Генерализованные инфекции неонатального периода. Учебное пособие

Они крупномолекулярные, не проникают к плоду через плаценту и поэтому у новорожденного ребенка фактически отсутствуют. Собственные IgА образуются медленно. Следы их начинают обнаруживаться с конца первой недели жизни, достигая 20% от уровня взрослого к концу первого года жизни. Недостаток секреторных иммуноглобулинов у новорожденных и детей первых месяцев жизни компенсируется грудным молоком.

IgD составляет около 0,1% антител сыворотки, мономер, находится на поверхности В-лимфоцита наряду с мономером IgM, в виде mIg, контролируя его активацию и супрессию.

IgE составляет 0,002% антител сыворотки, имеет период полураспада 2 дня, мономер, участвует в противопаразитарном ответе и в ответе на аллергены. Fc-фрагмент связывается с тучными клетками и базофилами, последующее взаимодействие с аллергеном запускает аллергическую реакцию.

Изотип иммуноглобулинов является маркером очередности развития иммунного ответа: первичное попадание в организм антигена сопровождается синтезом IgМ, при вторичном иммунном ответе синтезируются антитела класса IgG. Процесс переключения изотипов иммуноглобулинов, синтезируемых В-лимфоцитами, контролируется несколькими механизмами: взаимодействием Т- и В-лимфоцитов с растворимыми факторами, в частности IL-4. Каждый В-лимфоцит синтезирует уникальную комбинацию тяжелых и легких цепей, служащую антигенсвязывающим участком. При связывании с антигеном, а также при взаимодействии с Th-2, секретирующими IL-4, IL-5, IL-13, происходит активация и пролиферация В-лимфоцитов, в результате чего образуется клон клеток, продуцирующих антитела аналогичной идентичности (клональная теория Бернета). Параллельно с этим процессом формируется пул В-клеток памяти, экспрессирующих на своей поверхности аналогичный изотип иммуноглобулина. При повторном попадании антигена этот пул синтезирует антитела в достаточном количестве и повышенной аффинности, что обусловливает высокую эффективность вторичного иммунного ответа.

У новорожденных связывание антигена с поверхностным IgM ведет к апоптозу незрелых В-лимфоцитов. Однако в периферической крови новорожденного содержится и небольшое количество зрелых В-лимфоцитов, имеющих на своей клеточной поверхности достаточное количество IgD. Поэтому низкие дозы антигенов, вводимых новорожденным, могут быть достаточными только для примирования зрелых, дифференцированных В-лимфоцитов, что вызывает гуморальный ответ. Если же доза антигена превышает определенный порог, то большинство незрелых В-предшественников погибает путем апоптоза, а у зрелых развивается анергия.

21

С учетом этих данных возникает вопрос из области практической педиатрии: во всех ли случаях существующие календарь и дозировки профилактических прививок базируются на знании пороговых доз антигенов и особенностей иммунного ответа на них у детей различного гестационного и постнатального возраста в норме и при патологических состояниях?

Клеточные факторы приобретенного иммунитета

Дифференцировка лимфоцитов, участвующих в клеточных реакциях иммунного ответа, происходит в тимусе (Т-лимфоциты, тимусзависимые лимфоциты, Т ). Они распознают антигены, представляемые в комплексе с молекулами МНС.

Тимуснезависимые Т-лимфоциты (Тgd) дифференцируются в слизистых оболочках ЖКТ и в коже. Для распознавания антигена (липиды, гликолипиды) они не нуждаются в его презентации в комплексе с МНС. Внутриэпителиальные Т являются сторожами эпителиальных клеток, распознавая и уничтожая не только возбудителей, но и собственные измененные клетки, а также белки теплового шока, образуемые поврежденными кератиноцитами.

По мере дифференцировки тимусзависимые Т-лимфоциты (Тab)

образуют две популяции: несущие CD4-антиген, характерный для популяции Т-хелперов, и несущие CD8-антиген, характерный для популяции CTL. Т-лимфоциты, взаимодействуя с эпителиальными клетками тимуса, распознают собственные антигены. Клетки, толерантные к «своему», выживают (положительная селекция), а остальные подвергаются апоптозу (отрицательная селекция). Более 95% тимоцитов удаляется в результате данной селекции. После дифференцировки наивные Т-лимфоциты, подготовленные к встрече с антигеном, покидают тимус через кровь и расселяются в тимусзависимых зонах вторичных лимфоидных органов и в барьерных тканях. При встрече лимфоцита с чужеродным антигеном происходит его активация, отбор (селекция клона одной специфичности) и размножение с увеличением популяции однородных клеток (экспансия клона). На начальном этапе Т-лимфоциты распознают антиген, представляемый APC с МНС II класса. Для этого на Th имеется антигенраспознающий рецептор (TCR) и корецептор CD4. Наивные Th, или Th-0, под действием различных факторов дифференцируются на Th-1- и Th-2-лимфоциты. Th-1 и Th-2 оказывают друг на друга супрессирующее действие: Th-1, продуцируя IFN- , угнетает Th-2, а Th-2, образуя IL-10, угнетает Th-1.

Т-хелперы выполняют ряд важных функций в регуляции иммунного ответа.

Th-1-лимфоциты отвечают за стимуляцию клеточного иммунитета, участвуют в иммунном воспалении, активируя макрофаги.

22

Th-1-ответ стимулируется внутриклеточными возбудителями (вирусы, микобактерии, некоторые грибы, патогенные простейшие), усиливается под влиянием IL-12, выделяемого макрофагами, и IFN- , продуцируемого NK-клетками. Th-1-лимфоциты продуцируют Th-1-цитокины (IL-2, IFN- , TNF- ).

Th-2-лимфоциты отвечают за развитие гуморального иммунитета, стимулируя антителообразование.

Th-2-ответ стимулируется внеклеточными бактериями и паразитами, он усиливается под влиянием IL-4, выделяемого тучными клетками и базофилами. Th-2-лимфоциты продуцируют Th-2- цитокины (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13).

Th-3-лимфоциты и Тreg (регуляторные лимфоциты с фенотипом CD4+, CD25+ или CD8+, CD28+ и др.) выделяют цитокины, блокирующие иммунокомпетентные клетки. Основным цитокином Th-3-лимфоцитов является TGF- – ингибитор пролиферации лимфоцитов, оказывающий иммуносупрессивное и противовоспалительное действие. Тreg-лимфоциты синтезируют TGF- и IL-10, ингибирующий Th-1 и снижающий активность макрофагов. Иммунорегуляторные Т-лимфоциты отвечают за толерантность и играют роль при аутоиммунных и аллергических заболеваниях, могут предотвращать отторжение трансплантата.

Для новорожденных и детей грудного возраста характерно преобладание в крови Th-2. Если у взрослых соотношение Th-1 к Th-2 составляет 1:10, то в пуповинной крови соотношение зеркальное – 10:1. Это связано с супрессией клеточного иммунитета и реакции отторжения трансплантата, что лежит в основе нормально протекающей беременности.

Для взаимодействия между Th- и В-лимфоцитами первые должны распознать на поверхности вторых аналогичную комбинацию антиген – молекула МНС. Лиганд-рецепторные взаимодействия приводят к активации Th. Однако при первом контакте количество Thлимфоцитов, взаимодействующих с В-лимфоцитами, коммитированными к тому же антигену, чрезвычайно низко. Увеличение численности Th-лимфоцитов достигается за счет бласттрансформации и пролиферации Т-клеток, распознавших антиген при первом контакте. Это приводит к образованию многочисленного клона анти- ген-специфических клеток, способных реагировать с этим антигеном, что обеспечивает быстрый и мощный ответ при повторном попадании антигена. Модуляция иммунного ответа на повторное попадание антигена может осуществляться и с помощью Т-клеток памяти (CD45RO), обладающих высоким уровнем экспрессии высокоаффинных рецепторов к конкретному антигену.

У новорожденных есть ряд особенностей, касающихся данной популяции Т-лимфоцитов: характерно низкое содержание Th,

23

субпопуляция ThCD4+ является гетерогенной, в ее составе преобладают наивные, непримированные Т-лимфоциты с фенотипом CD45RA+, функционирующие как индукторы супрессорных механизмов и продуцирующие главным образом IL-2 (у новорожденных 80% непримированных Т-лимфоцитов по сравнению с 50% у взрослых). Причем доля этих необученных Т-индукторов достоверно выше в пуповинной крови новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию (возрастает до 90–92%).

В-лимфоциты лишены второго сигнала при кооперации с неонатальными Th-клетками, поскольку для них характерен крайне низкий уровень экспрессии CD40-лиганда (CD40L). Это снижает способность В-лимфоцитов новорожденных к изотипическому переключению классов иммуноглобулинов и способность Т-лимфоцитов к дифференцировке в Th-1.

Цитотоксические Т-лимфоциты (CTL) имеют антигенраспознающий рецептор TCR и корецептор CD8, которые участвуют в распознавании антигена в комплексе с МНС I класса. Распознавание антигена усиливается дополнительным сигналом в виде IL-2 от Th-1- лимфоцита, что вызывает пролиферацию CTL с образованием антигенспецифического клона CTL. Далее CTL выбрасывают из гранул токсические белки – перфорины, гранзимы (сериновые протеазы) и гранулизины. Перфорины, встраиваясь в мембраны клетки-мишени, образуют поры, которые способствуют проникновению гранзимов, индуцирующих апоптоз клетки-мишени. После уничтожения клеткимишени CTL сами не погибают и способны к уничтожению и других клеток-мишеней (серийные убийцы). Ранее такие клетки называли Т-киллерами, однако в настоящее время известно, что аналогичными свойствами обладают и другие клетки иммунной системы, например Th-1. Допускается, что около 10% CTL являются CD4-лимфоцитами.

Т-лимфоциты памяти – долгоживущие потомки Т-лимфоцитов, являются носителями рецепторов к антигенам, полученным от Т-лимфоцитов, ранее сенсибилизированных ими. Обозначаются как CD4+CD45RO+ и CD8+CD45RO+.

Таким образом, к особенностям реактивности новорожденных, которые обусловливают повышенную чувствительность к инфекциям, относятся:

отсутствие приобретенного иммунитета и клеток памяти, что приводит к развитию воспаления при попадании любой инфекции;сниженный хемотаксис (процесс, благодаря которому лейкоциты покидают сосудистое русло и мигрируют в поврежденную

ткань);низкая бактерицидность фагоцитов;

низкий уровень С3, являющегося ключевым для классического и альтернативного пути активации комплемента;

24

2. АЛГОРИТМ НАБЛЮДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ГРУПП РИСКА ПО ВНУТРИУТРОБНОМУ ИНФИЦИРОВАНИЮ В УСЛОВИЯХ РОДИЛЬНОГО ДОМА

(ОТДЕЛЕНИЙ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ) И ПЕРВОГО МЕСЯЦА ЖИЗНИ В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ

Пристальное внимание врача-неонатолога должно быть направлено на группу так называемых условно здоровых новорожденных, у которых еще нет явных признаков заболевания.

Вопрос, здоров или болен ребенок, стоит перед каждым неонатологом уже в родильном зале, когда предстоит определить, нуждается ли новорожденный в оказании экстренной медицинской помощи, какой объем обследований и лечебно-профилактических мероприятий ему необходим, может ли он быть приложен к груди матери и др. Чтобы ответить на этот вопрос, следует определить риск развития патологии у каждого родившегося ребенка.

Под риском обычно понимают вероятность развития какого-ли- бо неблагоприятного состояния.

Инфекционная патология вызывает высокий уровень заболеваемости и смертности новорожденных детей и потому является одной из наиболее актуальных проблем перинатологии. Внутриутробное инфицирование плода и инфицирование новорожденного играет существенную роль в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний.

Частота внутриутробных инфекций до настоящего времени не установлена, однако, по данным ряда авторов, распространенность может достигать 10–15%, а внутриутробное инфицирование колеблется в пределах 5–53%, достигая 70% среди недоношенных детей. В 37% причиной смерти новорожденных детей является инфекционная патология, а диагностика внутриутробных инфекций составляет не более 3–5%. В целях прогнозирования внутриутробного инфицирования и, при необходимости, раннего начала лечения внутриутробной инфекции выделяют группу риска по внутриутробному инфицированию на момент рождения ребенка.

Каждый врач сталкивается с рядом вопросов: когда начинать проведение лабораторно-инструментальных исследований, какова их кратность, как построить тактику наблюдения, лечения пациента в случае риска внутриутробного инфицирования? На основании проведенного углубленного изучения проблемы, анализа отечественной и зарубежной литературы предлагается алгоритм наблюдения за новорожденными с группой риска внутриутробного инфицирования в родильном доме (отделения для новорожденных) и первого месяца

26

жизни в детской поликлинике, который включает определение факторов риска внутриутробного инфицирования, клинико-лаборатор- ные и лечебно-профилактические мероприятия.

2.1. Факторы риска внутриутробного инфицирования

Внутриутробное инфицирование связано со следующими факторами риска:

наличие в анамнезе матери спонтанных абортов, мертворождений, невынашивания предыдущей беременности, рождения детей с множественными пороками развития;

заболевания женских половых органов (хронический вульвовагинит, эндоцервицит, рецидивирующая псевдоэрозия, вялотекущий эндометрит, сальпингоофорит, бесплодие);

истмико-цервикальная недостаточность и ее хирургическая коррекция, отслойка плаценты, слабость родовой деятельности, затяжные роды;

острые инфекции, перенесенные во время беременности, особенно в последние 10 сут до родов;

наличие хронических очагов инфекции, особенно урогенитальной, с обострением во время беременности, нарушение микробиоценоза урогенитального тракта;

носительство условно-патогенного и патогенного стафилококка, стрептококка и другой патогенной флоры;

ВИЧ-инфекция (инфицирование);сифилис в анамнезе;туберкулез;

эндокринная патология (сахарный диабет, гипотиреоз и др.);криминальные вмешательства, роды вне лечебного учреждения;температура тела у матери в родах или через 1–2 ч после родов

более 37,3 С;длительность безводного периода более 6 ч;

многоводие, маловодие, патологически измененные околоплодные воды (гнойные, зловонные, окрашенные меконием);

макроскопические признаки воспаления в плаценте и амниотических оболочках, в том числе дефекты последа;

лейкоцитоз (более 15–20 109/л в родах) в ОАК матери;бактерио- и (или) лейкоцитурия в ОАМ матери в течение по-

следних 2 нед. беременности и в родах;недоношенность, особенно недоношенные дети с ОНМТ,

ЭНМТ;незрелость;

замедление роста и недостаточность питания плода;

27

хроническая гипоксия плода;асфиксия при рождении (оценка по шкале Апгар на 5-й мину-

те составляет 7 баллов и менее);инвазивные методы оказания неотложной помощи новорож-

денному и диагностические исследования.

2.2.Клинико-лабораторные

èлечебно-профилактические мероприятия

Клинико-лабораторные и лечебно-профилактические мероприятия проводятся на всем протяжении пребывания новорожденного в родильном доме.

Мероприятия в родильном зале (на момент рождения):

бактериологическое исследование пуповинной крови при высоком и среднем риске развития ВУИ (Инструкция Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.05.2007 № 098-10061), аспирата ТБД в случае аспирационного синдрома;

взятие мазков из наружного слухового прохода, ротоглотки, кожи, конъюнктивы (не менее трех локусов) для идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам;

определение в сыворотке крови IgA, IgM, IgG (при высоком и среднем риске);

забор пуповинной крови для определения количества общего белка, СРБ, билирубина по фракциям, АлАТ, АсАТ, ЩФ, глюкозы;осмотр плаценты, амниотических оболочек, пуповины; направление плаценты на гистологическое и бактериологическое ис-

следование;раннее прикладывание к груди, кормление молозивом и реше-

ние вопроса о совместном пребывании при отсутствии противопоказаний со стороны ребенка и матери.

Мероприятия в отделении для новорожденных (на момент поступления):

ОАК, исследование на тромбоциты термометрией каждые 3 ч в течение суток, затем через 12 ч новорожденным с высоким или средним риском реализации ВУИ согласно Инструкции от 27.05.2007

№098-1006;в случае перинатально ВИЧ-экспонированного ребенка – про-

филактика в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.06.2018 № 59 «Об утверждении клинического протокола “Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку”»;

1 В учебном пособии приводятся нормативные правовые акты, зарегистрированные на официальном сайте Министерства здравоохранения Республики Беларусь: www.minzdrav.gov.by.

28

при сифилисе у матери по согласованию с врачом-дерматове- нерологом – профилактика или лечение согласно приложению 2а приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.10.2009 № 1020 «Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с ИППП».

Мероприятия в отделении для новорожденных (на протяжении пребывания ребенка в отделении):

ОАК, исследование на тромбоциты в первые сутки жизни новорожденным с низким риском реализации ВУИ;

ОАМ в первые дни жизни.

К моменту выписки ребенку необходимо повторить ОАК с тромбоцитами.

Вслучае изменений в показателях ОАК на первые сутки жизни показан развернутый БАК с определением СРБ, общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, глюкозы, ЩФ, АлАТ, АсАТ, билирубина по фракциям, электролитов.

При отсутствии у пациента клиники, свидетельствующей в пользу инфекционного процесса, изменений со стороны БАК, СРБ контроль ОАК может быть проведен через 24–48 ч (в литературе отсутствуют регламентированные сроки контроля ОАК для пациентов с риском развития инфекционной патологии или ее реализации).

Если имеет место изменение только уровня СРБ при первичном контроле и состояние ребенка удовлетворительное, показан БАК с контролем СРБ через 12–24 ч, ОАК – через 12–24 ч от момента проведения предыдущего. В случае изменений ОАК, ОАМ, БАК, уровня СРБ в последующие часы или сутки жизни в сторону воспалительного процесса необходимо провести определение прокальцитонина,

атакже, при возможности выполнения в условиях лечебного учреждения, пресепсина.

При наличии клиники инфекционного процесса без изменений указанных лабораторных показателей повторный контроль СРБ, прокальцитонина, пресепсина целесообразно проводить не ранее 12–48 ч от момента предыдущего исследования.

Динамический контроль ОАК, СРБ, прокальцитонина, пресепсина определяется тяжестью состояния пациента и наличием изменений со стороны вышеприведенных показателей.

Вслучае изменений со стороны ОАК, ОАМ, БАК, уровня СРБ, пресепсина, прокальцитонина, ухудшения общего состояния ребенка, обусловленного такими клиническими синдромами, как энцефалопатический (вялость, гипотония, гипорефлексия, нарушение сосания, судороги, кома), респираторный (одышка, СДР, приступы апноэ, цианоз кожи, наличие хрипов при аускультации), кардиоваскулярный (аритмия, глухость сердечных тонов, гипотония, расширение границ относительной сердечной тупости, появление

29

систолического шума, увеличение печени, отечность, положительный симптом «белого пятна», мраморность кожи), диспепсический (срыгивания, рвота, отказ от еды, метеоризм, расстройство стула, отсутствие прибавки массы тела или ее отрицательная динамика), геморрагический (появление геморрагической сыпи, мелена, рвота «кофейной гущей»), желтушный (волнообразное или затяжное течение, гепатоспленомегалия, на фоне иктеричности кожа землистосерого оттенка), гипер-, гипотермический, необходимы дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования:

бактериологическое исследование крови, взятой из периферических сосудов (при отсутствии данного исследования в родильном зале при рождении), мазков из гнойных очагов при их наличии для идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам;

ИФА, ПЦР и другая серологическая иммунологическая диагностика для выявления специфических инфекций перинатального периода;

КОС; коагулограмма (по показаниям);

УЗИ головного мозга, внутренних органов (по показаниям); УЗИ сердца (по показаниям); рентгенография органов грудной полости (по показаниям); ЭКГ;

КФК, ЛДГ, тропонин, АсАТ (при изменениях на ЭКГ, УЗИ сердца, нарушении ритма);

проведение термометрии каждые 3 ч.

При наличии вышеуказанных изменений новорожденному выставляется соответствующий инфекционный диагноз, назначается антибактериальная терапия, и для дальнейшего лечения пациент переводится в профильное педиатрическое отделение учреждений здравоохранения.

Показаниями к назначению антибактериальной терапии в целях предупреждения реализации внутриутробного инфицирования в инфекционный процесс являются:

выявление у матери во время беременности, в канун родов Streptococcus agalactiae, изменения со стороны ОАК, СРБ у ребенка при его удовлетворительном состоянии;

изменения лабораторных показателей ОАК, СРБ, прокальцитонина, пресепсина в динамике при удовлетворительном состоянии ребенка, но имеющем высокий или средний риск реализации ВУИ согласно Инструкции от 27.05.2007 № 098-1006.

В этих случаях показано проведение короткого курса стандартной АБТ в течение 3–5 дней предпочтительно защищенными полусинтетическими пенициллинами с последующим контролем лабораторных показателей.

30