Генерализованные инфекции неонатального периода. Учебное пособие

В случае высева возбудителя у новорожденного, но отсутствия инфекционного акушерского анамнеза, клиники инфекционного процесса у ребенка, изменений со стороны лабораторных показателей в первые сутки жизни и в динамике оснований для проведения антибактериальной терапии нет.

На сегодняшний день одними из основных чувствительных показателей, отвечающих на инфекционную нагрузку, являются СРБ, прокальцитонин, пресепсин.

Уровень СРБ в плазме крови увеличивается очень быстро в первые 6–8 ч от начала инфекционного процесса, возрастая в течение 24– 48 ч, превышая нормативные показатели (норма – до 5 мг/л) в 10– 100 раз. При своевременном и правильном лечении СРБ нормализуется на 6–14-е сутки. Учитывая, что СРБ синтезируется печенью под воздействием IL-6, при определении данного показателя необходимо исследование печеночных ферментов АлАТ, АсАТ.

Уровень прокальцитонина при бактериальной инфекции увеличивается вследствие экстратиреоидного синтеза нейроэндокринными клетками печени, почек, легких, мышечной ткани, адипоцитами. При системном воспалительном ответе, воздействии провоспалительных молекул – эндотоксина, IL-1, IL-6, TNFвозрастает синтез прокальцитонина в макрофагах и моноцитарных клетках. Продукция данного биомаркера может нарастать в течение первых 2–4 ч, достигая максимума через 12 ч, период полувыведения составляет 22–26 ч. Нормальное значение прокальцитонина у здорового человека в возрасте более 3 дней составляет менее 0,05 нг/мл. У новорожденного в возрасте 0–6 ч нормальный показатель 2 нг/мл, 6–12 ч – 8 нг/мл, 12–18 ч – 15 нг/мл, 18–30 ч – 21 нг/мл, 30–36 ч – 15 нг/мл (начинает снижаться), 36–42 ч – 8 нг/мл, только к 42–48 ч возвращается к 2 нг/мл, а к 3 дням – к норме взрослого.

Следует отметить, что при вирусной инфекции синтез прокальцитонина отсутствует или подавлен. Этот показатель весьма чувствителен к качеству и своевременности начала лечения заболевания. При правильном и своевременно начатом лечении уровень прокальцитонина за сутки снижается в 1,5–2 раза. При сохраняющемся повышенном уровне в течение 4 сут от начала лечения показана коррекция терапии. В случае постоянного увеличения или отсутствия снижения прогноз заболевания неблагоприятный.

Пресепсин – специфический фермент рецепторов макрофагов CD14, который ранее 6 ч реагирует на начало заболевания в отличие от СРБ, прокальцитонина, TNF, IL-6, IL-10. При этом характерно значительное его увеличение (норма – 290–215 нг/мл). Этот показатель является высокоспецифичным для сепсиса, септического шока (817 ± 572,7 нг/мл и более).

31

3. СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ

Сепсис (греч. sepsis – гниение крови) – заболевание, известное с древнейших времен. Оно описано в трудах Гиппократа, Галена, Ибн Сины, других классиков медицины и является в настоящее время одной из сложных проблем, актуальность которой определяется ростом количества пациентов, высокой летальностью и большими экономическими затратами, связанными с лечением и реабилитацией.

Проблема сепсиса многогранна и включает в себя вопросы этиологии и патогенеза собственно тяжелых инфекций, патогенеза полиорганной недостаточности, антибактериальной терапии, методов временного органозамещения и интенсивной терапии неотложных состояний.

Первый международный согласительный документ, посвященный определению понятия, классификации, диагностики и терапии сепсиса, принят в 1992 г. на Международном консенсусе по сепсису и септическому шоку («Сепсис-1»). Было дано определение сепсиса: сепсис – инфекционное заболевание, характеризующееся тяжелым течением, системной воспалительной реакцией организма, развивающееся при попадании в кровь инфекционных агентов.

До этого считалось, что сепсис вызывают патогенные бактерии (сальмонеллы, туберкулезная палочка, гонококк и т.д.), вирусы (герпесвирус, цитомегаловирус и т.д.), грибки (рода Candida) и даже паразиты (токсоплазменный сепсис). Такой микробиологический подход в литературе и практике встречается до сих пор, однако в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ10) рассматривается лишь бактериальный сепсис (Р36), обусловленный стрептококками групп В, D, Е, стафилококками, кишечной палочкой, анаэробами и другими условно-патогенными микроорганизмами. В более поздних обзорах (2016) вновь в классификациях этиологии сепсиса выделяют не только бактерии, но также вирусы и грибы.

В согласительном документе («Сепсис-1») была утверждена кли- нико-лабораторная характеристика септических состояний: синдром системного воспалительного ответа; сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность.

Для определения органной дисфункции вследствие инфекции рабочей группой Европейского сообщества интенсивной терапии в 1994 г. создана и утверждена на Парижской согласительной конференции шкала SOFA (The Sepsis-related quential Organ Failure Assessment (SOFA) Score) – шкала количественной оценки недостаточности органов, связанной с сепсисом. В дальнейшем ее название

33

было изменено на «шкалу динамической оценки органной недостаточности» (Sequentinal Organ Failure Assessment) в связи с тем, что синдром полиорганной недостаточности может быть обусловлен не только сепсисом. В основу шкалы положена оценка степени тяжести дисфункции шести органных систем: дыхательной (РаО2/FiO2), сердечно-сосудистой (гипотензия), печеночной (уровень билирубина), коагуляционной (уровень тромбоцитов), почечной (креатинин и диурез) и нервной (шкала комы Глазго) (табл. 3.1). Общий балл SOFA равен сумме баллов всех шести параметров. Интерпретация полученной балльной оценки такова: минимальный общий балл – 0 (норма); наибольшее отклонение от нормального значения – 4; максимальный общий балл – 24. Чем выше балл, тем больше дисфункция органа и тем сильнее мультиорганная дисфункция.

При наличии органной дисфункции балльная оценка шкалы SOFA составляет 2 балла и выше. Более высокие баллы являются оценкой тяжести органной дисфункции и предиктором плохого прогноза.

В 2007 г. А.Н. Шмаковым и В.Н. Кохно была предложена адаптированная шкала SOFA для новорожденных, основанная на кли- нико-лабораторных данных, для решения вопроса о переводе новорожденных в ОАиР с ПИТН и динамике состояния детей, находящихся на лечении в ОАиР с ПИТН. Однако широкого применения в неонатологической службе модифицированная шкала SOFA не получила.

Таблица 3.1. Шкала SOFA: динамическая оценка органной недостаточности

(Vincent J.L. et al., 1996)

34

Продолжение табл. 3.1

35

Окончание табл. 3.1

П р и м е ч а н и я .

1.PaO2, мм рт. ст., и FiO2, %, 0,21–1.

2.Адренергические препараты назначены как минимум на 1 ч в дозе 1 мкг на 1 кг

в1 мин.

3.0 баллов – норма, 4 балла – наибольшее отклонение от нормального значения, данные могут собираться и подсчитываться ежедневно.

4.Среднее АД, мм рт. ст. = (систолическое АД, мм рт. ст.) + (2 диастолическое АД, мм рт. ст.) / 3.

* Показатели адаптированной шкалы SOFA для новорожденных, разработанной А.Н. Шмаковым и В.Н. Кохно для решения вопроса о переводе новорожденных в ОАиР с ПИТН и динамике состояния детей, находящихся на лечении в ОАиР с ПИТН (2007).

** При оценке по шкале комы Глазго для новорожденных и младенцев до 6 мес. предлагается уменьшить сумму баллов до 9, а наивысшим ответом считать крик – 2 балла и сгибание конечностей на боль – 3 балла (с точки зрения неврологов, шкала комы Глазго неприемлема для новорожденных).

В 2012 г. была разработана модифицированная шкала комы Глазго (табл. 3.2) и педиатрическая шкала комы Глазго (табл. 3.3).

Для ранней диагностики критического состояния (сепсиса) пациента была предложена быстрая (ускоренная) шкала SOFA (qSOFA), которая включает три органные системы – дыхательную (частота дыхания), сердечно-сосудистую (гипотензия), неврологическую (шкала комы Глазго). Изменения со стороны хотя бы двух критериев свидетельствуют о высокой вероятности неблагоприятного исхода.

36

Таблица 3.2. Модифицированная шкала Глазго для детей до 1 года жизни

(Tachudy et al., 2012)

П р и м е ч а н и е : максимальная сумма баллов – 15, минимальная – 3; при коме менее 8 баллов показана интубация трахеи вследствие недостаточной защиты дыхательных путей.

Таблица 3.3. Педиатрическая шкала комы Глазго (Санкт-Петербург)

37

Окончание табл. 3.3

П р и м е ч а н и е: сумма баллов 13 и более – умеренное повреждение мозга; от 9 до 12 баллов – средняя выраженность повреждения мозга; от 8 и менее – тяжелое повреждение мозга.

Для определения критического состояния пациента существует шкала LODS (Logistic Organ Disfunction System) – шкала логистической дисфункции органов, однако рабочая группа рекомендует к применению шкалу SOFA с акцентом на использовании qSOFA.

В2017 г. предложена педиатрическая шкала SOFA. В рекомендациях ВОЗ 2017 г. для оценки тяжести бактериальной инфекции у новорожденных и детей раннего возраста необходимо обращать

внимание на следующие клинические признаки:плохое сосание;отказ от пищи;

сонливость или нарушение сознания;движения только при стимуляции или отсутствие двигательной

активности;судороги;

учащенное дыхание (более 60 в 1 мин);стонущее дыхание;

выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки;лихорадка выше 38 С;гипотермия ниже 35,5 С;центральный цианоз.

В2016 г. состоялся 3-й Международный консенсус по сепсису и септическому шоку («Сепсис-3»). Основываясь на клинике, диагностике и лечении, консенсус рассматривает сепсис как угрожающую жизни дисфункцию различных органов вследствие нарушения регуляции ответа организма человека на инфекцию с оценкой тяжести по шкале SOFA (qSOFA) 2 балла и более. Сепсис имеет два клинических варианта – сепсис и септический шок.

Общество реаниматологии и Европейское сообщество интенсивной терапии организовали рабочую группу из 19 специалистов, ко-

38

торые и разработали упомянутое определение, опубликованное в «Journal of the American Medical Association» за 23 февраля 2016 г.

Критерии 3-го Международного консенсуса по сепсису и септическому шоку, входящие в шкалу SOFA, релевантны лишь для детей старше 12 лет и взрослых.

Вклинической практике при описании сепсиса используются традиционные понятия, не потерявшие значения до настоящего времени.

Инфекция – воспалительный ответ, вызванный появлением микроорганизмов путем инвазии в обычно интактные ткани макроорганизма. Этот процесс может завершиться инфекционным заболеванием, носительством, гибелью микроорганизмов.

Бактериемия – присутствие жизнеспособных микроорганизмов в кровотоке. Этиологически значимыми считаются микроорганизмы, выделяемые из стерильных сред и тканей (крови, спинномозговой жидкости, экссудатов и биоптатов).

Воспаление – патологический процесс, который развивается в васкуляризированных тканях многоклеточного организма при их повреждении и проявляется нарушением кровообращения, изменениями в крови и соединительной ткани в виде альтерации, экссудации и пролиферации и целью которого является устранение причины повреждения и восстановление пострадавших тканей.

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS) – генерализованная общебиологическая неспецифическая реакция организма в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора инфекционного и неинфекционного генеза, характеризующаяся неэффективной и неадекватной действию повреждающего фактора реакцией организма, преобладанием процессов альтерации (повреждения), апоптозом и некрозом клеток, а также другими проявлениями альтерации – нарушением микроциркуляции, гипоперфузией органов, полиорганной недостаточностью, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдромом), что и определяет повреждающее действие ССВО на организм.

В20% ССВО и полиорганная недостаточность определены инфекционным процессом, однако этот синдром может сопутствовать

инеинфекционным патологическим состояниям, например острой печеночной недостаточности, обширным ожогам, травмам, хирургическим вмешательствам и т.д., когда в кровоток попадают фрагменты разрушенных тканей (ДНК, РНК и др.), воспринимаемые клетками врожденного иммунитета как чужеродные, и др. Поэтому автоматическое назначение антибактериальной терапии при проявлениях ССВО неправильно. Клиническим эквивалентом ССВО является лихорадочно-интоксикационный синдром.

39

В настоящее время сепсис новорожденных с точки зрения патогенеза рассматривается как инфекционно-воспалительное заболевание, вызываемое условно-патогенной, патогенной микрофлорой (бактериальной, грибковой, вирусной) или ассоциацией возбудителей и характеризующееся ациклическим течением, наличием первичного гнойно-воспалительного очага и (или) бактериемии, генерализацией процесса на фоне сниженной или извращенной иммунологической реактивности организма, развитием ССВО, стойких нарушений микроциркуляции, повреждением эндотелия сосудистой стенки, проявлениями ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности.

Вместе с тем очевидно, что для быстрой диагностики и старта терапии сепсиса следует использовать простые методы оценки тяжести бактериальной, вирусной, грибковой инфекций с выделением полиорганной недостаточности.

Следует подчеркнуть, что между сепсисом взрослых и детей, в особенности новорожденных, существуют значительные различия в предрасполагающих факторах, этиологии, эпидемиологии, патофизиологии, клинических проявлениях, а также в ранней диагностике и лечении.

Частота. Для неонатологов сепсис представляет исключительно сложную проблему в связи с максимальной частотой его встречаемости именно в неонатальном периоде. Ежегодно в мире заболевает до 3 млн новорожденных (0,5–0,8%). Частота сепсиса среди доношенных и недоношенных новорожденных не одинакова. Так, доношенные дети болеют сепсисом в 0,1% случаев, недоношенные в 10 раз чаще – до 1%, а среди глубоконедоношенных младенцев (1000–500 г) частота этой патологии возрастает до 30–33%.

Высокая частота встречаемости сепсиса предопределяется рядом следующих факторов:

увеличение количества инвазивных исследований новорожденных, упрощение доступов к сосудам, особенно катетеризаций, что приводит к увеличению случаев бактериемии;

постоянный рост количества нозокомиальных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;

изменение этиологической структуры нозокомиальных инфекций с нарастанием частоты мультирезистентных и панрезистентных бактерий;

выхаживание недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ при рождении.

Летальность. Летальность новорожденных от сепсиса в среднем колеблется от 25 до 55%, увеличиваясь при внутриутробном сепсисе до 60%, септическом шоке – до 80%.

Этиология. Этиологический фактор сепсиса обусловливает клиническую картину болезни, выбор медикаментозной терапии и исход

40