Институциональные и духовные проекции социального. Монография

2.Методологические аспекты анализа феноменов социального

омышлении – формальной логике. Аристотель, будучи сыном врача, имел возможность наблюдать практическую реализацию этико-теоре- тических положений медицины. Пайдейа и трансляция опыта уже осуществляются по правилам.

Однако в античной культуре человек развивается под воздействием внешних обстоятельств и причин. Осознание самого себя в качестве источника движения и творческого принципа, обладающего продуктивной способностью, происходит в Новое время. Начиная с Р. Декарта доминировало противопоставление познающего субъекта и познаваемой реальности, то есть адекватном отражении реальности в сознании. В новоевропейской мысли обосновывается такая модель социокультурной реальности, в рамках которой формируется субъект, способный действовать целесообразно и осознанно – благодаря логике естествознания, прежде всего физике.

Формирование новоевропейского познающего субъекта связывается с возникновением клинического мышления, способствующего оформлению самостоятельного научно-категориального аппарата медицины. М. Фуко, исследуя медицину античной культуры как практику заботы о себе, выводит корреляции и связи между уровнем развития цивилизации и культуры и структурой заболеваемости. Процесс возникновения нового дискурса М. Фуко называет «рождением клиники». Новые смыслы, проникая в физическую реальность, приходят на смену прежним метафизическим описательным рефлексиям. «Истоки позитивности [медицина находит] в удалении от всякой теории»106 и систем, иначе: болезнь должна мыслиться не как метафизическая сущность человека, но как некий феномен, который соответствует действительности. Вследствие данного факта из повседневной жизни болезнь потребовалось поместить в специальные лабораторные условия, условия клиники. Феномен клиники существенно меняет фундаментальные основы культурного сознания.

Представление о субъект-объектной реальности доминировало в истории философии и культуры до эпохи модерна. Переход от XIX к XX веку обозначает ситуацию нового радикального обновления социокультурного опыта. Адекватность отражения реальности в сознании

106 Фуко М. Рождение клиники. М.: Смысл, 1998. С. 11.

81

Институциональные и духовные проекции социального

еще во времена Р. Декарта выглядела несколько проблематичной – в силу дуалистичности позиции самого философа. Основной вопрос – как возможна связь между мыслящим и познающим субъектом и материальной природой, подлежащей познанию, – оставался не вполне обоснованным.Вэпохумодернасубъектужеимеетнетолькоэпистемологическое, но и этическое измерение. Субъекта модерна можно представить в качестве источника морального действия, способного нести ответственность за свои поступки и обладающего свободой выбора. Врач – уже не просто носитель знания, отражающего реальность. Он являетсясубъектомкоммуникации,деятельностькоторогосвязанасриском и ответственностью за коммуникативные действия.

Обладая свободой, субъект тем не менее оказывается в ситуации эпистемологического дуализма: или утверждается существование ответственного субъекта коммуникации, или – наличие социокультурной среды, производящей коммуникативные события, то есть субъект действует свободно по законам морали либо подчинен закону природы и подлежит моральной оценке. Данным противоречием можно выразить сложившийся в рамках нового информационного общества кризис в современной медицине: представители концепций постиндустриального общества и теории постмодерна переосмысливают образ человека, а методы медицинских подходов к нему по-прежнему остаются в рамках новоевропейской культурной парадигмы. Технократическая культура, базирующаяся на противопоставлении естественной и искусственной природы (включая тело и жизнь человека), привела к массе конфликтов и противоречий. Новая модель гуманистической культурно ориентированной медицины еще только формируется, однако уже ясно – требуются совместные междисциплинарные и интегративные усилия интеллектуального сообщества, чтобы медицинская наука и практика существовали параллельно с духовным опытом человечества и включали в себя все исходные элементы коммуникации.

Таким образом, неклассическая модель философской мысли показывает, что человек как познающий субъект вовлечен в социокультурный контекст и должен рассматриваться с позиции современного гуманитарного подхода, выражающего идею целостности личности.

82

2.Методологические аспекты анализа феноменов социального

2.2.2.Институционализации медицинских

экспертиз в современном обществе

Для информационного общества характерно возрастание сложности социально-экономических, научно-технических, культурных и бытовых проблем, нарушающее нормальное течение повседневности и требующее постоянного вмешательства экспертов, принципы интеллектуальной социальной деятельности которых существенно отличаются от свойственных деятельности интеллигентов, интеллектуалов и меритократов.

Экспертиза в традиционном ее понимании тесно связана с наукой, а также с идеей специализации и высоким статусом специалиста в индустриальном обществе. Экспертиза – один из фундаментальных способов встраивания в ту или иную область сущего научного проекта. ЭкспертизавходитвсуществонаукиНовоговремени,авместестемив структуру самой модернити (по Э. Гидденсу), полагающей себя современностью: через экспертизу субъект получает возможность предписывать ходу линейной временности, заменившей круговорот вечности, свои правила и нормы. Однако характерная для модернити связь капитализма, технологии и науки приводит к тому, что экспертом становится не столько прошедший «школу жизни», сколько получивший базу теоретических знаний и применяющий ее на практике. Экспертом становится ученый. Такое развитие событий усиливалось возрастающей специализацией науки, позволяющей ученому настаивать на компетенции в ее локальной области. Уже к XIX столетию работала ценностная установка быть профессиональным ученым, породившая его стандартный тип – научного работника, получившего профессиональное образование и освоившего соответствующие навыки.

Однако функционирование и структура четкой и логичной институциональной системы модерна, усложняясь, начинает давать сбой. Традиционные институты дополняются новыми, количество которых и интенсивность воздействия на социальное пространство которых возрастает. Эксперты востребуются социальными институтами. Р. Кастель описал эволюцию, которая приводит их к обращению к специалистам, функциякоторыхсостояла«воценке,исходяизихсобственныхзнаний,

83

Институциональные и духовные проекции социального

конкретной ситуации»107. Это вмешательство характеризовалось тем, что мобилизованная компетенция, «капитал экспертизы» был независимым по отношению к интересам институции, которая к нему обращалась.

Вкачествепримеровинституционализацииэкспертизырассмотрим судебную и врачебную экспертизы. Институционализация судебной экспертизы в царской России связана с учреждением состязательности процесса благодаря реформе 1864 года108. Это событие резко повысило требования к экспертизе, которая стала проводиться значительно чаще. Положение эксперта в судебном процессе профессор И. И. Нейдинг в 1884 году определил так: «Врачу лучше спокойно оставаться на строго медицинской точке зрения; никогда не выходить из роли сведущего лица, тем более что эксперт имеет право отклонить неуместные вопросы. Более всего он должен остерегаться принимать на себя роль обвинителя или защитника. Дело эксперта – совершенно ‘‘объективное «объяснять известные факты или отношение их между собой; что же касаетсядальнейшихизнихзаключений,тоэтопринадлежитсуду’’»109.

Судебно-медицинская экспертиза послереволюционного периода историиРоссииведетсвоеначалосучрежденияНародногокомиссариа­ та здравоохранения РСФСР 11 июля 1918 года. В нем был организован отдел гражданской медицины с подотделом медицинской экспертизы, задачами которого являлись разработка законоположений и инструкций по медицинской экспертизе, окончательное разрешение спорных и сложных дел, относящихся к ней. При подотделе была образована совещательная комиссия из авторитетных специалистов. В 1919 году было издано положение «О правах и обязанностях государственных медицинских экспертов». В 1921 году судебно-медицинская экспертиза была отделена от социально-трудовой и стала самостоятельной служ-

107Castel R. L’expert mahdaté et l’expert instituant // Situations d’expertise et socialization des saviors. Actes de la Table ronde organisée par le CRESAL. 1985. Mars. P. 84.

108Маслов А. В. А. П. Чехов – судебно-медицинский эксперт // Судебно-меди- цинская экспертиза. 1991. 4. С. 12.

109Черваков В. Ф., Матова Е. Е., Шершавкин С. В. 150 лет кафедры судеб - ной медицины 1-го Московского ордена Ленина медицинского института

(1804–1954). М.: Медгиз, 1955. С. 87.

84

2. Методологические аспекты анализа феноменов социального

бойвсистемездравоохранения. В1924годубылаопределенаорганизационная структура судебно-медицинской экспертизы, не претерпевшая существенных изменений до настоящего времени110.

В современный период деятельность судебной экспертизы регулируется Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31 мая 2001 года111. Закон определяет государственно-судебную экспертную деятельность как деятельность, осуществляющуюся в процессе судопроизводства государственными судебно-экспертными учреждениями и государственными судебными экспертами и заключающуюся в организации и производстве судебной экспертизы (ст. 1). Задачей ее является оказание содействия в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по последнему делу, посредством разрешения вопросов, требующих специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла. Кважнейшим принципам государственной судебно-экспертной деятельности относятся независимость эксперта, объективность, всесторонность и полнота исследований, проводимыхсиспользованиемсовременныхдостиженийнаукиитехники.

Закон определяет статус государственного судебного эксперта, профессиональные и квалификационные требования, предъявляемые к нему, объекты исследований, круг судебно-экспертных учреждений. Отдельно рассматривается специфика производства судебной экспертизы в государственном учреждении в отношении живых лиц (гл. 4). В основном она проводится в стационарных учреждениях: судеб- но-психиатрическом экспертном и психиатрическом.

Как видим, эта экспертиза «обслуживает» легитимность судебных решений, но является не «представителем» научного сообщества, о котором говорят Р. Кастель и Ф. Ленуар, а разветвленным социальным институтом, опирающимся на профессиональные практики и их внутренние экспертизы, гарантирующие контролируемое качество заключения эксперта.

Введение в России системы обязательного медицинского страхова- ния, создание новых независимых структур, таких как территориаль-

110Судебная медицина: учебник / В. Н. Крюков, Л. М. Бедрин, В. В. Томилин [и др.]; под ред. В. Н. Крюкова. М: Медицина, 1990. С. 12–13.

111См.: О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ: Федераль-

ный закон РФ от 31 мая 2001 г. // Парламентская газета 12.06.01. 100.

85

Институциональные и духовные проекции социального

ные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, сопровождалось формированием и развитием систем обеспечения качества медицинской помощи (КМП). В связи с этим актуализировался вопрос формирования института специалистов, профессиональная деятельность которых сосредоточена на экспертизе качества медицинской помощи.

Экспертиза КМП – это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом, в задачи которого входит выявление нарушений, описание реальных и возможных последствий; выяснение причин возникновения нарушений; обоснование заключения и составление рекомендаций по их устранению и предотвращению112.

Из состава профессиональной среды медиков выделяется большая группа специалистов-медиков, которые, в дополнение к своим основным обязанностям, занимались бы исследованием проблем и задач, поставленных компетентными органами и лицами, заинтересованными в результатах экспертизы113.

ВсоответствиисзаконодательствомРоссийскойФедерацииобобязательноммедицинскомстрахованииэкспертизаКМПявляетсянеобходимым элементом обеспечения конституционных гарантий граждан в предоставлении медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора ОМС. Кроме того, ее следует рассматривать как механизм защиты врачей от необоснованных претензий в их адрес, которые должны иметь гражданско-правовые последствия как для пациентов, так и для страховщиков.

Висторическом контексте интересен введенный в 1996 году приказ

Минздрава Российской Федерации 363/77 с целью повышения качества медицинской помощи. Данный приказ устанавливал организацию двух видов экспертного медико-экономического контроля: ведомствен-

112См.: Федоров В. В., Привалова В. Ю. Эксперт качества медицинской помощи, его роль в системе современного здравоохранения // Здравоохранение РФ. 1995. 1. С. 54–56.

113См.: Перспективы дальнейшего развития системы экспертизы качества медицинской помощи на территории Самарской области / В. Ф. Чавпецов, В. В. Павлов, Г. Н. Гридасов [и др.] // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. М., 1996. С. 130–135.

86

2. Методологические аспекты анализа феноменов социального

ного, проводимого должностными лицами медицинских учреждений и органов управления здравоохранения, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения, и вневедомственного, проводимого врачами-эксперта- ми профессиональных медицинских ассоциаций, обществ защиты прав потребителей. Именно на сочетание двух видов экспертного контроля возлагалась задача по обеспечению защиты прав граждан в получении доступной, своевременной, качественной и адекватной медицинской помощи. Приэтом приоритетной в реализации контроля за качеством медицинскойпомощивусловияхОМСостаетсязаорганамиздравоохранения. Поскольку обеспечение качества медицинской помощи зависит не только от объема медицинских услуг, но и от ряда факторов, находящихся в компетенции органов здравоохранения, таких как профессионализм медицинских кадров, оснащенность медицинской техникой, использование ресурсов, контроль степени риска развития или осложнения имеющегося заболеваниявследствиемедицинскоговмешательства,удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием114. Многообразие задач, стоящих перед врачами-экспертами при оценке качества медицинской помощи, определило необходимость включить в состав страховых фондов штатных врачей-экспертов, проводящих организационную работу по экспертизе качества медицинской помощи, осуществляющих правовой и эконо- мическийанализпроведенныхэкспертиз,организационно-методологиче- скоесопровождениеэкспертнойдеятельности,обобщениееерезультатов. Кромеэтого,прифондахрегистрируютсявустановленномпорядкевнештатные врачи-эксперты, осуществляющие непосредственную экспертизу качества медицинской помощи в медицинских учреждениях115.

114См.: Долгинцев В. И., Остроумова Л. А., Юлдашев О. Р., Основные положения территориальной системы управления качеством медицинских услуг // Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации. М., 1977. С.169–170.

115См.: Место и роль медико-экономических стандартов при организации ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи / В. В. Проничев, В. И. Матвеева [и др.] // Бюллетень научно-исследовательско- го института социальной гигиены… С.92–96; Захаров И. А., Захарова Е. А., Водяненко И. М. Территориальная схема обеспечения качества медицинской помощи // Здравоохранение. 1997. 8. С. 7–9.

87

Институциональные и духовные проекции социального

В существующей нормативно-правовой базе отражены определенные критерии, предъявляемые к врачам-экспертам, работающим в страховых медицинских организациях, а также к внештатным вра- чам-экспертам, привлекаемым к непосредственному проведению экспертизы.Однакоследуетотметить,чтоединыетребованиякспециалистам, занимающимся экспертной деятельностью, в достаточной мере не разработаны.

Положение о внештатном и штатном врачах-экспертах и порядок их работы определен приказом 374 от 19 апреля 2021 года (в редакцииот21января2022года)МинистерстваздравоохраненияРоссийской Федерации116.

Согласно этому положению внештатным врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученуюстепень,прошедшийспециальнуюподготовкупоэкспертизеКМП. Свою работу по экспертизе КМП врач-эксперт должен осуществлять на основании договора с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности. Эксперт проводит экспертизу по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста. Внештатный врач-эксперт занимается собственно экспертной деятельностью, поэтому для него классную роль играют именно профессиональные знания как врача, специалиста в определенной области.

Штатным врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинскимобразованием,имеющийстажработыповрачебнойспециальности неменеепяти лет, специализацию по социальной гигиене и организации, прошедший специальную подготовку по экспертизе КМП. Поскольку эксперт должен иметь навыки в организации экспертизы, постановке целей и задач экспертизы, формировании решений и принятии тех или административных, гражданско-правовых и других действий на осно-

116 См.: О главных внештатных специалистах Министерства здравоохранения Российской Федерации в федеральных округах Российской Федерации: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 апр. 2021 г.

374 (с изм. 01.11.2022 г. 716). [Электронный ресурс]. URL: https://docs. cntd.ru/document/603666520?section=text (дата обращения: 24.01.2023).

88

2. Методологические аспекты анализа феноменов социального

вании этой экспертизы, его деятельность может считаться специальной профессиональной. Следовательно, штатные врачи-эксперты, атакже ли- цензионно-аккредитационные комиссии и органы управления здравоох- ранения–этоорганизаторыэкспертизы.Онинепосредственноэкспертизу не проводят, ноони должны иметь навыки в организации экспертизы.

Поскольку экспертиза КМП – весьма сложный и многогранный процесс, до сих пор актуальным остается вопрос создания института врачей-экспертов из числа высококвалифицированных специали- стов-медиков и всесторонней их подготовке по экспертизе КМП117.

Очень значительную роль среди медицинских экспертиз играют экспертизы этические, направленные на научные и практические продукты медицинской деятельности. Проводятся они в двух формах: экспертизы этических комитетов и этическое консультирование118.

Специальные структуры этического контроля впервые возникли в 1950-х годах в Соединенных Штатах Америки и первоначально осуществлялись только коллегами в организациях. С 1966 года официальные власти США сделали этическую экспертизу обязательной для всех биомедицинскихисследований,которыефинансировалисьизфедерального бюджета правительства. Позднее экспертиза была распространена также и на исследования, финансируемые из других источников. Особо следует отметить, что в США обязательной этической экспертизе подлежат не только биомедицинские исследования, но и психологические, антропологическиеидругогорода,вслучаеихпроведенияначеловеке. В 1967 году этические комитеты начали создаваться при больницах и исследовательских учреждениях Великобритании, причем инициатива исходила от самих медиков119.

117См.: Новокрещенов И. В., Фадеев О. В. Методические походы к отбору, подготовке и переподготовке специалистов для проведения экспертизы КМП // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условияхипроблемыоптимизацииструктурыздравоохранения:тезисыдокладов IV научно-практической конференции. М., 1999. С.207–211.

118СедоваН.Н.Остатусеэтическихкомитетов//Философиябиомедицинских исследований: Этос науки начала третьего тысячелетия. М.: Ин-т человека РАН, 2004. С. 120.

119См.:CrawleyF.P.EthicalReviewCommittees:Local,InstitutionalandInternational

89

Институциональные и духовные проекции социального

По мере расширения практики биомедицинских исследований совершенствовалась структура деятельности этических комитетов. В настоящее время вопросы их структуры, функций, статуса, состава, полномочий разработаны до мельчайших деталей. В разных государствах действуют различные схемы взаимодействия комитетов различных уровней–местных,функционирующихнауровнелечебногоилииссле- довательского учреждения, региональных и национальных. В последние годы значительное внимание уделяется вопросам организации экспертизы исследований, проводимых одновременно в разных регионах мира; особые сложности при этом возникают тогда, когда дело касается развивающихся стран120.

По мнению Б. Г. Юдина, механизмы этического контроля действуют даже тогда, когда исследования проводятся без непосредственного воздействия на испытуемого (строго говоря, его нельзя назвать испытуемым). Например, если для так называемого эпидемиологического исследования необходимы данные о состоянии здоровья, генетических, биохимических и других показателях тех или иных групп населения, то перед проведением исследования обязательны процедура информированного согласия и независимая этическая экспертиза. Они нужны и в случаях, когда исследуется тот или иной биологический материал (ткани, жидкости, органы), извлеченный у человека121.

МысолидарныспрофессоромБ.Г.Юдинымвтом,чтообластьбиомедицинских исследований, а следовательно, и этического регулирования, неуклонно расширяется, включая и такие воздействия, которые вовсе не имеют целью улучшить здоровье человека122. Научно-техни- ческий прогресс, направленный на непосредственное удовлетворение потребностей человека, непрерывно создает новые материалы, окружающие нас в быту, приборы, устройства, предметы одежды, продукты питания, средства косметики и многое другое. Каждый такой предмет может стать доступным только после проверки на безопасность с ток-

120Юдин Б. Г. О возможности этического измерения науки // Человек. 5. 2000. С. 5–11.

121Юдин Б. Г. Указ. соч. С. 10–11.

122См. подробнее об этом: Юдин Б. Г. От этической экспертизы к экспертизе гуманитарной // Знание. Понимание. Умение. 2005. 2. С. 126–135.

90