречаются чаще, чем в популяции в целом. При этом риск суицида у людей с РИР и сопутствующими ему другими психическими, поведенческими расстройствами или расстройствами нервно-психического развития такой же, как и у людей с психическими расстройствами без сопутствующих РИР.

Улюдей с РИР чаще, чем в среднем в популяции, наблюдаются поведенческиепроблемы: например, агрессивное, самоповреждающее, направленное на привлечение внимания, оппозиционно-вы- зывающее или сексуально неприемлемое поведение.

МногиелюдисРИРболеедоверчивыинаивны, ихлегчеобмануть, онибольшесклоннымолчасоглашатьсяиуступатьдругим, атакже выдумывать и пустословить. В первую очередь это связано с недостаточной способностью критически оценивать ситуацию, точно воспринимать наиболее тонкие социальные сигналы и с другими проявлениямиинтеллектуальнойнедостаточности. Из-заэтогомож-

но наблюдать различные негативные явления, включая бо́льшую вероятностьвиктимизации, вовлечениевпреступнуюдеятельность

идачунеточныхпоказанийсотрудникамправоохранительныхорганов. Последнее важно учитывать при оценивании надежности свидетельств людей с РИР при разбирательствах как в связи с преступлениями, так и в связи с бытовыми конфликтами.

Любыезначительныеизменениявжизнии, темболее, травматическиепереживаниядлячеловекасРИРмогутоказатьсятяжелыми. Хотя время и тип жизненных переходов в разных обществах различаются, люди с РИР, как правило, нуждаются в дополнительной

39

поддержке, чтобыадаптироватьсякизменениямвраспорядке, структуре и условиях их жизни и обучения.

Помимо перечисленного, люди с РИР подвержены также большему риску возникновения разнообразных социальных проблем, например, бедности, бытовой неустроенности и т. п.

Характер течения

Характертечениялюбогорасстройстваздоровья— однаизважнейших его характеристик. Если использовать традиционные для клинической медицины термины, то РИР окажутся хроническими расстройствамиспреимущественностационарным, режепрогредиентным течением.

МанифестируютРИРобычновраннемдетстве, однаковозможно

иболее позднее их появление — в течение всего периода развития. К сожалению, регредиентное течение РИР практически не наблюдается. За редчайшим исключением это означает, что адекватно диагностированное РИР будет так или иначе проявляться у человека на протяжении всей его дальнейшей жизни.

Однакоконкретнаякартинанарушенийможетменятьсясосменой фаз развития человека (проще говоря, с возрастом) и вследствие существенных для этого человека изменений в окружающей его средеидругихжизненныхобстоятельств. ХотялюдисРИРобычно нуждаются в значительной поддержке со стороны других на протяжениивсейжизни, типыиинтенсивностьнеобходимойподдержки часто меняются со временем. При этом периоды относительно большейпотребностивподдержкемогутчередоватьсяспериодами, когда потребность в поддержке меньше.

Течение РИР (или, шире, траектории развития людей с этими расстройствами) может демонстрировать как индивидуальные различия, так и различия, специфические для определенных этиологий. В последнем случае наблюдаются закономерные и, следовательно, прогнозируемые смены относительного снижения

иповышения уровней интеллектуального и адаптивного функционирования.

40