Кардиология. Учебное пособие
.pdf15.Общий осмотр больного при недостаточности трехстворчатого клапана.
16.Понятие о положительном венном пульсе и пульсации печени. 17.Данные аускультации при недостаточности трехстворчатого
клапана.
18.Что такое ревматизм.
19.Поражение кожи при острой ревматической лихорадке.
20.Поражение суставов при острой ревматической лихорадке.
21.Лабораторная диагностика острой ревматической лихорадки.
Ситуационные задачи
Задача 1. Основными критериями ревматической лихорадки являются все перечисленные, кроме:
1.Хорея.
2.Кольцевидная эритема.
3.Кардит.
4.Плеврит.
5.Подкожные узелки.
Задача 2. Что неверно в отношении острого ревматизма?
1.Этиология β-гемолитический стрептококк группы А.
2.Кардит.
3.Почти всегда поражаются суставы.
4.Преднизолон должен назначаться каждому больному с ревматическим пороком сердца.
Задача 3. Больная 16 лет обратилась в поликлинику с жалобами на то, что около двух недель назад после перенесенного тонзиллита, повысилась температура 37,5 , слабость, сердцебиение, одышка, боли в крупных суставах. Объективно: бледность кожи, суставы внешне не изменены, боли при движении в коленных суставах. При пальпации области сердца
191
выявляется умеренно разлитой верхушечный толчок со смещением влево до срединно-ключичной линии, при аускультации выслушивается ослабленный 1 тон и дующий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область.
Признаки какого заболевания имеются у больной?
1.Миокардит.
2.Острая ревматическая лихорадка.
3.Недостаточность митрального клапана.
Задача 4. Больному 15 лет, перенес ангину. Через неделю после ангины приступил к занятиям в школе. Чувствовал сердцебиение, недомогание, слабость, потливость. Температура – 37,4. Бледен, влажные кисти рук, пульс частый, слабого наполнения до 100 в минуту, ослабленный верхушечный толчок, смещение границы относительной сердечной тупости влево до срединно-ключичной линии, слабый систолический шум, акцентов на сосудах нет.
Назовите причину ослабления 1 тона сердца у больного.
192
Рекомендуемая литература
Основная
1.Пропедевтика внутренних болезней / под ред. Н.Л. Гребенева. – М. :
Медицина, 2001. – 592 с.
2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – М. : ГЭОТАР-мед, 2002. – 768 с.
3.В.Т. Ивашкин. Пропедевтика внутренних болезней: практикум / В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов – СПб. : Питер, 2000. – 384с.
4.Семиотика внутренних болезней. Учебно-методическое пособие для студентов / под ред. В. В. Горбунова, Чита, 2006. – 188с.
Дополнительная
1.Сторожаков Г.И. Кардиология / Г.И. Сторожаков, А. А. Горбаченков. –
СПб. : Питер, 2007. – 264 с.
2.Мурашко, В.В. Основы электрокардиографии / В.В. Мурашко, А. В. Струтынский. – М. : Медицина, 1989. – 245 с.
3.В.И. Маколкин. Приобретенные пороки сердца. М. : Медицина - 2003.
–218с.
4.Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008.- 7
(6) Приложение 4. - 40с.
5.Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. - М., 2007. - 86с.
6.Руководство по клиническому обследованию больного / под ред. А. А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-мед, 2007. – 568 с.
7.Кукес В.Г. Врачебные методы диагностики (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация): учеб. пособие / В.Г. Кукес, В. Ф. Маринин.
–М. : ГЭОТАР-мед, 2006. – 472 с.
193
Эталоны ответов к ситуационным задачам.
Жалобы, анамнез, осмотр и пальпация при заболеваниях сердечнососудистой системы. Осмотр и пальпация области сердца.
Задача 1. 1-а; 2-б; 3-б. Задача 2. 1-б; 2-б; 3-б. Задача 3. 1-а; 2-а; 3-б.
Задача 4. 1-б; 2-а; 3-а; 4-а. Задача 5. 1-б; 2-а; 3-б; 4-б; 5-б.
Задача 6. б. Задача 7. а. Задача 8. а. Задача 9. г.
Перкуссия сердца.
Задача 1. а. Задача 2. г. Задача 3. б. Задача 4. в. Задача 5. а. Задача 6. б. Задача 7. в. Задача 8. г.
Аускультация сердца. Тоны сердца и их происхождение. Изменение тонов сердца при патологии.
194
Задача 1. 1, 3, 4. Задача 2. 2. Задача 3. 4, 7. Задача 4. 5. Задача 5. 6, 8.
Аускультация шумов сердца
Задача 1. Стеноз устья аорты.
Задача 2. Недостаточность митрального клапана. Задача 3. Недостаточность аортального клапана. Задача 4. Недостаточность трикуспидального клапана.
Задача 5. Ускорение кровотока и снижение вязкости крови вследствие анемии.
Задача 6. При митральном стенозе.
Задача 7. 1- митральный стеноз, 2- тон открытия склерозированного митрального клапана, 3- ритм перепела.
Задача 8. Недостаточность митрального клапана. Недостаточность клапана аорты.
Исследование сосудов. Пульс и его свойства. Артериальное и венозное давление.
Задача 1. Редкий, медленный, малый. Стеноз устья аорты.
Задача 2. Частый, скорый, высокий. Недостаточность аортального клапана.
Задача 3. Пульс частый, неритмичный, неравномерный, с дефицитом. Дефицит пульса 20 в 1 минуту. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
195
Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы.
Задача 1. На ФКГ будет усиление I тона, 3-х-членный ритм со щелчком открытия митрального клапана (OS). Зарегистрируется мезодиастолический шум с пресистолическим усилением (или пресистолический шум). Данные изменения выявятся при записи ФКГ на верхушке сердца. Кроме того, будет акцент II тона на легочной артерии, т.е. амплитуда II тона во II межреберье слева будет выше, чем во II межреберье справа.
Задача 2. Систолический шум – функциональный. На ФКГ во II межреберье слева между I и II тоном будет короткий, низкоамплитудный шум, не сливающийся с I тоном.
Задача 3. У больного выслушивается ритм перепела. Третий звук в этом ритме является щелчком открытия митрального клапана, т.к. расстояние II–OS короче 0,11 сек.
Задача 4. По номограмме Берстина СДЛА равно: 1) 85 мм. рт. ст. 3) 70 мм. рт. ст.
Аритмии сердца. Клиническая и ЭКГ-диагностика.
Задача 1. Синусовая тахикардия. Задача 2. Синусовая аритмия.
Задача 3. Желудочковая экстрасистолия.
Задача 4. Атриовентрикулярная блокада II степени по II типу Мобитца. Задача 5. Мерцательная аритмия.
Синдром недостаточности кровообращения.
196
Задача 1. ИБС. IIБ стадия (есть признаки застоя в малом круге кровообращения – одышка при ходьбе, и в большом –отеки на ногах, гепатомегалия, асцит, набухание шейных вен.
Задача 2. У больного - приступы сердечной астмы, развивающиеся в результате острой левожелудочковой недостаточности вследствие декомпенсации аортального порока.
Задача 3. Острая. Острое легочное сердце в результате тромбоэмболии сосудов малого круга кровообращения.
Задача 4. I стадия.
Задача 5. IIБ стадия (есть признаки застоя в малом круге – одышка при ходьбе, сердцебиение, и в большом – боли в правом подреберье, отеки на ногах, акроцианоз, набухание шейных вен.
Задача 6. Острая сосудистая недостаточность вследствие уменьшения ОЦК после кровопотери. Коллапс.
Синдром ишемии миокарда.
Задача 1. 1- Сахарный диабет, ожирение, курение, мужской пол. 2- Коронарные артерии. 3- Прогрессирующая стенокардия.
Задача 2. 1-Артерии правого бедра или голени. 2-Курение, отягощенная наследственность, мужской пол, гиперхолестеринемия. 3-Да, более 50% просвета. 4-Повышение общего ХС и ХС-ЛПНП
Задача 3. 1- Стабильная стенокардия и постинфарктный кардиосклероз. 2- IV функциональный класс. 3-Коронарные, мозговые артерии, аорта. 4- С постинфарктным кардиосклерозом .
Задача 4.1- ИБС, инфаркт миокарда. 2- На верхушке выслушивается III тон, создающий протодиастолический ритм галопа. 3- ЭКГ. Подьем сегмента ST либо изменения зубца Т. 4- Тропониновый тест.
Синдром артериальной гипертензии.
197
Задача 1. 1- для синдрома артериальной гипертензии. 2- сердце (левый желудочек). 3- глазное дно, поля зрения, УЗИ почек, надпочечников и щитовидной железы, рентгенографию черепа, кровь на гормоны щитовидной железы и гормоны надпочечников, аортографию, в/в экскреторную урографию, ренографию.
Задача 2. Гипертонический криз.
Задача 3. 1- Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга. 2- Определение 17оксикортикостероидов вкрови и моче, определение АКТГ в крови.
Задача 4. Отек легких.
Синдром поражения клапанного аппарата. Аортальные пороки. Септический эндокардит (инфекционный эндокардит).
Задача 1.Септический эндокардит, недостаточность аортального клапана, увеличение толщины стенки левого желудочка, левого предсердия, межжелудочковой перегородки, УО. Гиперкинезия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Поток регургитации крови из аорты в полость левого желудочка.
Задача 2.Септический эндокардит, стеноз аортального клапана, увеличение толщины стенки левого желудочка, левого предсердия, межжелудочковой перегородки, снижение УО, уменьшение площади аортального отверстия.
Задача 3. Стеноз устья аорты, атеросклероз аортального клапана. Задача 4. ЭхоКГ, посев крови на стерильность.
Задача 5. Вторичный септический эндокардит, тромбоэмболический синдром. ЭхоКГ, посев крови на стерильность.
198
Синдром поражения клапанов сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана).
Задача 1. 2. Задача 2. 4.
Задача 3. 1- ревматизм, 2- 1,2,3.
Задача 4. За счет ослабления мышечного компонента I тона (кардит).
199