Инновационные подходы к профилактике нарушений развития. Часть 1

Инновационные подходы к профилактике нарушений развития

кожи и ее придатков у малыша, сочетающиеся с характерной внешностью, указывают на необходимость обращения семьи в медико–генетическую консультацию. При осмотре ребенка, отстающего в психомоторном развитии и развитии речи, следует обратить внимание на наличие

•множественных кофейных (цвета «кофе с молоком») пятен на коже, особенно мелких пятен в подмышечных впадинах. Такие пятна могут быть характерным признаком нейрофиброматоза (болезни Реклингаузена);

•врожденные сосудистые пятна («портвейновый невус») на лице, чаще односторонние с поражением глаз и неврологическими симптомами, выявляются при синдроме Штурге– Вебера (Стерджа– Вебера);

•сочетание депигментированных (более светлых, чем кожа) пятен на коже с плотными розовато-желтыми узелками (размером с просяное зерно на лице в виде бабочки и на подбородке (с 4-х лет)) с судорожным синдромом (с 2-х лет и старше) и интеллектуальными нарушениями, характерны для туберозного склероза;

•расширение сосудов на склере, веках, лице в сочетании смозжечковой недостаточностью, что диагностируется при синдроме Луи–Бар;

•избыточное оволосение (гипертрихоз) в сочетании с микроцефалией, синофризом

(сросшимися бровями), густыми загнутыми ресницами – симптомокомплекс, характерный для синдрома Корнелии де Ланге;

•гирсутизм (избыточное оволосение по мужскому типу) в сочетании с крыловидными складками шеи, аномалиями грудной клетки, врожденными пороками сердца, низким ростом волос на затылке, субнанизмом (низким ростом), характерными чертами лица и нарушениями умственного развития – основные диагностические признаки синдрома Нунан;

•гирсутизм в сочетании с широким 1-м пальцем кистей и стоп, специфическим лицом,

умственной отсталостью и отставанием в росте, что характерно для синдрома Рубинштейна –Тейби.

Внастоящее время описано более 5000 наслед ственных заболеваний и аномалий развития человека. Около 5% детей рождаются с тем или иным генетическим дефектом. Диагностика отклонений в развитии является важным этапом медико-генетического консультирования. Чаще всего в МГК обращаются семьи, в которых уже имеется ребенок с генетическим заболеванием. Возможны и другие ситуации - болен родитель или оба родителя или другие родственники, здоровые родители являются родственниками.

Медико-генетическое консультирование направлено на профилактику наследственных заболеваний, определение прогноза рождения ребенка с наследственной патологией, оказание помощи семье, имеющей больного ребенка, в принятии решения о дальнейшем деторождении.

~11 ~

В обязательном медико–генетическом консультировании нуждаются семьи, имеющие ребенка с врожденным пороком развития (при подозрении на его наследственный характер). Каждый умственно отсталый ребенок также нуждается в генетическом консультировании для определения этиологии интеллектуального дефекта, особенно если умственная отсталость сочетается с врожденными пороками развития. Обязательным является консультирование при повторных спонтанных абортах у матери, при наличии в

анамнезе выкидышей и мертворожденных, при близкородственных браках, неблагополучном протекании беременности, при работе будущей матери на вредном производстве.

Основной задачей консультирования является установление диагноза с определением этиологии отклонений в развитии.

Медико–генетическое консультирование включает следующие этапы: диагноз; прогноз потомства; совет в отношении дальнейшего деторождения.

На первом этапе консультирования врач-генетик определяет механизм наследственной патологии и уточняет диагноз. Большое значение имеют генеалогическое и цитогенетическое обследования. Генеалогический метод основан на тщательном анализе родословной. Цитогенетическое исследование позволяет определить прогноз развития потомства при хромосомных болезнях, а также уточнить диагноз при врожденных пороках развития. Как правило, обследуются не только ребенок, но и его родители.

Используются также дополнительные биохимические и иммунологические методы диагностики. После установления диагноза определяется прогноз для потомства. После прове-

денного обследования даются заключение и советы родителям.В доступной форме разъясняются суть диагноза, а также прогноз дальнейшего деторождения. При этом в любом случае принятие решения о дальнейшем деторождении предоставляется семье.

При прогнозировании потомства врач оперирует терминами вероятность, риск. Под генетическим риском понимают вероятность проявления нарушения у ребенка или его родственников, которая выражается в процентах. Генетический риск колеблется от 0 до 100%. Популяционный риск для любого ребенка составляет 5% (генетический груз). Это значит, что генетический риск для любого человека составляет 5%. 100% риск – исключительно редкое явление. Например, при глухоте у родителей и детей; при наличии 10 спонтанных абортов, некоторых типах транслокаций у одного из родителей. В практике медико-генетического консультирования генетический риск менее 10% рассматривается как низкий, от 10% до 20% – как средний и выше 20% как высокий. Генетический риск, превышающий 10%, рассматривается как противопоказание к деторождению, если заболевание тяжелое и семья не хочет подвергаться риску. При хромосомных болезнях риск, достигающий 1 % уже является показанием для пренатальной диагностики. В некоторых случаях фактором риска является возраст родителей. Около 91% всех случаев синдрома Дауна обусловлено регулярной

~ 12 ~

Инновационные подходы к профилактике нарушений развития

трисомией по 21 хромосоме. В этих случаях в кариотипе отмечается 47 хромосом вместо 46 в норме, дополнительная 21 хромосома обнаруживается во всех клетках культуры тканей. Заболевание встречается одинаково часто у лиц обоего пола. Кариотип (набор хромосом) родителей этих детей нормальный. Обнаруживается связь частоты синдрома Дауна у детей с возрастом родителей, в большей степени возрастом матери (табл.1,2).

Табл. 2. Повторный риск рождения ребенка с регулярной трисомией 21 в зависимости от возраста родителей

кариотипом составляет около 1 % при регулярной трисомии у ребенка. Большинство случаев синдрома Дауна связано с нерасхождением хромосом в мейозе у одного из родителей. Около 5% случаев синдрома Дауна составляют мозаичные варианты, при которых в организме одновременно обнаруживаются трисомные и нормальные клетки. При мозаичных вариантах половые клетки родителей нормальные, нерасхождение хромосом происходит при митотическом делении клеток на ранней стадии деления зародыша. Во многих исследованиях показано, что чем моложе женщина, имеющая ребенка с синдромом Дауна, тем вероятнее предположение о транслокационной форме синдрома. В 50% случаев при транслокационном варианте синдрома Дауна один из фенотипически здоровых родителей является носителем сбалансированной транслокации. В кариотипе такого родителя имеется 45 хромосом, но одна из них состоит как бы из двух частей и содержит генетический материал недостающей хромосомы. Поэтому при общем числе хромосом, равном 45, генотип родителя - носителя хромосомной перестройки является сбалансированным (без утери генетического материала), отклонения со стороны здоровья у него отсутствуют, а риск рождения ребенка с синдромом Дауна повышен (табл.3). В остальных случаях синдром Дауна у ребенка обусловлен

~ 13 ~

хромосомной мутацией, возникшей в половой клетке одного из родителей с нормальным кариотипом. Повторный риск в этом случае составляет примерно 1%. Величина риска зависит от пола здорового носителя. Если носителем является мать, то этот риск практически составляет 7-10%, если отец, то он колеблется от 2% до 2,4%. Исключением является носительство транслокации 21q/21q. Независимо от пола родителя в этих случаях риск рождения ребенка с синромом Дауна составляет 100% (табл.3).

Табл. 3. Риск рождения ребенка с транслокационной формой синдрома Дауна при семейных робертсоновских транслокациях

При нормальном кариотипе родителей риск такой же, как при регулярной трисомной форме, примерно 1%. Большая роль в профилактике хромосомных синдромов принадлежит медико-генетическому консультированию и пренатальной диагностике.

На совещании ВОЗ «Этические исследования в медицинской генетике (15-19 декабря 1997 г. Женева) разработаны основные этические принципы пренатальной генетической службы. Генетическая служба, включая пренатальную диагностику, должна быть в равной степени доступна всем. Она должна быть предоставлена в первую очередь тем, кто в ней нуждается, независимо от того, могут ли они заплатить за выполненные процедуры. Пренатальная диагностика должна быть добровольной. Если есть медицинские показания, то она должна быть оказана независимо от того, как семья относится к абортам, т.е. согласится ли семья на прерывание беременности в случае неблагоприятного результата обследования или нет. Пренатальная диагностика проводится только для того, чтобы обеспечить семью и врача информацией о состоянии плода. В последнюю очередь пренатальная диагностика проводится тем женщинам, у которых отсутствуют какие-либо медицинские показания, а желание провести эту процедуру связано только с личностной тревожностью. Пренатальной диагностике должно предшествовать медико-генетическое консультирование. Врач объясняет беременной и ее родственникам, как проводится пренатальная диагностика, какие могут быть получены результаты. Совет врача-генетика может быть более или менее директивным, однако окончательное решение всегда остается за семьей. К сожалению, решение и действия семьи нередко бывают неадекватными, противоречащими здравому смыслу. Так семья может отказаться от деторождения при минимальном риске или риске незначительных нарушений у ребенка, либо принять решение продолжать деторождение при высоком риске тяжелого нарушения. Такое поведение консультирующихся лиц связано с высоким уровнем стресса у членов семьи. Для повышения эффективности медико-генетического консультирования необходимо сотрудничество генетической и психологической служб. Установлено, что психологическое сопровождение необходимо не только в период медико-

~ 14 ~

Инновационные подходы к профилактике нарушений развития

генетического консультирования и пренатальной диагностики, но и в последующий период. Если все же семья по тем или иным причинам принимает решение о продолжении деторождения, несмотря на высокий риск рождения ребенка с отклонениями в развитии, необходима психологическая помощь в перинатальном периоде. Семью следует готовить к рождению «особого» ребенка, стараясь исключить возможность отказа от него в роддоме. Такая совместная деятельность медицинских работников, психологов и дефектологов по поддержке семьи будет вкладом в профилактику социального сиротства в России.

Для реабилитации детей с хромосомными синдромами большое значение имеет ранняя психолого-педагогическая помощь ребенку и его семье. Степень выраженности нарушения умственного и речевого развития зависит как от врождённых факторов, так и от специальных коррекционных занятий с ребёнком.

Установлено, что примерно 60—70% всех случаев нарушений в системе аутосом ( не половых хромосом) приходится на синдром Дауна. В последние годы отмечается резкое возрастание интереса к изучению данной формы умственной отсталости. Решается целый ряд вопросов, связанных с пренатальной диагностикой, лечением, программами ранней помощи, психолого-педагогической и социальной реабилитацией детей и взрослых с синдромом Дауна и другими хромосомными синдромами. В 2006 г. учрежден Международный день человека с синдромом Дауна, который ежегодно отмечается 21 марта. День был выбран в соответствии с номером пары хромосом, в которой у людей с синдромом Дауна обнаружена лишняя хромосома

Пренатальная диагностика

Методы пренатальной диагностики подразделяются на три группы: 1) просеивающие; 2) неинвазивные (нехирургические); 3) инвазивные (хирургические) с последующей лабораторной диагностикой полученного материала

К неинвазивным относятся биохимическая и ультразвуковая диагностика.

Наиболее доказательными методами пренатальной диагностики являются инвазивные методы, такие как амниоцентез на сроке 16 недель с кариотипированием клеток и биопсия хориона на сроке 10-12 недель с риском прерывания беременности 0,5-1% и 2 -5% соответственно.

Пренатальная диагностика проходит в два основных этапа: на первом этапе ставится задача выявления семей с повышенным риском генетической патологии; на втором этапе проводится собственно пренатальная диагностика у женщин группы риска.

Выбор метода является строго индивидуальным в зависимости от состояния здоровья беременной женщины и ситуации в семье.

Показания к пренатальной диагностике

Спомощью «просеивающих» методов выделяют женщин с повышенным

~15 ~

риском рождения ребенка с наследственной патологией, а также женщин, нуждающихся в пренатальной диагностике по следующим показаниям:

•возраст матери – 35 лет и старше;

•возраст отца – 45 лет и старше;

•наличие в родословной наследственных болезней;

•неблагоприятный акушерский анамнез: рождение предыдущего ребенка с врожденным пороком (пороками) развития; повторные выкидыши; мертворождение или смерть предыдущего ребенка в младенчестве; близкородственные браки; длительная работа беременной на вредном производстве; такие болезни будущей матери, как диабет, эпилепсия, миотоническая дистрофия, вирусные инфекции, тератогенные факторы.

Следует отметить, что сам по себе возрастной пренатальный скрининг мало эффективен при выявлении хромосомных трисомий, т.е. при наличии у плода лишней хромосомы. Так, 70-80% всех случаев рождения детей с синдромом Дауна выявляется у матерей моложе 35 лет по той простой причине, что молодые женщины чаще рожают. Следовательно, если исходить только из возраста женщины, удастся выявить только 20-30% всех случаев.

Неинвазивные методы пренатальной диагностики направлены на обследование плода без оперативного вмешательства. Одним из таких методов является определение концентрации альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови беременной женщины. АФП – белок, который вырабатывается печенью во внутриутробном периоде. Его концентрация меняется в разные сроки беременности. С помощью данного метода можно заподозрить дефекты нервной трубки и брюшной стенки.

При этой патологии концентрация АФП в сыворотке крови повышается. Показанием

киспользованию данного метода может также быть отягощенная наследственность. Известно, что концентрация АФП снижена в крови женщин,

вынашивающих плод с болезнью Дауна. Обследование беременных женщин позволяет выявить до 20% случаев болезни Дауна у плода. Медицинских противопоказаний для данного метода диагностики не существует.

Также для диагностики синдрома Дауна определяют уровень хорионического гонадотропина в сыворотке матери. В норме содержание хорионического гонадотропина уменьшается до низких цифр после первого триместра беременности.

В то же время показано, что у женщин, вынашивающих плод с хромосомной патологией, этот показатель остается повышенным до рождения ребенка. Кроме того, большое значение имеет определение концентрации неконъюгированного эстриола

(НЭ) в сыворотке крови беременной женщины. Уровень этого гормона значительно ниже при вынашивании плода с болезнью Дауна. Наибольшая достоверность достигается при использовании всех трех тестов.

~16 ~

Инновационные подходы к профилактике нарушений развития

К неинвазивным методам пренатальной диагностики относится также ультразвуковое исследование (УЗИ). Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать тяжелые пороки развития скелета, установить пол плода (что важно при Х-сцепленном рецессивном типе наследования заболевания). Наиболее оптимальным временем применения УЗИ считается период от 17-ой до 23-ей недели беременности. По особым показаниям обследование можно проводить с 13– 14-ой недели беременности. УЗИ также используют для выявления задержки роста эмбриона или плода, начиная с 6– 8-ой недели беременности. В некоторых случаях требуется проведение детального повторного УЗИ. Показаниями для повторного и раннего УЗИ являются:

•повышение содержания АФП в сыворотке крови на 16—18-ой неделе беременности;

•неблагоприятное протекание беременности, задержка развития плода;

•рождение предыдущего ребенка с врожденным пороком развития;

•наличие врожденных пороков развития у кого-либо из супругов или у родственников I– III степеней родства;

•наличие у женщин болезней, повышающих риск рождения ребенка с врожденными пороками развития;

•воздействие тератогенных факторов а первые 10 недель беременности (радиация, химические вещества, вирусные инфекции).

Установлено, что определение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременной в группах риска, выделенных с учетом возраста матери, обеспечивает выявление 60-70% пораженных плодов по сравнению с 30%, диагностируемых с учетом только возраста. Одновременное использование 4-х методов повышает чувствительность пренатальной диагностики до 90%. Это селективный скрининг с учетом возраста матери (1), результатов биохимических тестов (2): падения уровня хорионического гонадотропина, эстрогенов в сыворотке крови или снижение их экскреции с мочой, повышение уровня альфафетопротеинабелка, синтезируемого печенью плода, обнаружение избыточной кожной складки шеи (3) и выявление задержки формирования носовой кости (4) с помощью УЗИ. Рентгенография плода используется только в случаях подозрения на дефекты развития его костной системы. Применяется не ранее 30-ой недели беременности.

Инвазивные методы (от лат. invasio – нападение) включают следующие обследования:

Хорион– биопсия и плацентобиопсия используются для получения небольших кусочков ворсин хориона или кусочков плаценты в период с 7-ой по 10-ую неделю беременности. Процедура проводится под контролем УЗИ. Ворсины хориона подвергаются цитогенетическому, молекулярно-генетическому и биохимическому изучениям с целью выявления наследственных болезней.

Амниоцентез (прокол плодного пузыря) используется с целью получения околоплодной

~ 17 ~

жидкости, содержащей клетки плода, – позволяет изучить хромосомный набор плода и выявить его нарушения. Биохимический анализ околоплодной жидкости позволяет диагностировать около 100 наследственных дефектов обмена веществ, дефекты незаращения нервной трубки. Амниоцентез проводится на 14– 16-й неделе беременности.

Одним из существенных недостатков хорионбиопсии и амниоцентеза является возможность спонтанного аборта.

Кордоцентез – взятие крови из пуповины под контролем УЗИ. Обследование проводится в период от 18-й до 22 -й недели беременности. Кордоцентез используется для диагностики

хромосомных болезней, внутриутробных инъекций.

Биопсия тканей плода проводится в период 2– 3-го месяца беременности под контролем УЗИ.

Для диагностики наследственных кожных болезней (ихтиоз и др.) делают биопсию кожи плода с последующим патоморфологическим исследованием. Для диагностики мышечной дистрофии Дюшенна на внутриутробной стадии развития используют иммунофлюоресцентный метод с проведением биопсии мышц плода.

Фетоскопия (введение зонда и осмотр плода) применяется на 18-ой – 23-ей неделе беременности, но только в исключительных случаях, т.к. может вызвать осложнения беременности и выкидыши. Используются лабораторные методы: цитогенетическое, биохимическое, молекулярно-генетическое обследования.

В настоящее время методы пренатальной диагностики совершенствуются и расширяются. Определяются оптимальные сроки для применения каждого диагностического метода, разрабатывается проблема преимплантационной диагностики. Такая диагностика рассматривается как метод первичной профилактики наследственных болезней.

Скрининг новорожденных

Специальные массовые осмотры (скрининг) новорожденных выявляют на ранних этапах дефекты обмена веществ. В настоящее время проводится скрининг на фенилкетонурию, гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземию. что позволяет, исключая определенный вид пищи или, вводя недостающие ферменты, гормоны и т. п. на первых месяцах жизни, предотвратить развитие патологических процессов и избежать их последствий (умственной отсталости, костных деформаций и др.). Скрининг на аномалии половых хромосом (метод соскоба слизистой и изучение полового хроматина) способствует раннему выявлению и определенной коррекции этой патологии.

Литература:

1.Гуровец Г.В., Московкина А.Г. «Место медико-генетического консультирования в дефектологии». Дефектология №3 с 10-17. 2001.

2.Мастюкова Е.М. «Клиническая диагностика в комплексной оценке психомоторного развития и прогноза детей с отклонениями в развитии». Дефектология №5, с 14-25. 1996.

3.Архипов Б.А, Московкина А.Г., Орлова Н.И. «Основы генетики». - М.,МГМУ,2010.

~ 18 ~

Инновационные подходы к профилактике нарушений развития

Родикова В.Ю., магистрант дефектологического факультета

ФГБОУ ВПО «МПГУ», г.Москва

Здоровый образ жизни родителей. Не быть беде.

Однажды судьба послала мне увлекательное приключение, которое обернулось тяжелым эмоциональным потрясением. По ходу работы мне пришлось познакомиться с письмами, в которых люди обращались с мольбой о помощи и последней надеждой к депутатам. Писем были потоки, их складывали в большие коробки или отправляли с запросами чиновникам. На меня выплеснулось море людского горя, которое никогда не забыть.

Особенно поражали истории молодых мам, впервые родивших долгожданного желанного ребенка, оказавшегося инвалидом. За строками писем – истории самоотверженной борьбы за жизнь ребенка. Полное самоотречение матери. Дорогостоящее лечение и операции за рубежом. Подчинение всей жизни, всех средств и возможностей одной цели – жизни ребенка. Неумирающая, неугасимая надежда, что удастся пробудить в нем способность мыслить, чувствовать, действовать так, как положено мудрой Природой. Природой, которой никто не помешал. Были и другие матери, которые отказались от нездоровых детей.

С тех пор я по-другому смотрю на родителей с «аномальными» детьми, которых встречаю на улице, в метро. И хочется кричать, чтобы услышали девочки и мальчики, будущие родители: «Остановитесь, это может случиться с вами!»

Существуют противоречивые данные о причинах нарушения интеллекта: одни исследователи 90% случаев этих нарушений приписывают пренатальному (дородовому), 3% – перинатальному (родовому) и 7% постнатальному (послеродовому) периоду. Есть авторы, которые на каждый из трех периодов отводят примерно по 30% случаев.

В любом случае, это серьезный повод для того, чтобы задуматься потенциальным родителям еще «на стадии проектирования» будущего человека. Для того, чтобы разумом и волей отвести от будущего малыша те угрозы, которые зависят только от них. Угрозу могут нести многие привычные и приятные вещи. Надо помнить, что женщина может долгое время не знать о своей беременности и вести привычный образ жизни.

Ничто само по себе не происходит. Среди важнейших принципов развития будущего человека - принцип причинности и принцип взаимодействия со средой. Внутриутробное развитие эмбриона определяется:

1.Генетической программой, отражающей все эволюционные этапы развития жизни на Земле. Ее можно рассматривать как причинный источник развития организма (это соответствует представлениям Гегеля о развитии как процессе, истоки которого заложены в самом объекте).

2.Взаимодействием со средой. Для оплодотворенной яйцеклетки необходим материнский

~19 ~

организм, как источник энергии и вещества. Для полноценного развития важно системное взаимодействие развивающегося объекта с богатой ресурсами (и безопасной!) средой.

Существует принцип обусловленности прошлым временем настоящего этапа развития. Поэтому очевидно, что развитие ребенка не начинается с нуля после его рождения (Каменская В.Г., 2011). Оно происходит уже во внутриутробном периоде и содержит информацию о взаимосвязях с материнским организмом, а также о событиях во время беременности, которые плод воспринимает через тактильную, слуховую, вибрационную чувствительность. Эти события могут повлиять как положительно, так и отрицательно на дальнейшие этапы нервнопсихического развития во внутриутробном периоде и после рождения. Можно добавить к этому, что развитие ребенка начинается значительно раньше, с развития его родителей.

Многие факторы вносят свой вклад в формирование будущего организма. Согласно Н.Н. Богдан и М.М. Могильной, вот две группы причин, и вызванные ими врожденные нарушения:

В первую группу (внутренних причин) входят все врожденные нарушения, в том числе наследственные, когда негативные факторы действуют на половые клетки. Некоторые из них проявляются на раннем этапе развития, другие - годы спустя.

Хромосомные нарушения (аберрации). Их количество 1–1,8% всех наследственных заболеваний. Они наблюдаются у 5–8% детей, страдающих психическими заболеваниями. Типичным и широко известным хромосомным нарушением является синдром Дауна, который составляет около 13% всех хромосомных заболеваний. Чаще всего дети с синдромом Дауна рождаются или у очень молодых матерей, или женщин старшего возраста. Наблюдения врачей показывают, что если рожают женщины 20–30 лет, то из 1500 новорожденных один имеет синдром Дауна; если 30–34 лет – 1 из 950; 35-39 лет – 1 из 300, а если 40–44 лет – 1 из 80 младенцев. Последствием хромосомного нарушения является синдром Клайнфелтера. Для новорожденных, имеющих этот синдром, присущи выраженные психические и физические нарушения. Этот синдром составляет 25% всех хромосомных нарушений. Последствием хромосомных аберраций может быть микроцефалия (недоразвитие головного мозга, уменьшение его объема), нарушения слуха, зрения, интеллекта, деформация конечностей. К этой группе нарушений относится также синдром Тернера. Дети с этим синдромом имеют разные нарушения структуры тела и полового развития. Часто у них наблюдаются пороки сердца, нарушения умственного развития. Всего описано около 300 различных хромосомных аберраций, и этот список постоянно пополняется.

Генные нарушения (аберрации). Их в настоящее время известно около 2000, и ежегодно этот список пополняется. Генные аберрации могут вызвать как психические, так и физические нарушения. Их последствием могут быть нарушения интеллекта разной степени выраженности. Известно около 30 генных заболеваний, из-за которых нарушается развитие скелета, возникает около 20 форм глухоты.

Вотличие от большинства хромосомных нарушений, которые всегда проявляются при

~20 ~