Кардиология. Учебное пособие

ТОМК

0,07-0,13”

Рис. 2. Ритм «перепела» (1-я точка аускультации)

Появление III или IV тонов образуют характерный трехчленный

ритм галопа.

Появление III тона образует протодиастолический ритм «галопа»

(рис. 3). При снижении тонуса миокарда происходит более быстрое растяжение стенок в начале диастолы (фаза быстрого наполнения), вследствие чего возникают звуковые колебания (миокард «дребезжит»), воспринимаемые как добавочный тон после II тона.

Систола Протодиастола Мезодиастола Пресистола

Рис. 3. Протодиастолический ритм «галопа» (1-я точка аускультации)

51

Появление IV тона образует пресистолический ритм «галопа» (Рис. 4). Чаще наблюдается при замедлении атриовентрикулярной проводимости. При этом предсердия сокращаются вовремя, в то время как возбуждение желудочков запаздывает, что обуславливает отщепление предсердного компонента от четырех остальных, воспринимаемого как добавочный тон перед I тоном.

Систола Протодиастола Мезодиастола Пресистола

Рис. 4. Пресистолический ритм «галопа» (1-я точка аускультации) Таким образом, ритм «перепела» в отличие от ритма «галопа»: 1)

выслушивается только на верхушке; 2) сочетается с хлопающим I тоном.

Контрольные вопросы:

1.Изобразите графически схему большого и малого кругов кровообращения.

2.Расскажите внутрисердечную гемодинамику и работу сердца в течение сердечного цикла.

3.В каких положениях больного проводят аускультацию?

4.Какими приемами пользуются для уточнения данных аускультации?

5.Что такое тон? Сколько тонов выслушивается в норме?

52

6.Охарактеризуйте тоны по частоте, амплитуде и другим физическим параметрам.

7.Перечислите составные компоненты каждого тона.

8.Назовите места проекций клапанов на переднюю грудную стенку.

9.Назовите места и порядок выслушивания каждого из 4-х

клапанов.

10.Перечислите отличительные признаки I и II тонов.

11.Перечислите экстракардиальные и интракардиальные причины глухости тонов.

12.Перечислите экстракардиальные и интракардиальные причины усиления тонов.

13.Механизм возникновения хлопающего I тона.

14.Назовите причины усиления II тона на аорте.

15.Что такое ритм «галопа»? Механизм его возникновения.

16.Что такое ритм «перепела»? Механизм его возникновения.

17.Как отличить ритм «перепела» от ритма «галопа»?

Ситуационные задачи

Задача 1. Больная В., 42 лет. В течение 10 лет страдает ревматизмом, митральным стенозом. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данной больной при аускультации?

1.Ритм «перепела»

2.Ритм «галопа»

3.Мерцательная аритмия

4.Акцент II тона на легочной артерии

5.Акцент II тона на аорте

6.Ослабление II тона на аорте

7.Приглушенность тонов сердца

8.Ослабление I тона на верхушке

53

Задача 2. Больной А., 56 лет. Поступил в отделение реанимации с крупноочаговым инфарктом миокарда в переднебоковой стенке. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации?

1.Ритм «перепела»

2.Ритм «галопа»

3.Мерцательная аритмия

4.Акцент II тона на легочной артерии

5.Акцент II тона на аорте

6.Ослабление II тона на аорте

7.Приглушенность тонов сердца

8.Ослабление I тона на верхушке

Задача 3. Больной Г., 60 лет, путевой рабочий. В течение многих лет страдает хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации?

1.Ритм «перепела»

2.Ритм «галопа»

3.Мерцательная аритмия

4.Акцент II тона на легочной артерии

5.Акцент II тона на аорте

6.Ослабление II тона на аорте

7.Приглушенность тонов сердца

8.Ослабление I тона на верхушке

Задача 4. Больная Д., 49 лет. Длительное время страдает артериальной гипертензией с высокими цифрами артериального давления. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данной больной при аускультации?

1.Ритм «перепела»

2.Ритм «галопа»

54

3.Мерцательная аритмия

4.Акцент II тона на легочной артерии

5.Акцент II тона на аорте

6.Ослабление II тона на аорте

7.Приглушенность тонов сердца

8.Ослабление I тона на верхушке

Задача 5. Больной К., 23 лет. Находится в отделении кардиологии с диагнозом подострый септический эндокардит, недостаточность аортального клапана 3 степени. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации?

1.Ритм «перепела»

2.Ритм «галопа»

3.Мерцательная аритмия

4.Акцент II тона на легочной артерии

5.Акцент II тона на аорте

6.Ослабление II тона на аорте

7.Приглушенность тонов сердца

8.Ослабление I тона на верхушке

Аускультация шумов сердца

Цель занятия:

Изучить механизм образования сердечных шумов, используя знания нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии системы кровообращения, их классификацию, методику выслушивания.

К занятию студент должен знать:

Механизм образования шумов Классификацию шумов

55

Характеристику органических шумов (по отношению к фазам сердечной деятельности, по изменению звучности во времени, точки выслушивания и проведения)

Функциональные шумы Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда,

плевроперикардиальный шум).

В итоге занятия студент должен уметь:

Выслушивать шумы в нужных точках Различать систолический и диастолический шум; органический и

функциональный Выявить шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум

Давать правильную характеристику и диагностическую оценку шумам сердца.

Мотивация:

Аускультация шумов сердца является одним из важных диагностических методов в кардиологии. Правильная диагностика пороков сердца невозможна без верной интерпретации шумов. Чтобы качественно оценить выслушиваемые звуки, необходимы достаточные теоретические знания, постоянные тренировки для приобретения навыков аускультации.

Учебные элементы

При аускультации сердца помимо тонов могут выслушиваться дополнительные звуки большей продолжительности, называемые

сердечными шумами.

Все шумы подразделяются на две группы - интракардиальные и экстракардиальные.

Интракардиальные, возникающие при анатомических изменениях в строении клапанов сердца (органические шумы) или при нарушении функции неизменённых клапанов (функциональные шумы). Функциональные шумы могут наблюдаться при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.

Органические шумы классифицируются:

По механизму образования (по Цукерману):

а) шумы выброса (изгнания) – при стенозах устья аорты и легочной артерии.

б) шумы регургитации (возврата) – при недостаточности клапанов.

в) шумы наполнения (сброса) – при митральном и трикуспидальном стенозах.

По отношению к фазам сердечной деятельности:

а) систолические шумы (появляются вместе с первым тоном, совпадают с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии).

б) диастолические шумы (появляются после второго тона), которые делятся на:

протодиастолические, мезодиастолические, пресистолические.

По изменению громкости во времени различают: а) убывающие шумы;

57

б) нарастающие; в) нарастающее-убывающие.

По тембру выделяют:

мягкие, грубые, дующие, свистящие шумы.

Шумы лучше выслушиваются там, где они образуются и проводятся по тку крови.

Выделяют систолические и диастолические шумы:

Систолические При недостаточности митрального клапана шум максимально

выслушивается на верхушке, проводится в левую подмышечную область, либо во второе, третье межреберья слева от грудины, шум убывающий.

При стенозе устья аорты – шум нарастающее-убывающий (ромбовидный), выслушивается во втором межреберья справа от грудины, в точке Боткина - Эрба, проводится на сонные и подключичные артерии.

При недостаточности трехстворчатого клапана шум убывающий выслушивается у мечевидного отростка грудины, проводится в третье, четвёртое межреберья справа от грудины, интенсивность шума увеличивается при задержке дыхания на высоте вдоха.

При стенозе устья лёгочной артерии выслушивается нарастающееубывающий (ромбовидный) шум во втором межреберья слева от грудины, проводится в межлопаточное пространство в области третьего, четвёртого грудного позвонка.

Диастолические При митральном стенозе выслушивается:

мезодиастолический шум на верхушке, убывающий, не проводится. пресистолический шум нарастающий, лучше выслушивается в области

проекции митрального клапана, не проводится.

58

Экстракардиальные шумы (внесердечные) появляются синхронно с деятельностью сердца, но возникают вне его.

К экстракардиальным относится шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум.

60