Кардиология. Учебное пособие

1)Положение больного. Аускультацию сердца следует проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного. Ограничиваться выслушиванием только в одном положении нельзя, так как, например, систолические шумы лучше выслушиваются в положении лежа, а диастолические – в вертикальном положении. В ряде случаев аускультацию дополнительно проводят в положении на левом боку, на животе, при наклоне вперед (так как сердце ближе прилежит к грудной клетке, что облегчает выявление звуковых явлений, например, диастолических шумов). Также аускультацию сердца рекомендуется проводить после физической нагрузки, так как при этом неясно выслушиваемые звуковые явления усиливаются благодаря ускорению кровотока. Митральный клапан лучше выслушивается

вположении на левом боку и при наклоне вперед, а аортальный клапан – после физической нагрузки.

2)Дыхание больного. Для того, чтобы отличить звуковые явления, связанные с работой сердца от дыхательных шумов, аускультацию сердца необходимо производить еще и при задержке дыхания. Следует учитывать, что физиологическое расщепление I тона выслушивается только на высоте выдоха, а физиологическое расщепление II тона – только на высоте вдоха.

3)Выбор инструмента. Для оптимального восприятия высокотональных звуков (I и II тоны, шумы при аортальной и митральной недостаточности, шум трения перикарда) лучше пользоваться фонендоскопом, а для выслушивания низкотональных звуков (III и IV тоны, шум при митральном стенозе) лучше использовать стетоскоп.

Порядок и точки аускультации

Возникновение тонов связано, прежде всего, с состоянием и колебаниями клапанов сердца, каждому из которых соответствует определенная область выслушивания. Причем эти так называемые точки аускультации не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку.

41

Фазовая структура сердечного цикла

Для более полного понимания механизма образования тонов сердца необходимо знание фазовой структуры сердечного цикла.

Импульс, зарождающийся в синусовом узле, переходит на предсердия

– происходит их сокращение (систола предсердий). При этом кровь через атриовентрикулярные отверстия попадает в желудочки. К этому моменту (окончание систолы предсердий) импульс проходит до АВ-узла и передается далее на желудочки через ножки пучка Гиса – начинается систола желудочков. В ней выделяют:

42

фазу асинхронного сокращения – когда еще не все участки желудочков охвачены сократительным процессом и внутрижелудочковое давление еще не повышено.

фазу изометрического сокращения – когда сократительным процессом охвачена основная масса миокарда. Створки АВ-клапанов при этом закрываются, и значительно повышается внутрижелудочковое давление.

фазу быстрого изгнания – при повышении внутрижелудочкового давления выше уровня давления в аорте и легочном стволе открываются полулунные клапаны.

фазу медленного изгнания, которая заканчивается моментом закрытия полулунных клапанов, в результате чего преграждается ток крови из аорты и легочного ствола обратно в желудочки.

С момента закрытия полулунных клапанов наступает период диастолы желудочков (их расслабление), в которой выделяют:

фазу изометрического расслабления желудочков – в это время давление в желудочках быстро падает, все клапаны напряжены и закрыты.

фазу быстрого наполнения – наступает, как только давление в желудочках сравнивается с предсердным давлением (последнее в это время медленно возрастает, так как наполнение предсердий не прекращается), и предсердно-желудочковые клапаны открываются.

фазу медленного наполнения.

К концу диастолы желудочков, когда они лишь частично наполнены кровью, начинается систола предсердий, активно переводящих остатки крови в желудочки. Цикл повторяется.

Нормальные тоны сердца

С физической точки зрения звуковые явления, выслушиваемые в области сердца у здорового человека правильнее называть шумами, так как они состоят из нескольких звуков с разной амплитудой колебательных движений. Но поскольку интервалы между этими звуками очень малы, наше ухо воспринимает их как единый звук, который мы называем тоном. В норме,

43

как правило, выслушивается 2 тона (у детей и у молодых худощавых лиц возрасте до 30 лет их может быть 3 или 4).

I тон (систолический) – возникает в начале систолы. Лучше выслушивается на верхушке. По характеру продолжительный и низкий. Образован рядом компонентов (в порядке их возникновения):

предсердный компонент – колебания, связанные с сокращением предсердий во время систолы предсердий, когда кровь активно изгоняется из предсердий в желудочки;

клапанный компонент – колебания створок 2-х- и 3-х-створчатых клапанов в момент их закрытия в фазу изометрического сокращения желудочков;

хордальный компонент – колебания сухожильных нитей при их натяжении во время закрытия АВ-клапанов;

мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического сокращения;

сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.

II тон (диастолический) – возникает в начале диастолы. Лучше выслушивается на основании сердца (2 и 3 точки аускультации). По характеру короткий и высокий. Состоит из двух компонентов:

клапанный компонент – колебания полулунных клапанов в момент их закрытия;

сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола. Следует отметить, что пауза между I и II тоном называется систолой, а

пауза между II и I тоном – диастолой, которая, в свою очередь, делится на протодиастолу, мезодиастолу и пресистолу (см. рис.1).

44

0,12-0,15”

Систола Протодиастола Мезодиастола Пресистола

Рис.1. Тоны сердца в 1 точке аускультации.

III тон – возникает в первой половине диастолы (протодиастола), выслушивается после II тона (через 0,12-0,15”). Обусловлен колебаниями миокарда в фазу быстрого (пассивного) наполнения желудочков кровью. В норме выслушивается у детей и у молодых худощавых лиц возрасте до 30 лет. В патологии III тон определяется при снижении сократительной

45

способности миокарда (миокардит, инфаркт миокарда, кардиосклероз, дистрофия миокарда и т.д.).

IV тон – возникает в конце диастолы (пресистола), выслушивается сразу перед I тоном (см. рис.1). Обусловлен сокращением предсердий в фазу активного наполнения желудочков, т.е. это предсердный компонент I тона, который не сливается с остальными его компонентами. В патологии возникает вследствие АВ-блокады 1 степени.

Общая характеристика тонов

По количеству (числу): двухчленный ритм; трехчленный ритм; раздвоение или расщепление тонов

По частоте: нормокардия (ЧСС = 60 – 80 ударов в минуту); тахикардия (ЧСС более 80 ударов в минуту); брадикардия (ЧСС менее 60 ударов в минут);

По ритму: правильный (ритмичные) или неправильный (неритмичные); По громкости: громкие (ясные); приглушенные (при умеренном ослаблении громкости); глухие (при резком ослаблении громкости); По тембру (мелодии)

В норме выслушивается двучленный ритм (I и II тоны), тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их над всеми точками сохранено (на верхушке лучше выслушивается I тон, а на основании – II тон, причем звучность его во 2 м/р справа и слева одинакова).

Причины изменения тонов

Причины изменения громкости тонов

Экстракардиальные:

Приглушение: выраженная подкожно-жировая клетчатка, эмфизема, отеки, перикардиты, плевриты.

46

Усиление: тонкая грудная клетка, высокое стояние диафрагмы, сморщивание легких, опухоли заднего средостения («придавливают» сердце к грудной клетке), крупные воздушные полости в легких (тоны резонируют).

Интракардиальные (связаны с влиянием на сердце вегетативной нервной системы, изменением сократительной способности миокарда, изменением структуры клапанов, сужением клапанных отверстий, гипертензией какого-либо круга кровообращения):

Ослаблении обоих тонов: при всех заболеваниях миокарда, сопровождающихся снижением его сократительной способности (миокардиты, инфаркт миокарда и др.).

Усиление обоих тонов: повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (физическая нагрузка, психоэмоциональное возбуждение), тиреотоксикоз, анемии, повышение артериального давления.

Изменение силы I тона

Ослабление (необходимо сравнить со II тоном – в норме на верхушке звучность I тона выше приблизительно в 2 раза):

при недостаточности клапанов – за счет ослабления клапанного компонента в результате отсутствия периода замкнутых клапанов.

при гипертрофии левого желудочка, когда мышца сокращается более медленно и все компоненты I тона растягиваются по времени.

Усиление I тона

При малом наполнении кровью левого желудочка (митральный стеноз, экстрасистолия), когда он быстро сокращается и все компоненты первого тона сближаются. Кроме того створки митрального клапана закрываются с большей амплитудой.

Изменение силы II тона

Ослабление (необходимо сравнить с I тоном – в норме на основании сердца звучность II тона больше):

47

на аорте: 1) при недостаточности аортального клапана – за счет ослабления клапанного (отсутствие периода замкнутых клапанов) и сосудистого (из-за возврата крови в левый желудочек колебания сосудистой стенки уменьшаются) компонентов. Если аортальный клапан значительно разрушен, то II тон может и вовсе не выслушиваться.

2)при аортальном стенозе – вследствие уменьшения способности к колебаниям спаянных между собой створок (ослабление клапанного компонента) и уменьшения колебаний сосудистой стенки из-за меньшего поступления крови в аорту (ослабление сосудистого компонента).

3)при снижении артериального давления – за счет ослабления сосудистого компонента

на легочном стволе:

при недостаточности клапанов легочного ствола (очень редкий порок) – за счет ослабления обоих компонентов (механизм см. выше).

при снижении давления в малом круге кровообращения.

Усиление или акцент (необходимо сравнить II тон над аортой и легочным стволом – в норме их звучность одинакова):

на аорте:

при атеросклерозе аорты – при ударе крови о склерозированные стенки аорты II тон приобретает металлический оттенок.

при повышении артериального давления – за счет усиления сосудистого компонента.

Следует помнить, что для акцента II тона на аорте должны выполняться 2 условия: 1) целостность аортального клапана (при недостаточности аортального клапана, несмотря на более выраженную гипертрофию левого желудочка и более высокое систолическое артериальное давление, чем при других пороках, акцента II тона никогда не будет); 2) сохранение сократительной способности левого желудочка – при ее снижении акцент II тона также не определяется.

на легочной артерии:

48

при повышении давления в малом круге кровообращения

(митральные пороки, хронические обструктивные заболевания легких, первичная легочная гипертензия, снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки) – за счет усиления гидравлического удара крови при закрытых клапанах.

Изменение тембра тонов

I тона – «хлопающий» при митральном стенозе (механизм см. выше). II тона – «металлический» при атеросклерозе аорты (механизм см.

выше).

Изменение численности тонов

Расщепление или раздвоение тонов

Появляется при неодновременном возникновении составляющих тон звуковых компонентов, т.е. зависит от асинхронизма в деятельности правой и левой половин сердца: неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению I тона, неодновременное закрытие полулунных клапанов – к раздвоению II тона.

Физиологическое раздвоение I тона (выслушивается только на глубоком выдохе) – из-за повышения внутригрудного давления во время глубокого выдоха кровь с большей силой поступает в левое предсердие и препятствует закрытию митрального клапана (отщепление клапанного компонента).

Физиологическое раздвоение II тона (выслушивается над легочным стволом только на глубоком вдохе) возникает из-за асинхронизма систол правого и левого желудочков. Во время глубокого вдоха происходит уменьшение количества крови, притекающей к левому желудочку, так как часть ее задерживается в расширенных сосудах легких. В результате систола левого желудочка заканчивается раньше (следовательно, створки аортального клапана закрываются раньше), в то время как систола правого

49

желудочка удлиняется из-за увеличения его ударного объема (следовательно, створки клапана легочного ствола закрываются позже).

Патологическое раздвоение I тона (выслушивается независимо от фазы дыхания) наблюдается при блокаде ножек пучка Гиса, в результате чего систола одного из желудочков задерживается.

Патологическое раздвоение II тона на аорте может наблюдаться при аортальном стенозе и при артериальной гипертензии (отставание захлопывания створок аортального клапана).

Патологическое раздвоение II тона на легочном стволе

(выслушивается независимо от фазы дыхания) наблюдается при гипертонии малого круга кровообращения.

Появление добавочных тонов

Систолический щелчок – выслушивается между I и II тонами, звук высокий, имеет «щелкающий» характер. Может наблюдаться при пролапсе митрального клапана (выбухание или выпячивание створки митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка, возникающего вследствие удлинения сухожильных нитей или поражения сосочковых мышц).

Тон открытия митрального клапана – появляется во время диастолы через 0,07-0,13” после II тона. Характерен для митрального стеноза. Выслушивается на верхушке.

Механизм образования ТОМК: при митральном стенозе склерозированные, сросшиеся между собой по краям створки митрального клапана не могут полностью отойти к стенкам желудочка, поэтому при ударе о клапан струи крови, изливающейся из предсердия, возникают звуковые колебания, образующие добавочный тон.

Хлопающий I тон в сочетании с ТОМК образуют своеобразный трехчленный ритм, называемый ритмом «перепела».

50